autorisation parentale droit à l`image x

AUTORISATION PARENTALE
DU DROIT A L’IMAGE
Année Scolaire 2016-2017
1. AUTORISATION PARENTALE DIFFUSION PHOTO
Dans le cadre d’évènements organisés par le lycée ou de sorties scolaires auxquels votre enfant
participerait dans l’enceinte ou à l’extérieur de l’établissement, il pourrait être pris en photo ou être présent
sur un support vidéo.
Selon la législation en vigueur, vous avez la possibilité d’accorder ou de ne pas accorder votre autorisation
pour le droit à l’image.
Nous vous demandons d’indiquer votre choix en cochant une case ci-dessous.
En donnant votre accord, le proviseur aura la possibilité de diffuser les images où sera présent votre enfant
(cette autorisation vaut aussi pour le site internet de l’établissement géré par la direction).
Madame, Monsieur, ______________________________________________________
Responsable de l’élève :
NOM : ________________________________________________________________
PRENOM : ____________________________________________________________
CLASSE : ______________________________________________________________
Autorisons
Refusons
La diffusion de l’image de notre enfant.
Ce choix vaut engagement de votre part.
Le _________________________________________
« Lu et approuvé »,
Signature
Père
Mère
Elève si majeur
2. AUTORISATION PARENTALE USAGE INTERNE
Les photos individuelles des élèves figureront sur le logiciel de vie scolaire, PRONOTE et feront l’objet d’un
usage interne à destination des équipes pédagogiques, éducatives et de direction.
« Lu et approuvé »,
Signature
Père
Mère
Elève si majeur
3. MAISON DU LYCEEN
En début d’année aura lieu une séance photo de classe et photo individuelle pour tous les élèves du lycée
René Perrin.
La prise de vue n’engage aucunement l’achat des photos et la photo individuelle ne s’effectue
qu’avec le consentement de l’élève majeur ou du responsable légal pour les mineurs.
Cette séance photo permet la réalisation des trombinoscopes des classes et est également une source de
revenus pour la MAISON DES LYCEENS, qui finance des activités culturelles et sportives, ainsi que la
mise en place de clubs au sein du lycée.
Nous vous remercions de bien vouloir remplir ci dessous
* Pour les élèves majeurs
Je soussigné (e) __________________________________ élève de la classe de : ____________________
donne son accord / Ne donne pas son accord (1) pour être pris en photo lors de la séance photo
individuelle qui s’effectuera au lycée en début d’année scolaire.
* Pour les élèves mineurs
Je soussigné(e), Mme/M. ___________________________ responsable de l’élève : ___________________
élève de la classe de : _________________ autorise / n’autorise pas (1) mon enfant à être pris en photo
lors de la séance photo individuelle qui s’effectuera au lycée en début d’année scolaire.
Le _________________________________________
« Lu et approuvé »,
Signature
Père
Mère
Elève si majeur