Isolement des patients contagieux Pourquo
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Isolement des patients contagieux Pourquo
C’est un fait : nous vivons au milieu des microbes Gestion des patients contagieux Dr Laurent HOCQUELOUX CHR d’Orléans – La Source • les nôtres • ceux des autres • ceux de notre environnement Bilan depuis 20 ans : naissance et mort des maladies infectieuses Les maladies infectieuses ne vont pas disparaître … Infection à VIH Hépatites à VHC, VHD, VHE Kaposi et HHV8 Fiè Fièvre d’Ebola Grippe aviaire Parvovirus B19 et HHV6 Hantavirus West Nile virus Bartonelloses Helicobacter pylori Ehrlichiose Choc toxique (staph (staph et strepto) strepto) PSDP et ERV Diarrhé Diarrhée à Cyclospora Microsporidiose ESST humaines et nvCnvC-J… + CA-MRSA + E.coli BLSE + BK multi-résistant Poliomyé Poliomyélite ? Variole OUT IN Isolement des patients contagieux 1. Pourquoi isoler le patient ? 2. Qui doit-on isoler ? 3. Comment isoler ? Pourquoi ? • Protéger les soignants • Protéger la « communauté » (autres patients) • Protéger le patient (contre les autres) (contre lui-même) 1 Qui isoler, pour « nous » protéger ? • Patient immunodéprimés (au sens large) : • Le patient contagieux : – Par voie aérienne – Par voie fécale – ... Qui isoler, pour « le » protéger ? Soignants Autres patients • Le patient porteur d’une infection à des germes résistants (BMR) Réduire le risque de transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé - à partir d’un porteur à des individus non infectés et non porteurs (patients ou personnels): isolement septique - à un malade immunodéprimé: isolement protecteur – Immunité déficiente • • • • Aplasie post chimiothérapie Agranulocytose Greffe SIDA… – Personnes fragiles • Age extrêmes de la vie • Patients en réanimation • etc Patient contagieux CHACUN SES MICROBES… Patient immunodéprimé (Germes de l’environnement, d’autres patients, personnels, visiteurs) Par interposition de mesures barrières L’isolement protège : Qui et comment isoler ? • Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ – isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) – non isolé: 0.14 x 16 • Tuberculose – USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol) • Quelles mesures prendre ? • Quel est l’agent infectieux (connu ou présumé) ? • Pour quel malade ? • Difficulté aux urgences +++ • Pour quel porteur ? (BMR) • Facteurs de risques ? en attendant résultat des prélèvements 2 Comment peut-on attraper / véhiculer l’infection d’un patient (à l’hôpital) ? • Par projection de gouttelettes (G) – Grippe / SARS / rhume… – Méningocoque – Certaines BMR • En respirant le même air (A) – Tuberculose – Varicelle – Variole (éradiquée) Extrême contagiosité ++ N.B. : certaines maladies « respiratoires » ne sont pas contagieuses (légionellose, aspergillose…) Concept des « contagieux » : AVANT Ou encore… • Par contact direct avec le patient (C) via peau, urines, selles, sang, liquides contagieux • Puis transmission des agents infectieux : ⇒ via les « mains sales » • Voie oro-fécale - Clostridium difficile, salmonellose, hépatite A… • Contamination KTc / sonde U / plaie op. / etc ⇒ via voie percutanée • AES - VIH, VHB, VHC… ⇒ via matériel médical, procédures invasives • Fibrocopes, matériel chirugical - Prion, BMR… Bichat-Claude Bernard : AUJOURD’HUI Hôpital Claude Bernard (Sce Pasteur) Et DEMAIN ?? Mesures d’isolement • Précautions standard – Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants PROTECTION DES SOIGNANTS – Prévention de la transmission croisée par manuportage (flore commensale et flore transitoire: hygiène des mains, avant et après port de gants) 9Précautions particulières Se surajoutent aux précédentes, en fonction – Des voies de transmission – Des voies de pénétration pour un micro-organisme donné ISOLEMENT SEPTIQUE PROTECTION « universelle » DE TOUS LES MALADES 3 Précautions standards Précautions standards (1) • Port de gant, voire surblouse • À respecter lors de soins à tout patient quel que soit son statut infectieux, connu ou non – Soins de lésions cutanées infectées • Afin d’éviter tout contact avec tout produit biologique d’origine humaine, qu’il soit ou non souillé de sang +/- Précautions standards (3) Précautions standards (2) 9Port de gants Si risque de contact avec: 9Hygiène des mains – Sang ou tout autre produit d’origine humaine – Muqueuses ou peau lésée – Lésions cutanées des mains du soignant en particulier lors des soins les plus pourvoyeurs de piqûres, manipulation de tubes de prélèvements, linge et matériels souillés – Lavage simple – Lavage avec un savon antiseptique – Friction hydro-alcoolique entre deux patients, deux activités avant et après port de gants 9Matériel de soins Changés entre deux patients, deux activités (4) (5) Privilégier: 9 le matériel à UU 9 Le matériel sécurisé Devenir du matériel souillé à UU 9 Ne pas re capuchonner les aiguilles 9 Ne pas désadapter à la main 9 Éliminer immédiatement après utilisation et au plus près de l’utilisation dans un collecteur spécifique 9 Respecter les limites de remplissage du collecteur • Transport de prélèvements biologiques – Double emballage • Linge, déchets, matériels souillés – emballages, fermés, étanches – Selon circuits définis dans l’établissement AES = Consultation référent / SAU 24h/24 ; ARV dans les 4 heures 4 Précautions standards (6) 9Barrières complémentaires – risque de projection, d’aérosolisation de sang et liquides biologiques – Contact avec des surfaces potentiellement contaminées • Surblouses: (non)tissées, UU ou réutilisables, tablier plastiques… • Lunettes de protection • Masques respiratoires Indiquer l’isolement Précautions particulières En complément des précautions standard, à des degrés divers selon les voies de transmission 9«air » (A): transmission aéroportée de fines particules < 5µ 9« gouttelettes » (G): transmission aéroportée de gouttelettes > 5µ (salive, sécrétions nasopharyngées) 9« contact » (C): transmission par contact (manuportée +++) Principes: isolement septique 9 Sur prescription médicale (dossier) 9 La mesure et ses modalités d’application s’imposent à l’ensemble du personnel – de l’unité signalisation (porte, dossier, planification de soins…) – et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…) signalisation sur les bons de demande… – Des établissements d’accueil fiches régionales? Entrée interdite sans l’autorisation de l’infirmière 9 Information des visiteurs support et message adaptés Deux volets Isolement respiratoire • Protection Volet géographique – Chambre seule (ou cohorte de porteurs d’un même germe) – Porte fermée – Entrées et sorties contrôlées – signalisation Volet technique – Précautions standard: hygiène des mains +++ – Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d’isolement L’isolement géographique facilite l’observance des mesures techniques – Du patient : masque simple – Du soignant : simple « renforcée » FFP1 « extrême » FFP2 / FFP3 5 Précautions standards Equipements de protection respiratoire (FFP=pièce faciale filtrante, EN149) Isolement respiratoire + Mesures « A » TBC, rougeole, varicelle… Filtration Fuite au visage (pénétration du filtre par particules 0.01 à 1µ) FFP1 <20% <22% FFP2 <6% <8% BK: 0.3 à 0.6µ, dans un aérosol de 1 à 5 µ Volet géographique Volet technique – Chambre seule, porte fermée – Signalisation – Déplacements limités – Report si possible des examens à risque (FO, fibroscopies bronchiques oesogastriques…) – ! Lors d’aspirations – Hygiène des mains entrée et sortie – Port de masque • De soins: par le patient s’il sort de sa chambre • FFP1 (ou 2) pour tout entrant dans la chambre, à retirer une fois sorti – Aération: 6 vol/h mini (pression (-)); sinon, aération par fenêtre, porte fermée La grippe Contagiosité par voie respiratoire : exemples • Tuberculose • Varicelle (et pas le Zona) / variole • Grippe / SRAS RECOMMANDATIONS • PATIENT Lavage mains SHA Masque chirurgical • SOIGNANTS Lavage mains SHA • >1 mètre: -Gants -Masque FFP2 • <1 mètre -Gants -Masque FFP2 -Lunettes -Sur blouse 6 Tenue des soignants en cas de pandémie grippale Pression négative • Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l’environnement par le patient Précautions standard Isolement gouttelette Méningocoque : personnes concernées par une prophylaxie + Mesures « G » Grippe, adénovirus, VRS, coqueluche, Méningocoque, diphtérie, scarlatine… Volet géographique – Chambre seule, porte fermée – Signalisation – Déplacements limités Volet technique – Hygiène des mains entrée et sortie – Port de masque de soins • par le patient s’il sort de sa chambre • Pour toute personne intervenant autour du lit du malade Précautions standard Isolement contact + Mesures « C » Colonisations ou infections à BMR Infections entériques: C.difficile, rotavirus Volet technique – Hygiène des mains entrée et Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo… sortie – Port de gants dès l’entrée dans la chambre – Chambre seule, porte – Port de surblouse ou tablier fermée en cas de contact patient, – Signalisation draps, surfaces – Déplacements limités – Masque selon le cas – Matériel et instruments – Renforcement bionettoyage Volet géographique à UU ou dédié 7 précautions standard Isolement protecteur + précautions maximales Vis à vis du risque lié à l’air (Aspergillus), lié à l’eau (Légionelles, Pyo…), lié à l’alimentation, lié à toutes les possibilités de transmission croisée Volet géographique – Chambre + sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, tx>20vol/h – Signalisation adaptée – Déplacements limités, organisés et protégés – Matériel et instruments à UU ou dédié – Éviction sujets contagieux Volet technique – Hygiène des mains entrée et sortie – Manipulations et gestes aseptiques – Port: Pression positive • Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l’environnement extérieur • de tenue stérile • coiffe • Masque de soins – Renforcement bionettoyage – Précautions variables selon équipes: alimentation, objets, livres, courrier… Différents niveaux en fonction des facteurs de risque Ex: Oncohématologie: – Pas de neutropénie R1 R2 – Neutropénie courte (<500, < 7j) – Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) hors greffe; ou Autogreffe de cellules souches périphériques ou Autogreffe de moelle R3 – Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe R4 R2 Précautions Chambre + WC individuels Hygiène des mains avant l’entrée Surblouse propre pour soins Masque lors de soins invasifs Sorties limitées Visites limitées Éviction contagieux Précautions en cas de travaux R3 standard R4 + Masque pour tout geste < 1 m + porte fermée + air traité en permanence Masque patient si sortie Masque dès l’entrée dans la chambre + tenue stérile + gants stériles dès l’entrée + + coiffe + sabots ou couvre-chaussures + précautions vis à vis des objets équipements et linge stérile ou DHN Personnalisation équipements et matériels, propres (DBN) Plantes interdites Soignants : protégez-vous et protégez les autres aussi… En vous vaccinant contre la grippe !! Pensez-y l’année prochaine 8