Faut-il opérer tous les kystes de l`ovaire ?

ÉDITORIAL
Faut-il opérer tous les kystes de l’ovaire ?
Shall we practice coeliosurgery for all ovarian cysts?
“
I
l fut un temps où l’on n’opérait que les kystes de l’ovaire symptomatiques, car ils
comprimaient du fait de leur volume, se tordaient, se rompaient, etc. En raison
du développement de l’échographie, la question se pose de savoir s’il faut opérer
tous les kystes de l’ovaire asymptomatiques découverts à l’occasion d’une échographie,
souvent réalisée pour autre chose qu’un symptôme gynécologique. En d’autres termes,
faut-il opérer des images ?
Le kyste de l’ovaire : un problème fréquent ?
Pr Jacques Lansac
Gynécologue obstétricien, Paris
La base de données de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH)
indique que 36 000 femmes ont été hospitalisées en 2011 pour un kyste de l’ovaire,
10 % avaient un kyste fonctionnel et 21 000 femmes furent opérées, dont 92,4 %
par cœlioscopie. La fréquence des kystectomies varie selon les Régions, les
établissements et, curieusement, c’est dans les Régions où il y a le plus de médecins
qu’il y a le plus d’interventions (figure).
La peur de passer à côté d’un cancer de l’ovaire débutant ?
Beaucoup d’interventions sont pratiquées sur indication médicale ou à la
demande de la patiente, de peur de passer à côté d’un cancer débutant. Pourtant,
les progrès de l’imagerie (échographie, doppler, IRM) permettent aujourd’hui de
distinguer assez facilement le bénin du malin. L’utilisation d’un indice de risque
de malignité (1) est recommandée par de nombreux collèges (American Congress
of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists [RCOG] (2), SCGO [3]). Bien sûr, en cas de doute, devant une lésion
symptomatique, il faut pratiquer une cœlioscopie.
Cependant, il est de nombreux cas où l’on n’a aucun doute sur la bénignité de la
lésion vue en échographie, car il s’agit d’un kyste fonctionnel, d’un endométriome,
d’un kyste dermoïde, voire d’un kyste paratubaire. Dans ces cas, il faut savoir aussi
ne pas opérer. Cette question a fait l’objet d’une conférence de consensus des radiologues et des gynécologues américains (4) sur laquelle nous appuierons notre propos.
Les kystes qu’il ne faut pas opérer
Les kystes fonctionnels, bien sûr, ne doivent pas être opérés, qu’il s’agisse de
kystes apparus sous contraception orale ou stérilet au lévonorgestrel, traitement
hormonal de la ménopause (THM), tamoxifène (5). Il faut se garder aussi d’intervenir sur les dystrophies ovariennes liées aux interventions chirurgicales (kystectomies, myomectomies, transpositions) qui ont créé des adhérences autour de l’ovaire
ou modifié sa vascularisation.
Les kystes du corps jaune de moins de 5 cm ne doivent pas être surveillés, seuls
ceux de plus de 5 cm doivent l’être, ils disparaîtront en 8 à 12 semaines (4). Il en est
de même chez une femme ménopausée depuis moins de 5 ans.
Les kystes paratubaires ou para-ovariens de moins de 7 cm asymptomatiques sont
toujours bénins et n’ont pas à être opérés. Les kystes simples à paroi mince chez la femme
4 | La Lettre du Gynécologue • n° 377 - décembre 2012 ÉDITORIAL
en période d’activité génitale ne doivent être opérés que s’ils mesurent
plus de 7 cm. Il en est de même chez la femme ménopausée (4).
La surveillance des kystes mesurant entre 5 et 7 cm sera annuelle,
puis abandonnée ensuite si rien n’a bougé au bout de 3 ans.
a
Haute76
Normandie
27
Les endométriomes asymptomatiques de moins de 6 cm n’ont pas
à être opérés en dehors des problèmes d’infertilité. Chez la femme
infertile en traitement, il faut savoir aussi ne pas opérer un endométriome de moins de 3 cm, stable chez une femme déjà opérée,
car la kystectomie altère la réserve ovarienne (6).
Les kystes dermoïdes sont fréquents chez les femmes jeunes. Ils
ont une croissance faible, de 1 cm en 6 ans (7). L’intervention pour une
lésion de moins de 6 cm et asymptomatique doit être repoussée chez
les femmes jeunes ou sans enfant, car la kystectomie risque de nuire à
sa fertilité (8). Chez la femme ménopausée, l’intervention n’est pas utile
si la croissance est inférieure à 2 cm par an (9). En cas de kyste
bilatéral, on discutera en fonction de la taille, de l’âge et de la fertilité.
9 518-23 403
Au cours de la grossesse, les kystes fonctionnels (qui disparaissent
dans 75 % des cas) et les kystes dermoïdes sont les plus fréquents. Les
complications des kystes dont la taille est en dessous de 6 cm sont
rares. On peut donc se contenter d’une surveillance simple et enlever
le kyste s’il persiste ou s’il fait obstacla praevia (5).
Références bibliographiques
3. SOGC. Directives
cliniques. Prise en charge
des masses pelviennes
ovariennes : évaluation
initiale et lignes directrices quant à l’orientation des patientes. JOGC
2009;230:675-80.
53 145-90 914
203 131-251 711
114 346-117 562
253 418-317 045
123 855-129 689
330 691-357 938
140 692-149 057
500 301-968 880
Nombre de séjours, séances
Nord
Pas-de-Calais
80
Toutes les images ne doivent pas aboutir à une intervention
chirurgicale. La chirurgie, même mini-invasive, comporte des
risques. L’indication opératoire doit prendre en compte la balance
bénéfice/risque. Un kyste bénin séreux, endométrioïde ou dermoïde
de moins de 7 cm et asymptomatique peut être surveillé et non
opéré s’il est stable pendant 3 ans.
2. RCOG. Management of
suspected ovarain masses
in premenopausal women.
Green top Guide lines
2011:http://www.rcog.
org.uk/files/rcog-corp/
GTG62_021211_OvarianMasses.pdf.
169 383-189 972
b
Conclusion
1. Asif N, Sattar A,
Dawood MM, Rafi T, Aamir M,
Anwar M. Pre-operative
evaluation of ovarian mass:
risk of malignancy index.
J Coll Physicians Surg Pak
2004;14:128-31.
25 681-27 864
4. Levine D, Brown DL ,
Andreotti RF et al. Management of asymptomatic
ovarian and other adnexal
cysts imaged at US: Society
of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology
2010;256:943-54.
5. Cosson M, Goffinet F,
Golfier F, Lansac J,Marret H.
Recommandations pour la
pratique clinique : le kyste
de l’ovaire. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2001;30:4S74S112.
6. Yazbeck C, Koskas M,
Madelenat P. Endométriose
et infertilité : quel choix ?
Journées européennes de la
SFG, 2012.
7. Caspi B, Appelman Z,
Rabinerson D, Zalel Y,
”
Tulandi T, Shoham Z. The
growth pattern of ovarian
dermoid cysts: a prospective
study in premenopausal and
postmenopausal women.
Fertil Steril 1997;68:501-5.
8. Alcazar JL, Castillo G,
J u r a d O M , G a r c i a G L .
Is expectant management of sonographically
benign adnexal cysts an
option in selected asymptomatic premenopausal
women? Hum Reprod
2005;20:3231-4.
9. Hoo WL, Yazbek J,
Holland T, Mavrelos D,
Tong EN, Jurkovic D. Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian
dermoid cysts: is it possible
to predict outcome? Ultras o u n d O b s t e t Gy n e c o l
2010;36:235-40.
Picardie 02
76
HauteNormandie
BasseNormandie
61
60
27
Île-de-France
Bretagne
Pays de la
Loire
Centre
Lorraine
Alsace
ChampagneArdenne
Bourgogne
FrancheComté
PoitouCharentes
Limousin
Auvergne
Rhônes-Alpes
Acquitaine
Midi-Pyrénées
LanguedocRoussillon ProvenceAlpes-Côte-d’Azur
Corse
Densité faible
Densité moyenne
Densité forte
Figure. a. Fréquence des kystectomies en 2011,
tous les établissements du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
b. Densité régionale des médecins spécialistes
(pour 100 000 habitants) inscrits au conseil de
l'ordre en activité régulière au 1er janvier 2009
(d'après le Dr G. Le Breton-Larouvillois, CNOM,
2008).
La Lettre du Gynécologue • n° 377 - décembre 2012 | 5