Apport de la Médecine Nucléaire dans la maladie

Médecine Nucléaire
et syndromes parkinsoniens:
TEMP du transporteur de la
dopamine et TEP au FDG
Mathieu Chastan
Définition anatomo-clinique
• Maladie de Parkinson idiopathique
– Maladie dégénérative entraînant une perte de
l’innervation dopaminergique nigro-striée
– Gliose à corps éosinophiles de Lewy
– 80% des causes dégénératives
• Triade clinique
– Trblt de repos + akinésie + hypertonie
La voie nigro-striée
• Neurones dopaminergiques
– Corps dans le locus niger
– Terminaison dans le striatum
• Rôle inhibiteur sur le noyau
sous-thalamique
cholinergique
• Contrôle du tonus
musculaire et de l’ordre de
contraction volontaire
La synapse dopaminergique
Elément pré-synaptique
Transporteur de
la dopamine
Transporteur
vésiculaire
VMAT2
Elément post-synaptique
Récepteur D2
M. de Parkinson idiopathique
Elément pré-synaptique
Transporteur de
la dopamine
Transporteur
vésiculaire
VMAT2
Elément post-synaptique
Récepteur D2
Physiopathologie
• Autres causes dégénératives
• Atrophie Multi-Systématisée (10%), Paralysie Supranucléaire Progressive (5%), Dégénérescence CorticoBasale, démence à corps de Lewy
• Atteinte dopaminergique pré- et post-synaptique
• Atteinte sympathique post-ganglionnaire sf DCL
• Neuroleptiques
• Blocage post-synaptique
• …
DCL, PSP, AMS…
Elément pré-synaptique
Transporteur de
la dopamine
Transporteur
vésiculaire
VMAT2
Elément post-synaptique
Récepteur D2
-TEP
Les ligands
-Scinti
18F
123I-βCIT
DOPA
18F-DOPA
123I-FPCIT
123I-PE21
11C-nomifensine
11C-DTBZ
11C-methylphenidate…
123I-IBZM
123I-epidepride
Elément post-synaptique
18F-fallypride
11C-raclopride…
Les AMM
18F
18F-DOPA
123I-FPCIT
DOPA
(Dopacis®, IasoDOPA®)
(Datscan®)
Elément post-synaptique
Scintigraphie au 123I-DATscan
Le DATscan®
• Indications (AMM)
– Tremblement
• Syndrome parkinsonien cliniquement douteux,
diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et
syndromes parkinsoniens.
• Pas de différenciation entre maladie de Parkinson,
Atrophie Multi-Systématisée et Paralysie
Supranucléaire Progressive.
– Troubles cognitifs
• Diag. différentiel Alzheimer/démence à cps de Lewy
• Pas de différenciation démence à corps de Lewy/MP
Le DATscan®
• Précautions
– Interactions
• Agonistes ou antagonistes de la dopamine: RAS
• Interactions possibles si affinité pour le DAT
»
»
»
»
»
Amphétamines
Benzatropine
Amphébutamone (Zyban®)
Cocaïne et dérivés
Sertraline (Zoloft®)
– Pas de grossesse ou d’allaitement
Le DATscan®
• Interprétation
Normal:
Aspect en ailes de
papillon symétrique
Pathologique:
Asymétrie ou
diminution globale
de fixation
Diagnostic
de syndrome parkinsonien
Le DATscan®
• AMM le 27/07/2000
• Engouement rapide dans les années 2000
• Remise en cause 10 ans + tard
– Recours trop fréquent?
– Perlmutter (Neurology 2012), de la FuenteFernández (Expert Rev. Neurother. 2012)…
Que dit l’anatomo-clinique?
• D’après Hughes (J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992)
–
–
–
–
100 patients ayant bénéficiés d’une autopsie / clinique
82% d’efficacité globale de la clinique / anat-path
Seuls 65% avaient les 3 signes cardinaux
Augmentation VPP à 90% si 3 signes + début asymétrique et typique
• D’après la FDA database
– 27 patients ayant bénéficié d’une autopsie / DATscan
– 85% de sensibilité et 86% de spécificité
Coprs de Lewy dans le Locus Niger
Les arguments
• Performances du Datscan / mvts anormaux
DATscan ®
(GS clinique)
Clinique
(GS Datscan)
Atteinte
débutante
Efficacité : 84%
(15% des patients non
traités à tort et 1% des
patients traités à tort)
Efficacité: 84%
(1% des patients non
traités à tort et 15% des
patients traités à tort)
Diagnostic
établi
Efficacité: 98%
Efficacité: 98%
De la Fuente-Fernandez, Neurology 2012
Les arguments
• Donc si on se base sur la scinti…
– Datscan permettrait d’éviter des ttt inutiles
– Mais :
•
•
•
•
Efficacités globales similaires à la clinique
Serait redondant dans 84% des cas
Plus cher qu’un test à la DOPA
Pas d’étude à long terme
Mucuna pruriens,
source de L-DOPA
Donc…
• DATscan efficace mais:
– Serait redondant avec l’examen clinique dans
les formes typiques
– A réserver aux formes débutantes atypiques
et au diagnostic de tblt essentiel
Diagnostic de démence
et syndrome parkinsonien
• Deux cas de figures
– Suspicion de démence à corps de Lewy ou de
syndromes apparentés
– Evaluation du risque de démence en cas de
maladie de Parkinson idiopathique
Corps de Lewy
Démence à corps de Lewy
• 2e cause de démence (Zaccai et al., Age Ageing, 2005)
– Entre 0 et 30% des cas de démence
• Anatomopathologie
– Gliose à corps éosinophiles de Lewy dans
tout le cerveau (α-synucléine)
– Présence de plaques amyloïdes β (idem MA)
Diagnostic positif
3e consensus du groupe DLB (Neurology, 2005)
• Éléments essentiels
– Déficit cognitif progressif avec interférences
socio-professionnelles, troubles mémoriels
prééminents, troubles de l’attention
•Éléments centraux (au moins 1)
–Fluctuations cognitives, hallucinations visuelles,
sd parkinsonien moteur
•Éléments complémentaires
•…. Hypofixation en Datscan ou TEP à la FDOPA….
•Éléments compatibles
•…. Hypoperfusion généralisée notamment occipitale en scintigraphie de
perfusion….
En médecine nucléaire
•Éléments complémentaires
•…. Hypofixation en Datscan ou TEP à la FDOPA….
•Éléments compatibles
•…. Hypoperfusion généralisée notamment occipitale en scintigraphie de
perfusion….
Scintigraphie de perfusion
• D’après Lobotesis et al. (Neurology, 2001)
– Hypoperfusion occipitale pour discriminer
• Sensibilité 65% et spécificité 87%
• D’après Kemp et al. (Nuc. Med. Comm., 2007)
– Infériorité de la scinti. de perfusion / DATscan
• 28% d’anomalies occipitales si DATscan +
• 31% d’anomalies occipitales si DATscan -
TEP au 18F-FDG
DCL
F
D
G
MA
• Lim et al. (J Nuc Med, 2009)
–
18F-FDG
•
vs 123I-β-CIT (≈DATscan)
18F-FDG:
88% de sensibilité pour atteinte occipitale
et 100 % de spécificité pour la préservation du CCP
(signe de l’îlot cingulaire)
• 123I-β-CIT : 100% de sensibilité et de spécificité
C
I
T
• D’après Mosconi et al. (J Nuc. Med, 2008)
–
18F-FDG
seul
• 92% d’efficacité
• Hypométabolisme occipito-pariétal sans anomalie
temporale
DATscan
• D’après Walker (J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007)
– 20 patients suivis sur 10 ans + autopsie
Sensibilité
Spécificité
Clinique
75%
42%
DATscan
88%
100%
Témoin
MP
Témoin
DA
DCL
DCL
DA
MP
Témoin
DATscan
• D’après McKeith et al. (Lancet Neurol., 2007)
– Sur 326 patients (suivi clinique)
– Sensibilité 78% et spécificité 90%
• D’après O’Brien et al. (Br J Psychiatry, 2009)
– Sur 44 patients suspectés de DCL
– Sensibilité 63% et spécificité 100%
– Modification diagnostique chez 59%
• 19 passent de «possible DCL» à «probable»
• 7 diagnostics de DA
Témoin
DCL
DA
Donc si suspicion de DCL…
• Doute diagnostique nécessitant une imagerie:
– DATscan en première intention
– TEP au FDG ou IRM en deuxième intention
Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs
Autres syndromes
parkinsoniens dégénératifs
• DATscan positif
• MIBG cardiaque négative
– Absence de dénervation sympathique
post-ganglionnaire
• FDG
– Distinction des syndromes selon
l’atteinte topographique (Hellwig et al)
Atrophie multisystématisée
• Pas d’anomalies
du cortex cérébral
a priori
• Anomalies
cérebelleuses,
pontiques et des
putamens
Hellwig et al, Neurology 2012
Paralysie supra-nucléaire
progressive
• Anomalies préfrontales,
prédominant sur les
coupes proches du
vertex, du gyrus
cingulaire antérieur et
du cortex préfrontal
médial.
• Anomalies des noyaux
gris centraux et du tronc
cérébral haut
Srulijes et al, Mov.Disord 2012
Hellwig et al, Neurology 2012
Dégénérescence cortico-basale
• Anomalies pariétales
ou fronto-pariétales
asymétriques (du côté
controlatéral à l'atteinte
clinique) s’étendant à
d'autres régions
corticales au cours de
l’évolution.
• Atteinte sous-corticale,
thalamique ou striatale.
Akdemir et al, Clin.Nuc.Med 2014
Hellwig et al, Neurology 2012
Troubles cognitifs en cas de m. de Parkinson
MP, risque cognitif et FDG
• D’après Bohnen et al. (J Nuc Med, 2011)
– 23 patients suivis pendant 5 ans
• 6 démences en 3,1 à 14 ans à compter du diagnostic
– Pas de démence: hypomb. cortex visuel 1aire
– Démence: anomalies + étendues (CCP, …)
Diminution de la fixation si démence ou non
Diminution de la fixation en cas de troubles cgnitifs
Synthèse
• Apport du DATscan en cas de syndrome
parkinsonien atypique
• Intérêt d’une TEP au FDG en cas de trouble
cognitif associé
• Intérêt de la TEP au FDG et de la scinti à la
MIBG pour les syndromes parkinsoniens
dégénératifs
Le futur en médecine nucléaire
• Proche :
– Traceurs de la
plaque amyloïde
– F-DOPA
– TEP/IRM
• Plus lointain:
– Traceurs Tau
– Traceurs de
l’activation de la
microglie
– Cyclotron …
Journal of Nuclear Medicine, Juin 2014