Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADD or ADHD)
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Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADD or ADHD)
Questionnaire relatif au trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) Nom : ______________________________ Date de naissance (j/m/a) : _____________ Police no : __________________ 1. À quelle fréquence le client ou l’enfant assuré rencontre-t-il son médecin personnel? ____________________________ Oui 2. A-t-il déjà consulté un spécialiste? Non 3. Nom et adresse du médecin personnel et du spécialiste : __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 4. À quel âge le diagnostic a-t-il été posé? ________________________________________________________________ 5. Fournissez des renseignements sur le traitement actuel. Par ex., nom et posologie de la médication, consultation, etc.? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 6. L’enfant assuré a. fréquente-t-il / elle une école ordinaire? Oui Non Dans l’affirmative, quel est son niveau scolaire? _______________________________________________________ Oui b. reçoit-il l’aide d’un aide en éducation? Non Dans l’affirmative, apportez des précisions : __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 7. A-t-il un comportement agressif ou violent ou un traitement a-t-il été recommandé pour ce type de comportement? Oui Non Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________ Oui 8. Existe-t-il d’autres troubles mentaux ou nerveux? Non Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 9. S’il s’agit de l’adulte assuré, son état a-t-il nécessité qu’il s’absente de son travail? Oui Non Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Il est entendu que les déclarations ci-dessus sont essentielles à l’appréciation du risque et que La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) se fondera sur elles pour déterminer l’assurabilité. Il est entendu que dans le cas d’une déclaration erronée contenue dans ce questionnaire ou dans la proposition d’assurance, la Canada-Vie se réserve le droit de refuser la proposition ou de résilier la police. Je certifie que les déclarations ci-dessus sont complètes et exactes et qu’elles font partie intégrante de ma proposition d’assurance auprès de la Canada-Vie. ___________________________________________ ___________________________________________________________ Date (j/m/a) Signature de la personne à assurer (parent ou tuteur légal pour un assuré mineur) ________________________________ Témoin Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada-Vie est strictement interdite. F17-8316 – 9/10