Emploi QC Demande de services Renseignements généraux

AVIS IMPORTANT
EFFACER TOUT
Demande de services – Renseignements généraux
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
•Les renseignements personnels recueillis par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale sont nécessaires à l’exercice de ses attributions prévues par la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé.
•Les renseignements pourront également être utilisés pour mener des études, des recherches, des sondages ou pour produire des
statistiques. L’accès aux renseignements recueillis est limité aux seules personnes autorisées dans l’exercice de leurs fonctions.
•Lors du dépôt de votre demande, vous devrez établir votre identité à l’aide d’un document avec photo délivré par un organisme public.
Réservé au Ministère – Numéro de dossier (CP-12)
Section 1 – Renseignements sur l’identité
Nom de famille
Nom de famille et prénom selon le certificat de naissance
Prénom
ou le document d’immigration
Année
Date de naissance
Mois
Jour
Nom de famille
Si vous utilisez habituellement un autre nom que celui qui figure sur votre certificat de naissance, ou si vous vous êtes marié avant le 2 avril 1981 et que Prénom
vous portez le nom de votre conjoint ou les deux noms combinés, indiquez-le.
Numéro d’assurance sociale
État civil
Sexe
Féminin
Célibataire
Marié ou uni civilement
Conjoint survivant
Séparé légalement
Séparé sans jugement
Divorcé ou dissolution d’union civile
Avez-vous la citoyenneté canadienne?
Oui
Non
1.
Français
Conjoint de fait
Si non, êtes-vous un demandeur d’asile?
Oui
Non
Si non, avez-vous obtenu le statut de réfugié ou de personne protégée ou à protéger?
Non
Anglais
2.
Statut confirmé par le formulaire IMM-1000 « Visa d’immigrant et fiche relative au droit
d’éta­blissement » ou par le formulaire IMM-5292 « Confirmation de la résidence permanente »
pour les personnes qui ont acquis le statut de résident permanent après le 28 juin 2002.
Si non, êtes-vous un résident permanent?
Oui
Langue de correspondance
Masculin
Oui
Non
Mois
Jour
Autre situation, précisez Si vous êtes né hors du Canada,
précisez le pays de naissance
Année
Date d’arrivée au Canada
Section 2 – Renseignements sur le domicile
Numéro
Inscrivez l’adresse
de votre domicile.
Rue
Appartement
Ville, village ou municipalité
Cochez la case qui correspond à l’endroit où
vous vivez aujourd’hui.
Code postal
Téléphone (même si confidentiel)
Ind. rég.
Numéro
Dans votre propriété
Dans un logement Dans un logement subventionné (HLM) ou dans une coopérative d’habitation
En chambre ou en pension
Dans une famille d’accueil, un centre hospitalier, un centre d’accueil ou en ressource intermédiaire
Autre, précisez
Section 3 – Situation actuelle
Êtes-vous aux études?
Oui
Si oui, précisez
Non
à temps plein
à temps partiel
Diplôme visé
Si non, précisez la dernière année d’étude réussie
Occupez-vous un emploi?
Oui
Non Si oui, précisez le type d’emploi.
À temps plein (30 heures ou plus)
À temps partiel (moins de 30 heures)
Indiquez les langues que vous connaissez.
Langues parlées
Français
Anglais
Autres, précisez
Avez-vous des enfants à charge?
Oui
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Si oui, indiquez la date prévue de l’accouchement
Non
Année
Langues écrites
Jour
Travail autonome
Français
Anglais
Autres, précisez
Êtes-vous chef de famille monoparentale?
Si oui, combien?
Mois
Sur appel Oui
Est-ce que votre état de santé vous permet de travailler?
Non
Oui
Non
Si non, pourquoi?
Avez-vous un handicap physique, intellectuel ou mental?
Oui
Non
Si oui, précisez
Vous considérez-vous comme un autochtone (personne d’ascendance inuit ou Afin de permettre à Emploi-Québec de mieux répondre à vos besoins Oui Non
amérindienne)? Si oui, êtes-vous un
en matière d’emploi, pourriez-vous répondre à cette question?
3.
Amérindien, vivant dans une réserve
4.
Amérindien, vivant hors-réserve 5.
Inuit
Vous considérez-vous comme un membre d’une minorité visible?
Oui
Non
Section 4 – Mode de versement – Dépôt direct
S’il y a lieu, pour vous inscrire au dépôt direct, fournir un chèque personnel non rempli du compte dans lequel le dépôt sera effectué et y inscrire le mot « ANNULÉ ».
Si vous ne possédez pas de chèques, fournir une preuve équivalente provenant de votre institution financière et y inscrire les renseignements suivants.
Nom de l’institution financière
Adresse
Numéro de compte à l’institution financière
Code postal
Sont confidentiels tous les renseignements nominatifs, au sens
de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics
et sur la protection des renseignements personnels, qui sont
fournis dans ce formulaire.
Titulaire du compte
Vous avez le droit d’être informé des renseignements que le Ministère détient à votre sujet,
d’en recevoir communication ou d’en demander la rectification en vous adressant à la
personne responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements
personnels.
Section 5 – Affirmation solennelle
Réservé au Ministère
J’affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets.
Je m’engage à informer sans délai le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale de toute modification à ces renseignements.
Date
Cochez ici si
vous ne voulez
pas vous inscrire
au dépôt direct.
Signature
Date
Authentification
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale
3003 (04-2011)
Imprimer le formulaire
Documents à fournir – Aide-mémoire
a
Si vous faites une demande en vue d’obtenir des services publics d’emploi, vous devrez fournir, lors de votre rendez-vous,
les documents qui sont indiqués ci-dessous. Il est possible que d’autres documents vous soient demandés.
Document avec photo délivré par un organisme public aux seules fins d’établir l’identité (Ce document ne sera pas conservé au dossier)
Confirmation de votre statut d’immigrant :
Formulaire IMM-1000 « Visa d’immigrant et fiche relative au droit d’établissement » ou
Formulaire IMM-5292 « Confirmation de la résidence permanente »
b
Si vous faites une demande en vue d’obtenir une aide financière de dernier recours,
vous devez joindre à votre demande tous les documents qui sont cochés ci-dessous ainsi que les documents demandés dans le formulaire « Annexe 2 – Demande d’aide financière de dernier recours » (3003-02).
Prenez note que les originaux des documents qui vous concernent sont essentiels à l’étude de votre demande.
De plus, à la suite de l’étude de votre dossier, il est possible que d’autres documents vous soient demandés.
Document avec photo délivré par un organisme public aux seules fins d’établir l’identité (Ce document ne sera pas conservé au dossier)
Documents concernant la séparation
(mesures provisoires, jugement conditionnel et jugement irrévocable, lettre d’entente, etc.)
Documents concernant le divorce ou la dissolution de l’union civile
(mesures provisoires, déclaration commune, jugement conditionnel et jugement irrévocable)
Titre de propriété et acte d’hypothèque
Avis d’imposition (taxes municipales)
Relevé à jour du solde de l’emprunt hypothécaire
Montant du remboursement mensuel de l’emprunt hypothécaire ou du remboursement de l’emprunt lié à votre logement
Bail
Formulaire « Preuve de résidence » (SR-2136)* rempli par le propriétaire
Formulaire « Avis de placement ou de fin de placement dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux » (SR-0060)* Preuve de fréquentation scolaire
Certificat médical (SR-0040)*
Rapport médical (SR-2100)*
S’il y a lieu, un spécimen de chèque du compte personnel dans lequel le dépôt sera effectué, portant la mention « ANNULÉ »,
ou une preuve équivalente fournie par l’institution financière, si vous ne possédez pas de chèques.
* Ces formulaires se trouvent sur le site internet du Ministère de l’Emploi et de la Solidrité sociale : www.mess.gouv.qc.ca.