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Formulaire de préinscription au TRUCAGES NUMERIQUES année scolaire 2010-2011 Coordonnées du candidat Nom : Lieu et date de naissance : Nationalité : Adresse : Code postal : Pays: Téléphone privé : Adresse mail : Prénom : Sexe : Numéro : Localité : GSM: Parcours antérieur Type d’études accomplies : Titres obtenus : Etablissement : o Enseignement de plein exercice o Enseignement de promotion sociale Niveau des études accomplies: o sans diplôme o primaires o secondaires inférieures o secondaires supérieures o supérieur o autres Formation professionnelle suivie : Type de formation : Opérateur : o ASBL préciser : Durée : o FOREM Expérience du milieu du travail : o oui o De plus de 3 mois consécutifs o IFAPME o AWIPH onon nombre de mois : o autre Définir : Années : Type d’activité Statut : o Salarié Statut : o Salarié Statut : o Salarié Statut : o Salarié o Indépendant o Indépendant o Indépendant o Indépendant Signature du candidat, o Autre : o Autre : o Autre : o Autre : Bte :