Les fractures de cheville chez l`enfant et l`adulte.

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Les fractures de cheville chez l`enfant et l`adulte.
Les fractures de cheville
chez l’enfant et l’adulte.
-Plan-
1.
Anatomie et Physiologie
2.
Fractures de l’enfant
3.
Fractures de l’adulte
I-Anatomie et Physiologie
1) Généralités
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Articulation de la cheville = articulation tibio-tarsienne
Articulation très serrée, très emboitée, qui subit d’importantes contraintes
en tant qu’articulation distale du membre inférieur
Articulation la plus importante du complexe articulaire de l’arrière pied =
articulation tibio-tarsienne + 2 articulations sous talienne + articulation
médiotarsienne de Chopart (talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne)
L’articulation tibio-tarsienne a un seul degré de liberté dans le plan
sagittal, le complexe articulaire, aidé de la rotation axiale du genou, a
trois degrés de liberté
2) Anatomie
Surfaces articulaires tibio tarsiennes
•
Poulie astragalienne:
ü
Face supérieure du talus: - surface convexe d’avant en arrière
- surface plus large en avant qu’en arrière
- une gorge et deux versants formant une trochlée
- articulée avec la face inférieure du pilon tibial,
ü
Joue interne (plane): articulée avec la malléole interne
ü
Joue externe (oblique en avant et en dehors): articulée avec la malléole fibulaire
•
Les malléoles:
ü
ü
Sont opposées point par point, l’externe étant plus volumineuse, plus basse et plus
postérieure que l’interne
Une 3ème malléole postérieure existe: la marge postérieure de la surface tibiale
qui est plus basse que l’antérieure.
Surfaces articulaires tibio-fibulaires
•
Surfaces mécaniquement liées à l’articulation tibio-tarsienne
•
Supérieure: arthrodie
•
Inférieure: - syndesmose(pas de surface cartilagineuse)
- un ligament tibio-fibulaire antérieur
- un ligament tibio-fibulaire postérieur plus épais et plus large
- leurs bords inférieurs empiètent sur la poulie astragalienne
- normalement, sur une radio, l’ombre de la fibula empiète plus sur le tubercule
tibial antérieure (8mm) qu’elle n’est éloignée du tubercule tibial postérieur(2mm), si ce n’est pas
le cas, il existe un diastasis tibio-fibulaire
•
Membrane interosseuse
Les ligaments tibio-tarsiaux
•
Ligament latéral externe: 3 faisceaux antérieur, moyen et postérieur
•
Ligament latéral interne:
ü
un plan profond avec faisceaux antérieur et postérieur
ü
Un plan superficiel qui recouvre le plan profond
•
Ligaments antérieur et postérieur qui sont des renforcements de la
capsule articulaire
3) Fonction de l’articulation
•
Articulation à un seul degré de liberté dans le plan saggital qui permet les
mouvements de flexion/extension
ü
Flexion=flexion dorsale=dorsiflexion=20-30°
ü
Extension=flexion plantaire=30-50°
ü
Amplitude globale=70-80°
ü
•
Quelques degrés d’amplitude sont donnés par les articulations du tarse
lors des flexion et extension extrêmes
Limitation de la flexion/extension par des facteurs osseux(marges ant et
post de la surface tibiale), capsulo-ligamentaires et musculaires(triceps en
flexion, fléchisseurs en extension)
3) Fonction de l’articulation (suite)
•
•
Stabilité antéro-postérieure assurée par ligaments latéraux, muscles,
marges ant et postérieures tibiales
Stabilité transversale grâce à l’encastrement étroit
ténon(talus)/mortaise(tibiale), la pince bi-malléolaire qui contient
latéralement l’astragale, ce qui nécessite l’intégrité des malléoles, des
ligaments tibio-fibulaires inférieurs et des ligaments latéraux.
II-Fractures de l’enfant
1) Généralités
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Les principes biomécaniques de ces fractures sont liés à la présence des
cartilages de croissance
Le cartilage de croissance tibial distal est présent jusqu’à 15-16ans chez la
fille et 17-18ans chez le garçon, et est responsable de 45% de la croissance
du tibia
Les cartilages de croissance sont des zones de faiblesse; les ligaments, eux,
sont peu atteints contrairement aux cas des traumatismes chez l’adulte
La fracture de cheville est fréquente chez l’enfant, elle concerne les
garçons dans 70% des cas
Le mécanisme est le plus souvent indirect
2) Classification
Salter 1 de la fibula
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•
Trait de fracture passant par le cartilage de croissance
•
Le type 1 concerne essentiellement le cartilage de croissance fibulaire distal
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Mécanisme: traumatisme en varus forcé, il n’y a pas de distension
ligamentaire mais un décollement épiphysaire au niveau de la fibula, le plus
souvent sans déplacement
Clinique évocatrice: douleur élective à la palpation de la plaque de
croissance fibulaire distale et œdème
Ouverture du cartilage de croissance distal de la fibula type Salter 1, sans lésion de la
plaque de croissance.
Salter 2
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Touche principalement le tibia:
Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance et se termine dans la
métaphyse, la zone germinative sur le versant épiphysaire n’est pas touchée
Le pronostic de ces fractures est bon tant qu’il n’y a pas mécanisme à haute
énergie et pas de compression du cartilage de croissance
•
Le traitement nécessite de réduire parfaitement en évitant de léser le cartilage de
croissance avec une ostéosynthèse innapropriée
Fracture Salter 2 de l'extrémité distale du tibia associée à une fracture en bois vert
diaphysaire de la fibula
Salter 3 et Fracture de Tillaux
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Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance pour se terminer via
l’épiphyse dans l’articulation, c’est donc une fracture articulaire lésant la zone
germinative
Le pronostic est plus sombre, une épiphysiodèse et une arthrose à long terme sont
possibles
La fracture de Tillaux est une Salter 3 fréquente chez l’adolescent, chez qui la
partie externe du cartilage de croissance n’a pas encore fusionné
Le mécanisme de cette fracture est un traumatisme en rotation externe, avec un
fragment antéro-externe de l’épiphyse tibiale détaché du fait de l’insertion du
ligament tibio-fibulaire antérieur
Le traitement est chirurgical dès que l’écart inter-fragmentaire est supérieur à
1mm
Fracture de Tillaux (salter 3), déplacement antéro-externe du fragment antéro-externe
de l'épiphyse tibiale
Salter 4 et Fracture de Mac Farland
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Le trait de fracture de la métaphyse tibiale distale se poursuit dans le cartilage de
croissance pour se terminer dans l’épiphyse. Fracture articulaire atteignant la zone
germinative.
Risque d'épiphysiodèse et d'arthrose
La fracture de Mac Farland est l’exemple type de la fracture Salter 4 sur la
malléole interne
Son mécanisme est l’adduction ou le cisaillement
Il faut également rechercher systématiquement une fracture du dôme
astragalien associée
Un traitement chirurgical s’impose si l’écart inter-fragmentaire est
supérieur à 2mm
Fracture de Mac Farland, type Salter 4,
Salter 5
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•
Traumatisme à type de compression au niveau de la plaque de croissance nocif
pour la zone germinative
Peut être théoriquement associée à tous les autres types de fracture
Le diagnostic est souvent rétrospectif après observation d’une épiphysiodèse et de
ses conséquences au cours du suivi d’une fracture de cheville
Fractures triplanes
•
Fracture particulière de l’adolescent: trait de
fracture passant dans les trois plans de
l’espace:
●
●
●
•
Dans un plan frontal au niveau métaphysaire ou
métaphyso-épiphysaire postérieur(trait à type de
Salter 2 ou 4)
Dans un plan horizontal dans le cartilage de
croissance distal: il y a décollement de la plaque
de croissance
Dans un plan sagittal dans l’épiphyse(souvent
équivalent Salter 3)
3) Prise en charge
•
Le traitement est orthopédique, réduction si nécessaire et contention par
plâtre, pour les fractures:
●
●
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Extra articulaires de cheville = Salter 1, Salter 2, Motte de beurre,
Gillepsie
Intra articulaires non déplacées Salter 3 ou 4
Le traitement est chirurgical, réduction et ostéosynthèse, pour les
fractures:
●
Intra articulaires déplacées Salter 3 ou 4
●
Bimalléolaires
●
Triplanes
4) Séquelles
Epiphysiodèse
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Fermeture prématurée de tout ou d’une partie du cartilage de croissance
distal
Provoque une inégalité de longueur si elle est totale, une désaxation si elle
est partielle
Son risque est largement augmenté quand il y a atteinte de la zone
germinative
Le traitement dépend de la taille du pont d’épiphysiodèse par rapport à la
surface du cartilage de croissance et du temps de croissance restant:
évolaution postive spontanée, désépiphysiodèse avec ou sans distraction…
4) Séquelles
Arthrose tibio-talienne précoce
•
Peut être due à un défaut de réduction d’une fracture articulaire
Cal vicieux
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Le cal vicieux en rotation est le seul qui ne peut pas espérer de correction
par la croissance restante de la cheville.
III-Fractures de l’adulte
1)Généralités
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La fracture de cheville la plus fréquente chez l’adulte est la fracture
bimalléolaire
Le mécanisme le plus fréquent de la fracture de cheville chez l’adulte est
indirect, c’est un mécanisme en valgus
Il existe des fractures bimalléolaires par adduction elles sont rares, le plus
souvent la supination provoque une rupture du LLE
2)Fractures en adduction
●
Trait externe horizontal
●
Trait interne oblique
3)Fractures en valgus
Fractures sus-ligamentaires
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•
•
Clinique évocatrice (en particulier pour les fractures sus-ligamentaires
hautes): élargissement du cou-de-pied, déformation en coup de hache
latéral, saillie de la malléole médiale sous la peau, raccourcissement du
dos du pied, saillie antérieur du pilon tibial
Trait de fracture fibulaire au dessus des ligaments tibio-fibulaires
distaux, le déplacement raccourcit fréquemment la malléole latérale.
Le trait sur la malléole médiale est bas situé, plus ou moins transversal
avec butoir médial(empêchant l’hyper-réduction), parfois remplacé par
un arrachement interne du LLI(équivalent bimalléolaire)
•
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•
Il existe parfois un 3ème fragment marginal postérieur qui augmente
l’instabilité de la fracture car autorise la subluxation postérieure du
talus
Il existe une rupture des ligaments tibio-fibulaires distaux et/ou de la
membrane inter-osseuse provoquant ainsi un diastasis vrai tibiofibulaire.
Une forme particulière de ces fractures est la fracture de Maisonneuve
= lésion malléolaire interne + fracture du col de la fibula souvent
spiroïde + lésion étendue de la membrane interosseuse
Il est important de vérifier l’intégrité du nerf fibulaire commun dans les
fractures de Maisonneuve
Fractures sus-ligamentaires
Fractures intra-ligamentaires
•
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•
Le trait de fracture fibulaire est oblique ou spiroïde, entre les deux
ligaments tibio-fibulaires
Le trait sur la malléole médiale est similaire à celui des fractures susligamentaires
Il peut également exister un 3ème fragment marginal postérieur
augmentant l’instabilité
Les ligaments tibio-fibulaires distaux et la membrane interosseuse ne
sont pas rompus, il existe un diastasis intra fibulaire(ou intra
ligamentaire)
Fractures intra-ligamentaires
Fractures sous-ligamentaires
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Le trait de fracture fibulaire est sous-ligamentaire, plus ou moins
horizontal
Le trait sur la malléole interne est oblique vers haut et le dedans,
débutant à l’angle de la mortaise, sans butoir pour guider la réduction,
c’est une fracture instable (ttt chirurgical)
Les ligaments tibio-fibulaires et la membrane inter-osseuse sont
intactes, il n’y a pas de diastasis tibio-fibulaire
Il faut toujours rechercher dans ces fractures une impaction de la
partie médiale du pilon tibial associée
Fractures sous-ligamentaires
3) Traitement
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ü
En cas de luxation, une réduction doit être réalisée en urgence suivie d’une
immobilisation par attelle jusqu’à l’indication définitive.
Orthopédique: pour les fractures non déplacées ou stables après réduction(interligamentaires)
Réduction par manœuvres externes sous anesthésie avec contrôle par
amplificateur, le but étant d’obtenir un centrage du talus dans la mortaise de face
comme de profil.
ü
Contention par plâtre
ü
Pas d’appui pendant 60jours
ü
Puis résine de marche jusque 90jours
ü
Puis appui libre
•
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Chirurgical: obligatoire pour les sous-ligamentaires, pour les fractures déplacées et
instables après réduction
Réduction par manœuvres externes sous anesthésie avec contrôle par
amplificateur, le but étant d’obtenir un centrage du talus dans la mortaise de face
comme de profil et une réduction parfaite des malléoles
ü
Ostéosynthèse par vis, vis/plaque, hauban
ü
Botte plâtrée post-opératoire, 6 semaines sans appui
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Puis botte de marche pendant 3 semaines
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Rééducation:
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Mobilisation des orteils
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Entretien isométrique de la musculature
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ü
Après sevrage du plâtre: récupération de la mobilité, travail musculaire,
proprioception
Physiothérapie et lutte contre les troubles trophiques
4) Complications
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Secondaires: déplacement sous plâtre, lésions cutanées secondaires, accidents
thrombo-emboliques, ostéoarthrite de cheville
Tardives: cals vicieux, pseudarthrose(rare), troubles trophiques, arthrose posttraumatique