Fiche de renseignement Journée plage – RVHB Pâques 2016

Fiche de renseignement
Journée plage – RVHB
Pâques 2016
Je soussigne M. / MME…………………………………………………………………………………………..…………………….
autorise mon enfant à participer au stage multi-activité organise par le RVHB.
autorise mon enfant à se déplacer (transports en commun) sur les différents lieux d’activités
et de restauration sous la responsabilité des encadrants du stage.
autorise le RVHB à prendre mon enfant en photo et à utiliser son image dans le cadre de sa
communication autour du stage handball.
autorise les responsables du stage à faire transporter mon enfant en milieu hospitalier et à
faire pratiquer en cas d'urgence une intervention médicale ou chirurgicale si nécessaire sur mon
enfant.
Informations concernant mon enfant
Nom :
Prénom :
Age (Année de naissance) :
Catégorie de Jeu :
Choix de la semaine d’inscription :
Remarques concernant votre enfant (Allergies, problèmes de santé, alimentation particulière,
etc.)
Informations diverses que concernant votre enfant que vous souhaiteriez nous communiquer
(Pour le meilleur déroulement possible de ce stage)
Personne à prévenir en cas d’urgence
NOM :
PRENOM :
TELEPHONE PORTABLE :
ADRESSE MAIL (COMMUNICATION) :
Moyen de paiement
CHEQUE
LIQUIDE
CHEQUES ANCV
COUPONS SPORT
Si votre enfant ne peut, pour une raison ou une autre (blessure, maladie, rendez-vous, etc.),
participer à une partie du stage, merci de préciser si vous souhaitez maintenir son inscription
(encaissement de l’ensemble du règlement du stage) ou si vous souhaitez être remboursé (un
autre enfant prendra sa place sur le stage, et il ne pourra donc pas participer au stage). (Entourez
le choix correspondant)
MAINTIEN DE L’INSCRIPTION
REMBOURSEMENT
Autorisation de départ le soir
Comment repart mon enfant le soir ? (Entourez le choix correspondant)
Seul
Accompagné
Si quelqu’un vient cherche mon enfant, qui est autorisé à venir le chercher (Nom / Prénom)
1…………………………………………………………………………………………..………..…………………………..……………….
2 ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….
S’il repart seul, précisez quels jours et/ou sous quelles conditions ?
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Date & Signature :