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427530D_DV_CP8:Mise en page 1 17/12/08 11:42 Page 2 N° 8 2 Animaux de compagnie Médecine et chirurgie Gestion des kystes folliculaires chez la chienne D.R. Unité de reproduction Ecole vétérinaire d’Alfort >> Reproduction Un allongement du pro-œstrus sera observé lors d’un kyste produisant seulement des œstrogènes. En revanche, les kystes sécrétant des œstrogènes et de la Photo n° 1 Alopécie sur une chienne présentant un kyste folliculaire. Les kystes folliculaires sont des structures sphériques à paroi fine (de taille variable), persistant dans l’ovaire et produisant des œstrogènes (photo n° 1). Kyste folliculaire sur une chienne. Image échographique d’un kyste folliculaire. CERCA/ENVA Les signes cliniques lors de kystes folliculaires Les signes cliniques découlent de l’imprégnation œstrogénique continue. Le principal motif de consultation lors de kystes folliculaires est une modification du cycle œstral et plus particulièrement un allongement de la durée des chaleurs. Le kyste folliculaire entre donc dans le diagnostic différentiel lors d’une imprégnation œstrogénique continue chez une chienne (lire encadré). Photo n° 2 CERCA/ENVA De nouvelles techniques médicales et chirurgicales ont fait leur apparition dans la gestion des kystes folliculaires de la chienne. Une meilleure prise en charge des chiennes reproductrices présentant ce type d’atteintes ovariennes est ainsi possible. Qu’est-ce qu’un kyste folliculaire ? progestérone (kyste folliculaire dont la paroi s’est partiellement lutéinisée) peuvent induire, selon la proportion de ces différentes hormones, un pyomètre, un CERCA/ENVA Aurélien GRELLET Photo n° 3 >> GROS PLAN Diagnostic différentiel d’une imprégnation œstrogénique continue chez la chienne Apport exogène en œstrogènes Œstrogènes d’origine endogène - Léchage ou contact avec des crèmes pour ménopause Causes fréquentes - Substituts hormonaux à base d’œstrogènes, utilisés dans le traitement de l’incontinence de castration - Sécrétion œstrogénique persistante par les ovaires - Tumeur ovarienne - Kyste folliculaire - Ovaire rémanent Les Cahiers Pratiques Causes rares - Shunt porto-systémique - Oophorite lymphocytaire idiopathique (inflammation ovarienne) - Monosomie chromosomale (77, XO) (anomalie au niveau des chromosomes sexuels : femelle d’aspect normal mais avec un appareil génital non développé). A.G. 427530D_DV_CP8:Mise en page 1 17/12/08 11:42 Page 3 N° 8 3 www.depecheveterinaire.com Animaux de compagnie Conduite à tenir devant un kyste ovarien (D’après [2]) Le traitement des kystes folliculaires nécessite la prise en compte de l’état général de la chienne, de son statut reproducteur ainsi que du nombre de kystes présents. Kyste ovarien Chienne non reproductrice Chienne reproductrice Ovariectomie Ponction-aspiration folliculaire Contrôle une fois par semaine pendant trois semaines Frottis vaginal Œstrus persistant Metœtrus Contrôle aux chaleurs suivantes Récidive Traitement chirurgical : hémi-ovariectomie Exérèse chirurgicale du kyste Récidive œstrus ou un anœstrus apparent. D’autres modifications du cycle œstral, comme un intervalle inter-œstrus anormalement court ou une progestéronémie entre 1,5 et 6 ng/ml (valeur de l’ovulation) qui n’évolue pas pendant 3-4 jours au cours d’un suivi de chaleurs doivent faire penser à un kyste folliculaire. Les œstrogènes bloquant la phase de croissance folliculaire pilaire, une alopécie non prurigineuse symétrique bilatérale du cou, du tronc et de la zone périnéale, associée à une hyperkératose et une lichénification de la peau, peut être observée lors d’une imprégnation œstrogénique anormalement prolongée dans le temps (photo n° 2). Les kystes folliculaires peuvent être responsables d’infertilité. En effet, la sécrétion d’œstrogènes durant les premiers jours suivant l’ovulation perturbe le mouvement des ovocytes au sein des oviductes ainsi que leur implantation dans l’utérus. Une involution utérine insuffisante résultant d’un intervalle interœstrus court peut être également responsable de l’infertilité. Une aplasie médullaire liée au caractère myélotoxique des œstrogènes peut survenir lors d’une imprégnation œstrogénique prolongée. Une anémie non régénérative, une leucopénie ou une thrombocytopénie liées à cette myélotoxicité peuvent entraîner cliniquement une pâleur des muqueuses, de la léthargie, des pétéchies, de l’épistaxis, de l’hématémèse, du méléna et/ou une hématurie. Pas de récidive Contrôle aux chaleurs suivantes Récidive Diagnostic des kystes folliculaires Le frottis vaginal est le premier examen à pratiquer lors de suspicion de kyste folliculaire. Une imprégnation œstrogénique, même modérée, se traduit par une différentiation et une kératinisation (cornification), au moins partielle, des cellules de l’épithélium vaginal. La réalisation d’une cytologie vaginale permet de mettre en évidence ces cellules kératinisées et donc de confirmer l’imprégnation œstrogénique. La visualisation d’au moins 20 % de cellules superficielles kératinisées suffit à Photo n° 4 CERCA/ENVA Pas de récidive Examen échographique des ovaires Les Cahiers Pratiques Pas de récidive prouver que l’organisme est soumis à une imprégnation œstrogénique. L’échographie ovarienne est le principal examen non invasif dans le diagnostic du kyste ovarien. Les follicules pré-ovulatoires normaux mesurent entre 4 et 9 mm de diamètre, les kystes fonctionnels sont généralement de plus grande taille et ainsi plus facilement visualisables. La présence d’une cavité anéchogène de grande taille (généralement supérieure à 8 mm) dans le stroma ovarien ou d’une structure anéchogène plus petite mais persistante dans le temps permet de poser un diagnostic de kyste ovarien (photo n° 3). Multiples kystes ovariens. 427530D_DV_CP8:Mise en page 1 17/12/08 11:42 Page 4 N° 8 4 www.depecheveterinaire.com Animaux de compagnie Les kystes folliculaires étant dans 32 % des cas bilatéraux, une échographie des deux ovaires est nécessaire. L’utérus sera également visualisé afin d’exclure les complications éventuelles de pyomètre ou d’hyperplasie glandulokystique de l’utérus. Comment traiter Chez certaines chiennes, le traitement du kyste n’est pas nécessaire. En effet, dans certaines situations, une atrésie spontanée ou une lutéinisation complète peut être observée. Cette régression spontanée doit être objectivée via la réalisation de frottis vaginaux, d’échographies abdominales et de dosages de progestérone. Si une régression spontanée n’est pas rapidement observée, la mise en place d’un traitement médical ou chirurgical s’avère alors nécessaire. Traitement médical L’administration d’hormone gonadotrope (hCG) (30 UI/kg IM) a longtemps été utilisée sur les chiennes de reproduction de manière à lutéiniser les kystes folliculaires. Une lutéolyse secondaire à l’aide de cloprosténol (Estrumate ND 1 µg/kg IM) était réalisée 48 heures après. Médecine et chirurgie Certains auteurs ne recommandent plus leur utilisation. En effet, la lutéinisation du kyste folliculaire est souvent partielle, entraînant souvent une imprégnation concomitante en œstrogène et en progestérone de l’utérus. Les effets de la progestérone sur l’endomètre étant amplifiés lors d’hyperœstrogénisme, il existe une augmentation accrue de l’incidence d’hyperplasies glandulokystiques et de pyomètres dans les semaines qui suivent ce traitement. Une nouvelle stratégie thérapeutique a fait son apparition : la ponction-aspiration échoguidée du kyste. Cette technique consiste à réaliser une ponction échoguidée du kyste (aiguille 18G) sous anesthésie générale ou sous tranquillisation et à aspirer l’ensemble de son contenu. Elle est efficace et peu invasive mais une réapparition du kyste dans les jours qui suivent ou au prochain cycle est à prévoir dans 40 à 60 % des cas. La réalisation d’un dosage de l’œstradiol contenu dans le liquide de ponction ainsi qu’une analyse histologique est conseillée de manière à confirmer que le kyste ponctionné était bien un kyste folliculaire sécrétant et d’exclure une cause tumorale. CERCA/ENVA CERCA/ENVA Photo n° 6 Photo n° 5 Photo n° 7 Ponction du kyste folliculaire. Suture de la bourse ovarique. Conclusion Le traitement des kystes folliculaires nécessite la prise en compte de l’état général de la chienne, de son statut reproducteur ainsi que du nombre de kystes présents. De nouvelles techniques médicales (ponction aspiration échoguidée) et chirurgicales (kystectomie) permettent actuellement le traitement des kystes ovariens tout en conservant le potentiel reproducteur de la chienne. ■ CERCA/ENVA Visualisation de l’ovaire. Traitement chirurgical Une imprégnation œstrogénique persistante pouvant engendrer une anémie centrale (arégénérative, caractérisée par l’absence de réticulocytes) par destruction de la mœlle osseuse, la réalisation d’une formule sanguine est nécessaire avant toute intervention chirurgicale curative. Le traitement de choix pour une chienne non destinée à la reproduction lors de kystes folliculaires est l’ovariectomie ou l’ovariohystérectomie quand l’utérus est endommagé (hyperplasie glandulokystique-pyomètre). Ce traitement sera également préconisé sur toute chienne présentant de multiples kystes ovariens bilatéraux (photo n° 4 page 3). Le traitement chirurgical le plus couramment utilisé sur les chiennes de reproduction présentant un kyste unilatéral est l’hémi-ovariectomie. Actuellement, une nouvelle technique chirurgicale est utilisée sur les chiennes de reproduction : la kystectomie [1]. L’ovaire est abordé par le flanc de manière à limiter les tensions sur le pédicule ovarien et permettre une manipulation plus facile. Une incision aux micro-ciseaux de Bonn de la face médiale de la bourse ovarique est réalisée de manière à visualiser l’ovaire (photo n° 5). Le kyste est alors ponctionné à l’aide d’une aiguille 23 G (photo n° 6) puis disséqué par son plan de clivage à l’aide d’une loupe, aux ciseaux de Bonn. L’ovaire est ensuite replacé dans sa bourse et une suture de celle-ci est réalisée à l’aide d’un ou deux points simples d’un monofilament résorbable non tressé (Biosyn ND 4-0 ou 5-0) (photo n° 7). Cette approche permet de préserver les deux ovaires et donc le plus grand nombre de follicules possibles. Elle nécessite cependant une plus grande expérience chirurgicale du fait de la petite taille des structures anatomiques et du risque hémorragique important. Les Cahiers Pratiques [1] Lévy X, Fontaine E, Grellet A et al. Surgical cysts removal: a new technique for the treatment of ovarian cysts in the bitch. In proceeding of the 5th Annual symposium of EVSSAR, Estoril, Portugal, 2007, pp 120. [2] Fontbonne A, Levy X, Fontaine E, et coll. Guide pratique de reproduction clinique canine et féline. Paris : Med’Com, 2007 : 272pp.