Allergies alimentaires Inscription aux accueils

Année scolaire 2015 / 2016
Fiches
Inscription
aux accueils municipaux
péri et extra-scolaires
et à la restauration
Allergies alimentaires
aux accueils municipaux
péri et extra-scolaires
et à la restauration
Fiche à remettre au responsable éducation et loisirs
avant la 1ère fréquentation
cadre réservé à l’administration
Nom : Prénom :
Date de naissance :
École fréquentée :
Maternelle -
Élémentaire - Classe :
Votre centre de loisirs le mercredi après-midi (voir guide) :
Votre centre de loisirs des petites vacances (voir guide) :
De la petite section au CP :
Du CE 1 au CM 2 :
Dominique Savio -
La Prévalaye
Lieu de départ :
Responsabilité
Parents ou personnes ayant la responsabilité de l’enfant et/ou autorisés à prendre en charge l’enfant à la sortie de l’école
Statut
| Personne 1
| Personne 2
| Personne 3
| Personne 4
| Personne 5
Nom
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Prénom
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Adresse messagerie 1
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Adresse messagerie 2
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Adresse complète
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N° tél. domicile
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N° tél. travail
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N° tél. portable
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N° de sécurité sociale de l’assuré auquel est rattaché l’enfant :
Police d’assurance : compagnie
N° de contrat :
Autorisations
Renseignements sanitaires obligatoires
Maternelle : l’enfant peut quitter l’école uniquement avec
une personne nommée ci-dessus
DT Polio : (obligatoire) date du dernier rappel :
Élémentaire : mon enfant fréquentera l’étude et/ou les ateliers
du soir :
non oui
Mon enfant pourra quitter seul : l’étude surveillée, les ateliers
et/ou le CALM du soir et/ou le centre de loisirs (mercredis et
petites vacances inclus) :
non oui
Mercredi midi : mon enfant pourra quitter l’école à l’issue de
non oui
la garderie gratuite et rentrer seul :
J’autorise mon enfant à participer à la baignade surveillée :
non oui
J’autorise la Ville de Rennes à utiliser l’image de mon enfant
sur des supports de communication et d’information pour illustrer
les activités des accueils municipaux péri et extra-scolaires :
non -
oui
Direction des approvisionnements et de la restauration
Service de la restauration
170, rue Eugène Pottier - 35031 Rennes cedex
N° de dossier : .....................
Allergies alimentaires : si oui, contactez Mme Edet : 02 23 62 15 57
remplir la fiche allergies alimentaires
Allergies médicamenteuses ou autres (animaux, plantes, pollen) :
non oui, préciser :
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement médical ?
(diabète, hémophilie, asthme, etc.)
non -
oui, préciser :
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement spécifique ?
(handicap moteur ou autre)
non -
oui, préciser :
A-t-il une notification de la Maison Départementale
des Personnes Handicapées (MDPH) ?
non oui
Observations particulières :
Médecin traitant :
N° téléphone :
Je soussigné(e) (nom et prénom)
,
responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise
le responsable du centre à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendues nécessaires par l’état de mon enfant et à le transporter dans un véhicule.
Je n’autorise pas la Ville à me transmettre des informations
relatives aux activités péri et extra-scolaires aux adresses mails ci-dessus.
Date : _ _ /_ _ / _ _ _ _
Signature obligatoire :
Allergies alimentaires
Fiche de renseignements | Restauration scolaire
À ne remplir que si l’enfant a besoin d’un régime alimentaire particulier
Vous vous apprêtez à inscrire votre enfant dans
un restaurant scolaire ou dans un accueil de loisirs
de la Ville de Rennes.
En conséquence, nous vous remercions de répondre
précisément aux questions suivantes et de joindre
à votre dossier d’inscription les pièces administratives
mentionnées en bas de page dans les plus brefs délais.
Afin d’accueillir dans les meilleures conditions les enfants
suivant un régime alimentaire pour raison médicale,
il convient de bien analyser les demandes et de respecter
certaines règles et procédures particulières.
Pour toute information relative aux régimes alimentaires
particuliers, vous pouvez contacter Mme Chantal Edet
au service de la restauration, tél. 02 23 62 15 57.
Nom et prénom de l’enfant : Date de naissance :
Nom et prénom du représentant légal :
N° dossier STEEL :
Adresse
Tél. domicile
Tél. travail
Contenu du régime alimentaire prescrit par le médecin spécialisé :
Restaurant scolaire fréquenté :
Rythme de fréquentation :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Accueil de loisirs fréquenté (mercredi) :
Accueil de loisirs fréquenté (petites vacances) :
Pièces administratives à retourner (en plus de la présente fiche) au service de la restauration (adresse en haut du document) :
• Certificat médical émanant
de votre médecin précisant
les allergènes identifiés, la gravité
de l’allergie et les besoins
thérapeutiques de l’enfant.
• Pour le cas précis de la restauration
scolaire, en cas d’allergie grave et
sur les prescriptions du médecin,
un protocole de soins d’urgence
pourra être élaboré à partir
des besoins thérapeutiques de
l’enfant.
• Toute modification relative
au rythme de fréquentation
ou à la nature du régime devra
être signalée. L’obtention de
ces renseignements par le service
déclenchera une prise en charge
adaptée.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS Restauration scolaire - année scolaire 2015-2016
J’inscris mon enfant
Une fiche par enfant
FICHE D’INSCRIPTION aux accueils municipaux péri et extra-scolaires et à la restauration - année scolaire 2015-2016
Année scolaire 2015 – 2016
Renseignements relations citoyens : 02 23 62 10 10
www.educarennes.fr
www.metropole.rennes.fr