Déclaration d`arrêt de travail

Déclaration
d’arrêt de travail
Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement
INDEMNISATION DES ARRÊTS INFÉRIEURS À 91 JOURS CADRES/ETAM
Dès réception du certificat d’arrêt de travail d’un salarié, remplir cette déclaration* et l’envoyer,
avec les justificatifs demandés au verso, à :
PRO BTP - Traitement des DAT - 93901 BOBIGNY CEDEX 9.
Vous pouvez également télécharger cet imprimé sur www.probtp.com ou encore faire votre
déclaration en ligne.
* Sauf en cas de prolongation d’un arrêt antérieur (déclaration inutile).
Renseignements concernant le salarié
N° Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page
Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro et rue
Code postal
Commune
❏
❏
Catégorie
❏
❏
cadre
ETAM
art. 36
Apprenti ETAM
cadre dirigeant
❏
❏
oui
non
Cocher les cases correspondantes.
Pour l’exercice fiscal incluant la date de cet arrêt, appliquez-vous au salarié concerné la déduction forfaitaire de
10 % pour frais professionnels : ❏ oui
❏ non Cocher la case correspondante
Renseignements concernant l’arrêt de travail
Date de début d’arrêt de travail
Motif de l’ârret (mettre une croix en regard de la mention exacte) :
Maladie
non professionnelle
M
Accident sur
le lieu de travail
A
Date d’embauche
Maladie
professionnelle
P
Accident de trajet
assimilé à un
accident du travail
T
Accident
sans rapport
avec le travail
C
Maternité
E
Date prévue de l’accouchement
Salaire brut complet (ou reconstitué) du mois précédant l’arrêt de travail
Date de fin de préavis
euros
ou date de fin de contrat
(en cas de licenciement)
(en cas d’emploi à durée déterminée)
Si arrêt en période de congés, précisez les dates : du
au
Renseignements concernant l’entreprise
Numéro Siret de l’établissement dans lequel travaillait le salarié lors de l’arrêt de travail
●
IMP
PAR
●
Nom ou raison sociale de l’entreprise
.......................................................................................................................................
Téléphone
Personne à contacter
Les renseignements ci-dessus sont certifiés exacts.
Date
Signature
..............................................................................................
Cachet de l’entreprise
PIÈCES ET RENSEIGNEMENTS À FOURNIR
Pour tout arrêt de travail
La photocopie du bulletin de salaire du mois précédant l'arrêt de travail + la photocopie des 12 derniers bulletins de
salaire ou à défaut une attestation des primes des 12 derniers mois,
la photocopie de l’arrêt de travail, s’il est inférieur à 4 jours et que le contrat prévoit l’indemnisation du délai de
carence de la Sécurité sociale,
les originaux des décomptes de Sécurité sociale,
un relevé d’identité bancaire de l’entreprise.
Pour un arrêt de travail faisant suite à un accident
Préciser ci-dessous les causes et les circonstances de l’accident.
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Important :
Le salaire à déclarer est le salaire brut du mois précédant l’arrêt de travail. Il doit être arrondi à l’euro supérieur.
Les primes des douze derniers mois soumises à cotisations - à l’exception des primes de chômage - intempéries et de
congés payés - sont prises en compte au prorata (pour un douzième).
GATP 0011 - V5 - 11/2013 - PZZU35
CORRESPONDANCE
IMP
PAR
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