inscription stage Autour de Noël enfants[...]

INSCRIPTION STAGE NOËL
Du lundi 21 au mercredi 23 décembre 2015
ENFANT
NOM : ……………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………… ……
RESPONSABLE LEGAL
LIEN AVEC LE OU LES ENFANT(S) : ……………………………………………………………………………………
NOM : ……………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE FIXE : ……………………………………
TELEPHONE PORTABLE : ……………………………..
COURRIEL : …………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e), ………………………………………………………,
 autorise l’enfant cité ci-dessus à participer aux activités de la Ludothèque
itinérante Jeu déambule,
 autorise l’enfant cité ci-dessus à quitter seul le lieu de l’activité à la fin de celle-ci,
 autorise l’équipe de Jeu déambule à prendre des photos de l’enfant cité ci-dessus
en vue de ses supports de communication,
 autorise l’équipe de Jeu déambule à prendre toute mesure médicale rendue
nécessaire par l’état de mon enfant.
Pour valider votre inscription, nous vous demandons de régler 50% à titre d'arrhes
Coût du stage 65 € - Arrhes de 32,50 € versées par  espèces ou  chèque
Inscription à adresser : Jeu déambule 47 ter rue Beauferrier 24100 Bergerac
L’adhésion de 8 € à l’association est à régler le premier jour du stage avec le solde de
l’inscription.
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Nom : ……………………………… Lien avec l’enfant : ………………………… Tél : …………………………
Nom : ……………………………… Lien avec l’enfant : ………………………… Tél : …………………………
Le………………………………………
Signature du responsable légal :
A ……………………………………….
Association loi 1901 n°W691076689, déclarée à la Préfecture du Rhône le 24 juin 2010 / N° SIREN 527 861 439
SIEGE SOCIAL : 47ter rue Beauferrier 24100 Bergerac / CONTACTS : 06.37.99.06.53 - [email protected] www.jeudeambule.org