Assure-Toit - RBC Banque Royale

FORMULE ÉL. 53502
(11/2015)
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Plan Protection Plus
Assure-Toit
Demande de règlement en cas de décès
Renseignements importants sur la
présentation d'une demande de
règlement en cas de décès
Police collective
Plan Protection
Plus numéro
G28444
Police collective
Assure-Toit
numéro G60100
Comment présenter une demande de règlement :
Pour présenter une demande de règlement en cas de décès pour une Marge de Crédit Royale®, un prêt personnel ou un prêt
hypothécaire assuré :
1. Remplissez en entier la formule Demande de règlement en cas de décès ci-jointe et faites-la parvenir à l'assureur, la Compagnie
d'Assurance sur la Vie (Canada-Vie), par l'entremise du Centre des services d'assurance.
Centre des services d'assurance
C. P. 53, succursale A,
Mississauga (Ontario) L5A 2Y9
ou
Nº de télécopieur : 1 800 864-6102
2. Si le décès est survenu dans les 24 mois qui suivent la date d’effet de l’assurance, le médecin traitant de l'assuré doit remplir
la formule ci-jointe Déclaration du médecin traitant. Si le décès est survenu plus de 24 mois après la date d'effet de l'assurance,
Canada-Vie vous fera savoir si le médecin doit remplir la formule Déclaration du médecin traitant.
Important : La demande de règlement ne sera transmise à Canada-Vie que lorsque nous aurons reçu tous les documents requis. Veillez à
fournir tous les renseignements demandés pour éviter des retards inutiles dans le traitement de votre demande. Veuillez joindre :

la formule Déclaration du médecin traitant, remplie et signée, s'il y a lieu (voir ci-dessus) ;

la formule Demande de règlement en cas de décès, remplie et signée ;

une attestation de décès ;

tout autre renseignement qui, d'après vous, pourrait s'avérer utile au traitement de votre demande de règlement.
Vous serez informé(e) par écrit si vous devez fournir des renseignements supplémentaires (p. ex., dossiers médicaux, rapport d'accident, etc.)
Comment serai-je informé(e) de la décision de Canada-Vie ?
Si Canada-Vie approuve la demande de règlement, elle en informera le Centre des services d’assurance, qui vous en informera par écrit. Si
la demande de règlement est refusée, Canada-Vie vous en informera par écrit, en précisant les motifs de sa décision. Canada-Vie enverra
une lettre au Centre des services d'assurance pour l'informer de sa décision, sans toutefois y préciser la ou les raisons de son refus.
Avec qui dois-je communiquer pour obtenir des précisions ?
Le Centre des services d'assurance est chargé de la gestion des demandes de règlement et du service connexe. Ses représentants sont à votre
entière disposition pour répondre à vos questions sur l'assurance. Ils traitent directement avec Canada-Vie pour veiller à ce que la demande de
règlement soit traitée rapidement. Si vous avez des questions ou si voulez savoir où en est le traitement de la demande, appelez le Centre des
services d'assurance au 1 800 ROYAL 2-3 (1 800 769-2523).
Pour préserver la confidentialité des renseignements médicaux, le Centre des services d'assurance ne garde que les renseignements
relatifs à la gestion et au traitement de la demande de règlement.
Pour des renseignements complémentaires, y compris les limitations et les exclusions, veuillez consulter votre certificat d'assurance
pour les détails de l'assurance. Font partie du certificat d'assurance, le livret ou guide de distribution Plan Protection Plus® ou AssureToit®, les annexes et modifications s'y rapportant, la proposition d'assurance ou la lettre de confirmation de l'assurance, ainsi que tout
document présenté comme preuve d'assurabilité (s'il y a lieu.)
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SRF#
Demande de règlement en cas de décès
Police collective Plan
Protection Plus numéro
G28444
Police collective
Assure-Toit numéro
G60100
La Compagnie
d’assurance du Canada
sur la Vie (l’assureur) a
établi des polices
d’assurance collective à
l’intention de la Banque
Royale du Canada, y
compris ses sociétés
affiliées, à savoir la
Société d’hypothèques
de la Banque Royale, la
Société Trust Royal du
Canada et la
Compagnie Trust Royal
(RBC Banque Royale).
Utilisez les deux formules suivantes pour les demandes de règlement en cas de décès à l'égard d'une Marge de Crédit
Royale®, d'un prêt personnel ou d'un prêt hypothécaire assurés :
1. Demande de règlement en cas de décès
- Doit être remplie par le représentant autorisé de l’assuré décédé
Le décès doit être attesté par un certificat de décès ou un certificat du salon funéraire ou, à défaut, par une déclaration
du médecin traitant.
2. Déclaration du médecin traitant
- Doit être remplie par le médecin qui traitait l’assuré au moment de son décès si :
a) l’assuré décédé détenait une Marge de Crédit Royale assurée ou un prêt personnel ou hypothécaire assuré, et le
décès est survenu dans les 24 mois suivant la prise d’effet de l’assurance ; ou
b) elle est demandée par l’assureur pour un décès survenu plus de 24 mois après la prise d’effet de l’assurance ;
ou
c) il n'est pas possible d'obtenir le certificat de décès ni l'attestation de décès de la maison funéraire.
Il incombe au représentant autorisé du client assuré d'obtenir la déclaration du médecin traitant et de régler
les honoraires éventuellement facturés pour cet acte.
Veuillez faire parvenir les formules dûment remplies à l'adresse suivante :
Services d'assurance RBC Inc.
Centre des services d'assurance
C.P. 53, succursale A
Mississauga, (Ontario) L5A 2Y9
Pour obtenir des précisions ou des renseignements, veuillez communiquer avec le
Centre des services d'assurance par téléphone, au numéro sans frais
1-800 ROYAL 2-3 (1-800-769-2523) ou, par télécopieur, au 1-800-864-6102
Le Centre des services d'assurance ajoutera aux présents documents des renseignements
sur votre Marge de crédit Royale®, votre prêt personnel ou votre prêt hypothécaire et les
enverra à l'assureur.
Renseignements généraux sur l’assuré décédé – Le représentant autorisé de l’assuré décédé doit remplir cette section
Nom de l’assuré décédé – nom de famille
.
Nom de jeune fille (le cas échéant)
.
Prénom
Sexe:
Date de naissance
Nom du médecin traitant (en caractères d’imprimerie)
.
Nº de téléphone
.
Nº de télécopieur
Ville
.
Province
.
Code postal
j
j
a a a a
m m m
/
j
j
/
.
.
a a a a
Nº de carte-client
.
Nº de téléphone de la succursale
.
Nº de la succursale
.
Type de prêt
Type d'assurance
 Hypothèque
 Prêt personnel
 Marge de Crédit Royale® (MCR)
 Assure-Toit®
 Plan Protection Plus®
Adresse de la succursale (numéro et rue)
Ville
Initale
 Femme
Cause du décès
/ /
Date du décès
 Homme
.
m m m
.
.
.
.
.
.
Province
.
Code postal
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Demande de règlement en cas de décès
Police collective
Plan Protection
Plus numéro
G28444
Police collective
Assure-Toit
numéro G60100
SRF#
Renseignements généraux sur le représentant autorisé – Le représentant autorisé de l’assuré décédé doit remplir cette section
Nom de famille
.
Lien avec l’assuré décédé
Prénom
.
.
 Homme
Sexe:
Initiale
.
 Femme
Adresse postale (numéro et rue)
.
Ville
.
Nº de téléphone au domicile
.
Province
Nº de téléphone au travail
.
Nº de télécopieur (s'il y a lieu)
Êtes-vous client de RBC®?
Dans l'affirmative, veuillez indiquer
votre numéro de carte-client:
 Oui
4519 _
 Non
.
.
Code postal
.
Adresse courriel
.
Dans l’affirmative, désirez-vous recevoir de l'information
par l'entremise de Banque en direct?
 Oui
 Non
_______________________________________________________________________________________
Quelle attestation de décès
présentez-vous

Certificat de décès provincial cijoint (original ou copie notariée)

Certificat du salon funéraire cijoint (original ou copie notariée)

Déclaration du médecin
traitant (page 4)
Signature et authorisation
Par votre signature, vous autorisez l’assureur :
à se procurer des renseignements personnels, à transmettre ces
renseignements et à les échanger avec des agences de
renseignements personnels, agences d'investigation, autres
assureurs, médecins et établissements de soins médicaux qui
détiennent des renseignements pertinents sur l'assuré décédé, ainsi
que les prestataires de soins médicaux auxquels l'assureur a recours,
le Centre des services d'assurance à se procurer ou à échanger les
renseignements personnels dont il peut avoir besoin pour traiter une
demande de règlement au titre de l'assurance Plan Protection Plus ou
Assure-Toit.
Vous autorisez aussi les médecins, hôpitaux, cliniques, dispensaires,
sanatoriums, pharmaciens, employeurs et tout autre organisme à
fournir une copie des dossiers sur l'emploi et l'état de santé de
l'assuré décédé à l'assureur que vous avez autorisé.
Signature du représentant autorisé
Date
__________________________________
_______________ /________ /_________
Vous reconnaissez qu'une copie de la présente autorisation est aussi
valide que l’original.
(
mois
)
(jour)
(année)
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Police collective
Plan Protection
Plus numéro
G28444
Police collective
Assure-Toit
numéro G60100
SRF#
Déclaration du médecin traitant
Cette formule doit être remplie par le médecin traitant de l'assuré au moment de son décès.
Si vous avez des questions, appelez sans frais le Centre des services d'assurance au 1 800 ROYAL 2-3 ou 1 800 769-2523.
Il incombe au représentant autorisé d’obtenir la déclaration du médecin traitant et de régler les honoraires éventuellement
facturés pour cet acte.
Renseignements généraux sur l’assuré décédé – Le médecin traitant doit remplir cette section
Nom de l’assuré décédé - nom de famille
.
Nº de carte-client
.
Prénom
.
 Homme
Sexe:
Date de naissance
m m m
/
j
.
j
/
a a a a
Date du décès
m m m
/
Initiale
.
 Femme
.
j
j
/
a a a a
Renseignements sur la cause du décès
Quelle est la cause du décès ?
Cause naturelle
Lieu du décès (ville)
Accident
Suicide
S'il s'agit d'un décès accidentel, précisez la date
de l'accident
.
( m
m
m
/
J
J
Maladie ou affection directement liée au décès
..
Causes antérieures
Homicide
Date du diagnostic
/ a a a a )
(m m m / J J / a a a a )
. Depuis combien de temps l'assuré souffrait-il de la maladie ou de
l'affection ?
.
.
Y a-t-il eu enquête ?
Avez-vous traité ou conseillé l'assuré au cours des cinq dernières années ?  Oui
.
 Oui
 Non
 Non
Si oui, précisez la nature de la maladie ou de la blessure
L'assuré a-t-il été traité par un autre professionnel de la santé ou a-t-il été hospitalisé au cours des cinq dernières années?
 Oui
 Non
Si oui, précisez la nature de la maladie ou de la blessure
Nom du professionnel de la santé ou du médecin traitant
.
Adresse
.
Nom de l'hôpital
.
Adresse
.
Nom de famille du médecin traitant
.
Prénom
Adresse postale (numéro et rue)
Ville
.
Province
.
Initiale
.
.
Nº de téléphone
.
.
Code postal
.
Votre signature
Date
Par votre signature, vous reconnaissez
Signature du
que connaissance, exactes et complètes.
médecin ________________________________________
______ /___ /_____
(mois)
Remettez la formule dûment remplie
au représentant autorisé ou faites-la
parvenir à l'adresse suivante:
Services d'assurance RBC Inc.
Centre des services d'assurance
C.P. 53, succursale A
Mississauga (Ontario) L5A 2Y9
® / MC Marque(s) de commerce de la Banque Royale du Canada, RBC et Banque Royale sont des marques déposées de la Banque Royale du Canada, utilisées sous licence.
(jour)
(année)