Vers l`évolution des conditions de la coopération entre

Transcription

Vers l’évolution des conditions
de la coopération entre
professionnels de santé ? A
propos des expériences
engagées en France
Yann Bourgueil
Colloque IUMSP – 20 mars 2007
Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé - www.irdes.fr
Plan
Le contexte démographique et
l’organisation des professions
La démarche d’expérimentations depuis
2003
Premiers résultats et perspectives
Skill mix, Task shifting, Coopérations et
modèles de régulation professionnels :
une approche internationale
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Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
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1 – Le contexte démographique
et l’organisation des professions
L’introduction du numérus clausus pour les
médecins en 1979
– Baisse continue jusqu’en 1998
– Augmentation de 3 500 à 7 100 par an de 1998 à
2007
Une baisse certaine de la ressource médicale
pour les 10 ans à venir
– Réforme des 35 heures, évolution de l’arbitrage
travail/loisirs, féminisation de la profession
– Baisse inégale selon les spécialités et les régions
(liberté d’installation)
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1. Cadrage quantitatif : 30 ans de croissance des effectifs…
Mais un
ralentissement
depuis 1990 :
203 487 médecins
inscrits
(340/100 000 ha)
et 188 382 en
activité régulière
(317/100 000 ha)
La densité médicale
à augmenté
d’environ 67% en 20
ans
Mais des rythmes de
croissance par
décennie contrastés
[80’s (+ 3.2%) vs.
90’s (+ 1.5%)]
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Les effectifs médicaux vont diminuer
de 9 % entre 2002 et 2025 (et la
densité de 16 %)
210,000
340
330
335
320
190,000
310
180,000
300
170,000
283
290
densité médicale
effectifs de médecins
200,000
effectifs
160,000
densités
150,000
280
270
1985 1990 1995 2000 2002 2005 2010 2015 2020 2025
données observées
16/07/2007
données projetées
5
Un numerus clausus à 8000 limiterait la
diminution des effectifs après 2015
effectifs de médecins
210,000
200,000
190,000
180,000
170,000
effectifs nc=7000
160,000
'effectifs (nc=8000)'
150,000
1985 1990 1995 2000 2002 2005 2010 2015 2020 2025
données observées
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données projetées
6
Une baisse très forte pour
l’ophtalmologie, la psychiatrie et l’ORL
effectifs
spécialité 2025
pédiatrie
anesthésie-réanimation
spécialités médicales (autres) et
gyn. méd.
RRF
radiologie
médecine interne
autres spécialités médicales (y c.
gyn. méd.)
dermatologie vénéréologie
rhumatologie
pathologie cardiovasculaire
Anatomie et cytologie pathologique
pneumologie
gastro-entérologie hépatologie
neurologie
endocrinologie et métabolismes
total spécialités médicales
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évolution
2025 /
2002
7182
9069
8%
-12%
34344
1351
6042
1822
-14%
-29%
-26%
-26%
3200
3131
2105
5319
1549
2602
3476
2007
1740
50595
-25%
-22%
-20%
-10%
-5%
-2%
5%
16%
25%
-11%
effectifs
spécialité 2025
gynécologie obstétrique
spécialités chirurgicales (autres)
ophtalmologie
ORL
Chirurgie*
total spécialités chirurgicales
5472
15677
3121
2074
10482
21149
effectifs
spécialité 2025
psychiatrie
santé publique et médecine du
travail
biologie médicale
autres disciplines (hors
médecine générale)
évolution
2025 /
2002
2%
-18%
-43%
-31%
-2%
-14%
évolution
2025 /
2002
8816
-36%
5208
3079
-15%
-1%
17104
-26%
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L’organisation juridique
des professions
Les professions médicales :
– Les médecins ; une habilitation générale et
monopolistique à intervenir sur les corps d’autrui
– Les autres professions médicales : une habilitation
spécialisée aux domaines dans lesquels ils peuvent
intervenir
• Les chirurgiens-dentistes : les soins de la bouche, des dents et des
maxilaires
• Les sages-femmes : la grossesse, l’accouchement, les soins postnatals de la mère et l’enfant
Les professions de la pharmacie : monopole de la
préparation et de la délivrance des médicaments
et dispositifs médicaux
Les auxiliaires médicaux : une habilitation sous
contrôle médical
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L’organisation juridique des
professions paramédicales
Dans le Code de la Santé Publique
11 auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-
kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes,
diététiciens, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes,
manipulateurs d’électroradiologie médicale, audio prothésistes,
opticiens-lunetiers
2 domaines spécifiques :
techniciens de laboratoire
préparateurs en pharmacie,
3 non citées car spécialités :
IADE
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puéricultrices IBODE
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Les points communs
En dérogation à l’exercice illégal de la médecine
Sur prescription médicale
Trois ans d’études
Disciplines médicales et humaines, champ
technique
Métiers conçus comme de l’assistance médicale
Décrites principalement par les actes (décrets
d’activité)
Régulés par quotas (concours d’admission) – ex
quota infirmier de 30 000/an –doublement depuis
1990.
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Les points de distinction
Champs d’activités créés par différenciation
de la population, de technique ou de partie
du corps
Référence aux soins ou aux activités :
contact ou non avec les personnes soignées
Exercices diversifiés selon les lieux et les
modes de prise en charge
Formation et diplômes délivrés Ministère
Santé et/ou Ministère Education Nationale –
pas de formation ni équivalence universitaire
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Une démographie des
paramédicaux contrastée

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Difficultés dans certaines professions (MER)
Départs à la retraite attendus
Vieillissement de la population soignante
Difficultés régionales de recrutement (IDF)
Difficulté dans la répartition
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2- La démarche d’expérimentation
depuis 2003
Création de l’observatoire national de la
démographie (ONDPS) en 2003.
– Rapport 2005 et 2005 –
www.sante.gouv.fr/ondps
Rapport Président Berland coopération et
“transfert de compétences” et
expérimentations lancées en 2003
www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/rapport_complet.pdf
Plan démographie médicale janvier 2006
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/demographie_medicale/som
maire.htm
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Faut-il redistribuer les activités ? Rappel des
conclusions du rapport Berland
(www.sante.gouv.fr)
De très rares initiatives françaises au prix,
souvent de pratiques non reconnues
– Médecine de ville, consultation infirmière
spécialisée, consultation diététicienne,
dosimétrie, ophtalmologie, SMUR…
Vers une nécessaire mise en perspective du
transfert de compétences
– Deux situations de délégation de compétence
• Partenaires paramédicaux « naturels » (MER,Oph)
• Définition de nouveaux métiers (patho chroniques,
aspect médico-technique)
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Rappel des conclusions du rapport
Berland (2) (www.sante.gouv.fr)
De grands principes à respecter
– La formation
• Rattachée aux facultés de médecine
• Lien avec le LMD (Licence Master Doctorat)
– Dans le cadre d’une collaboration étroite médecin – acteur
para-méd
– Définition du champ de compétence
• Cesser de codifier des actes et plutôt décrire les métiers dans
leurs contours
– Formation continue de tous
– Revalorisation de l’investissement intellectuel au dépend de
l’acte médico-technique
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Rappel des conclusions du rapport
Berland (3) (www.sante.gouv.fr)
Transferts sur acteurs bien identifiés
– Imagerie médicale, radiothérapie, ophtalmologie,
chirurgie
Transferts de compétences sur de nouveaux
métiers de soins
– Infirmière clinicienne spécialisée et modèle de
master (gestion, formation, soins)
• Secteurs possibles (soins primaires, néphro,diabéto,
cardio, gastro…
– Diététiciens de soins, coordonnateurs handicap,
psychologues praticiens
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Une phase expérimentale
Une liste d ’expérimentations volontaires fixée fin
2003 : 14
Un protocole commun validé par un groupe
d ’experts : ANAES, observatoire, ministère,HCSP
Un encadrement législatif et réglementaire : LOI
n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique
de santé publique - Article 131 et arrêtés
d’applications
Un accompagnement par un groupe d ’experts :
ANAES, observatoire, ministère
Une limitation dans le temps…qui se
prolonge
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La première étape des travaux
Un groupe de suivi (HCSP,ANAES, ONDPS, DHOS)
Rédaction des projets, précision des actes dérogatoires,
finalisation des protocoles d’évaluation et recherche de
financements auprès des ARH ou des FAQSV
Arrêté du 13 décembre 2004, JO du 13 janvier 2005
Cinq premières expérimentations : diététiciens en
diabétologie, infirmiers en hémodialyse et gastro-entérologie,
manipulateurs en dosimétrie, orthoptistes en consultation
d ’ophtalmologie
Premiers résultats 2006 (Berland Yvon, Bourgueil Yann,
« rapport sur cinq expérimentations de coopération et de
délégation de tâches entre profession de santé », ONDPS, juin
2006. http://www.sante.gouv.fr/ondps/)
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La deuxième étape des travaux
Prolongation de l’expérimentation

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– Arrêté du 30 mars 2006 modifiant et complétant l’arrêté du
13 décembre 2004 relatif à la coopération entre
professionnels de santé
• Autorise 10 nouvelles expérimentations (prévues
initialement)
• Renouvelle, pour 12 mois, 3 expérimentations définies
dans l’arrêté de décembre 2004
Mission confiée par le Ministre à la Haute Autorité de Santé
– Suivre l’évaluation des expérimentations prévues par
l’arrêté du 30 mars 2006
– Rédiger une recommandation sur les conditions des
nouvelles formes de coopération entre professionnels de
santé : délégation, transfert, création de nouveaux métiers.
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Des expérimentation réparties sur le territoire
– 12 régions, 6 expérimentations se déroulent sur plusieurs sites
Principalement hospitalières
– 8 concernent des CHU, CHG, PSPH ou cliniques
5 expérimentations impliquent l’AP-HP, l’AP-HM ou les Hospices
Civils de Lyon
– Une expérimentation est promue par l’Établissement Français du
Sang, établissement public sous tutelle de l’État (3 sites)
– Une expérimentation sur 18 cabinets de groupe en médecine
générale (Deux-Sèvres)
Hétérogènes
– Durée de l’expérimentation : entre 6 et 12 mois, des projets de
nature différente et des domaines médicaux divers
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Des projets de nature différente
– Groupe 1 : Les projets centrés sur un acte technique :
échographie, échocardiographie, exploration fonctionnelle
digestive.
Ces projets sont autorisés pour une durée de 6 à 9 mois.
– Groupe 2 : Les projets développés en cancérologie et
maladies chroniques. La nouvelle organisation porte sur un
processus global : l’analyse de l’état de santé du malade,
l’identification d’un problème et l’élaboration d’une solution pour
le résoudre.
Ces projets sont autorisés pour une durée de 9 à 12 mois.
– Groupe 3 : Les projets axés sur la prévention et le dépistage
• Rôle de l’infirmière de Santé publique en cabinet de médecine
de ville : mise en place d’une coopération entre infirmière et
médecin généraliste pour élargir les services offerts en
médecine de ville (peu dérogatoire).
• Rôle de l’infirmière dans l’entretien pré-don
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3 - Premiers résultats et
perspectives
Le thème délégation/coopération/transfert
est mobilisateur
Le choix de l’expérimentation dans le cadre
législatif protège et…ralentit le processus
L’expérimentation est un processus exigeant
et coûteux (explicitation, formalisation,
évaluation)
Production d’expériences « pilotes »
Alimenter la concertation avec des éléments
de résultats pouvant être discutés
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Premiers résultats et
perspectives
Des questions méthodologiques en terme
d’évaluation
– Abandon du modèle de l’ECR ou même du
comparatif et orientation vers la faisabilité en
visant plusieurs dimensions d’évaluation
Le choix de la formalisation initiale sans
évaluation externe
Des financements limités
Moyens plus développés pour la deuxième
étape : aide méthodologique, financements,
évaluation externe
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perspectives
Des tâches médicales peuvent être effectuées par des
non médecins
Lien avec qualité et organisation (EPP et Accréditation)
Le transfert : pas si simple
De nombreuses pratiques informelles existent
Faut-il adapter la réglementation : décrets d’activité
insuffisants ? plus de formations
Émergence de nouveaux métiers de niveau intermédiaire
est un enjeu (entre bac + 3 et bac + 12)
Comment articuler pratiques et formations et notamment
un niveau master dans les professions paramédicales et
construire un niveau licence ?
Possibilité de passerelles interprofessionnelles
Modification des carrières et des salaires
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perspectives
Conditions de coopération plus que transfert
de compétences
Double processus
– Évaluation des 10 nouvelles expérimentations
– Elaboration d’une recommandation
• Groupes d’experts : formation, juridique, économie et
organisation
• Consultation
Pressions fortes du “terrain”
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Les enjeux des nouvelles formes
de coopération
À l’échelon du système de santé
Sécurité identique à coût égal ou moindre
Augmentation de l ’accessibilité et de la qualité des
prestations
Flexibilité des organisations et travail d’équipe
Développement de l’attractivité des professions
A l’échelon des acteurs
Autonomisation des professions et modification de
l ’image sociale (reconnaissance économique,
universitaire, responsabilité sociale…)
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Skill mix, Task shifting, Coopérations et
modèles de régulation professionnels :
une approche internationale
Le concept de skill mix en débat depuis
les années 90 au Royaume Uni
(Sibbald, Buchan)
Task Shifting comme élément de la
“TTR Strategy” de l’OMS (Bluestone)
Réseaux et coopération en France
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Models of regulation of the health labour
force: two ideal types
Dubois et al Eds. Human Resources for Health in Europe,
2006
Self regulation by professionals: eg UK
Professionals define good practices, certify training
programmes, deliver professional qualifications and
control practices of members
Bureaucratic state approach: eg France
State plays a key role with professionals to define
Scope of practice, training programmes and best
practices
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Changing models of professional
regulation
Dubois et al Eds. Human Resources for Health in Europe,
2006
Growth of public accountability
– more pluralistic concept of regulation
– external agencies (consumer
organizations, NGO’s)
Macro to micro regulation
– performance indicators, targets, business
plans, “références médicales”
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Primary care: Towards cooperation
between doctors and nurses.
Lessons from European and Canadian
experience (IRDES, 2006)
Objective
Describe task shifting and regulatory mechanisms in other
countries in order to implement task shifting in France
Methods
Semi-structured interviews with key stakeholders in UK,
Canada, Germany, Netherlands, Italy, Sweden, Finland
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What is a nurse ?
In different countries the following vary widely:

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Titles and levels of competencies
Roles and tasks
Educational level and research opportunities
The way scope of practice is defined
Existence of independent professional body
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Titles and levels of competencies
UK/Ontario:
Many titles: practical nurse, registered nurse,
district nurse, clinical nurse practitioner etc
France:
As yet, no advanced nursing roles apart from inhospital “cadres” – nursing supervisors
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Limited roles and tasks of nurses in
primary care in France
Nurses need a medical order, or a specific
protocol to practice an act
Unauthorised to prescribe any drugs
Usually work alone in private practice
Payment by fee for service
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Well-developed, expanding roles and
tasks of primary care nurses in UK and
Ontario
First contact and specific nurse consultation
(UK – NHS direct, Walk in centers, Ontario triage)
Practice in team with doctors (Ontario, UK)
but also in independent practice (remote
areas)
Paid by salaries
Authorization to prescribe
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Nurse prescribing in UK
1994 nurse prescribing pilots
1998 limited formulary district nurses and
health visitors as independent prescribers
2001 independent prescribing from extended
list including 140 prescription only medicines
2006 extension to any licensed medicine for
any medical condition that a nurse prescriber
is competent to treat, including some
Controlled Drugs
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Dependent/supplementary prescribing
Patient Group Directions
2005 Supplementary prescribing in partnership
with doctors particularly suitable for patients with
chronic disease and enduring conditions
Involves implementing an agreed patient specific
Clinical Management Plan with the patient’s
agreement
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Educational level and research
opportunities
UK/Ontario:
– 3 years university degree to become an RN
– Master degree (4 years part time)
– PhD (3 years research in nursing)
France:
– 3 years nursing school diploma to become
“Infirmière Diplômée d’Etat”
– 18 month specialized diploma for pediatric,
anesthetic and operating room nurses, and
nursing supervisors
– No Master or PhD in nursing sciences (under
review)
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The way scope of practice is defined
France:
– “Code de la santé” (1953) - precise lists of nursing
acts
• Independent acts: “role propre”
• Under medical control (medical auxiliaries)
– Outdated; gap between formal and real practice
Ontario:
– Recent legal reform of regulation of acts and health
professions in order to protect patients
UK:
– No lists of authorized acts
– Flexible role boundaries based on individual
responsibility and certification
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Controlled acts and regulated professions in
Ontario
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Existence of independent professional
body
UK:
Royal college
Chief nursing
Ontario:
Royal college
Chief nursing
of nursing
officer in NHS
of nursing
officer in NHS
France:
Creation in 2006 of “Ordre National des Infirmières” not yet
implemented
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Enabling factors for cooperation

General organization of health care system and primary care
settings
–
–
–
–

Scarcity of health professionals, especially doctors
Sufficient funding of primary care (level and mode of payments)
Context of practice (teamwork)
Increasing demand for ambulatory care (home care)
Organization of Health Professions
– How health professions are defined in law (more flexible if authorized acts
are not listed in law)
– Opportunities for higher training and research for health professionals, as
for doctors
– How different health professions are represented (Self-regulation by
professionals is a more flexible model)
– Specific representative nursing bodies, ethics code, assessment and
certification procedures
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Conclusion: Key components of the
regulatory framework to facilitate
cooperation
Definition in law, assessment and control of healthcare
professionals
–
–
–
–
–
Authorisation to practice (certification process, credentialing)
Definition of scopes of practice (law, list of acts, precise or general)
Interdependency of professions (shared acts, delegation or autonomy)
Regulatory body (existence, composition and role)
Ethical codes and sanctions
Training and education
–
–
–
–
Recruitment criteria and limitations (quotas, number of places)
Length of study and diploma level
Place of education and training
Definition and control of curriculum
Remuneration and working conditions
–
–
Status for practicing and means of remuneration (salary, fee for services, other)
Pay scales (salary scales governing public/private/NGO providers, lay/community
provider compensation schemes)
Authorisation and control of health care organizations
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