Remodelage des cicatrices - e

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Remodelage des cicatrices - e
Traitement et remodelage des cicatrices
Dominique Boineau
Une des fonctions fondamentales de la peau est
sa capacité à cicatriser afin de restaurer une de
ses fonctions primordiales : la fonction barrière
Mais ce processus a ses limites : il n’y a pas de
cicatrisation idéale
Cicatrisation : définitions

Plaie : interruption de la continuité et/ou de
l ’intégrité des tissus

Cicatrisation : restauration de la continuité des
berges et rétablissement des fonctions tissulaires

Cicatrice : « marque » après la guérison d’une
plaie, d’une blessure ou d’une dermatose
Cicatrisation : définitions

Cicatrisation par régénération : rétablissement total de la
structure et de la fonction du tissu lésé, sans la formation
d ’une cicatrice de tissu conjonctif, ex tissu simple :
–
–
–
–
–

épithélium digestif
en partie foie et tissus nerveux
os et muscle squelettique
cas particulier du fœtus
la peau: plaies superficielles (intéressant l’épiderme)
Cicatrisation par réparation
: le tissu retrouve sa
continuité par la formation d ’un nouveau tissu, sans
rétablissement total de sa structure ni de sa fonction. Il
se forme un tissu conjonctif cicatriciel,
ex tissu
complexe :
– la peau : plaies profondes (atteignant le derme)
Cicatrisation en première intention


Plaies propres linéaires, sans perte de substance
Qui peuvent être suturées
– acte opératoire
– coupures franches
Cicatrisation en seconde intention (dirigée)


Plaies avec perte de substance qui ne peuvent être
suturées
Plaies infectées
La peau un tissu complexe

l ’épiderme
– épithélium multi-stratifié kératinisant
– multicellulaire





la jonction D- E
le derme
–
–
–
–


kératinocytes
mélanocytes
c. de langherans
les cellules
les fibres
vaisseaux
nerfs
les annexes
l ’hypoderme
Le derme

Fonction
–
–
–
–
–


de soutien
métabolique : lame porte vaisseaux
de défense : cellules à rôle immunitaire
de réparation : rôle dans la cicatrisation
sensorielle : nerfs et récepteurs
Séparé de l ’épiderme par la membrane basale
Deux zones


papillaire
réticulaire
Le derme : cellules et matrice extra cellulaire

Les cellules
– fibroblastes synthétisent
collagène
 élastine
 substance fondamentale, glycoprotéines

– cellules migratrices impliquées mécanismes de défense
: leucocytes, histiocytes macrophages

La matrice extra cellulaire
– fibres de collagène : absorption forces de tension
– fibres élastiques : résistance physique
– substance fondamentale
Annexes




Poils et cheveu (réserve de mélanocytes)
Glandes sébacées
Glandes sudoripares
Capables de dé – différenciation : rôle ++
dans la cicatrisation
Phases de la cicatrisation

Phases morphologiques : les cellules et les
fibres
– phase hémostatique : quelques heures
– phase inflammatoire (détersion): quelques jours
– phase proliférative (réparation) : quelques semaines


dermique
épidermique
– phase de remodelage : quelques mois


Phases bio-moléculaires : les cytokines
Intrication des phénomènes
Phase hémostatique

les plaquettes jouent un rôle phare
– le caillot assure
’hémostase
 la formation d ’une matrice extra-cellulaire provisoire
l
Phase inflammatoire ou de détersion
– les neutrophiles jouent ici un rôle majeur
 les
–
–
–
–
 les
neutrophiles
traversent les parois vasculaires (élastase et collagénase)
arrivent sur le site de la blessure (chimiotactisme)
phagocytent les débris bactériens et les corps étrangers
sont inclus dans le tissu escarriforme (pus)
monocytes
– envahissent le site
– se transforment en macrophages
– produisent des cytokines
phase proliférative

épiderme, deux mécanismes concommitants
définissent l ’épithélialisation
– 1- migration des kératinocytes
débute dans les heures qui suivent la blessure
 à partir des berges et des annexes de la cicatrice
 le potentiel migratoire normalement inhibé par la membrane
basale
 les kératinocytes se dé-différencient, se détachent et
s’aplatissent
 est activé par fibronectine et les collagènes I et IV
 projettent des pseudopodes et migrent sur la matrice provisoire

Phase proliférative

Epiderme, deux mécanismes concomitants
définissent l ’épithélialisation
– 2- différentiation des kératinocytes
 la
reconstitution de la membrane basale à leur
contact, les arrête dans leur migration
 ils se multiplient et se différencient
 et le cycle reprend
 la colonisation par les mélanocytes et les cellules
de Langherans est retardée
phase proliférative

Derme: trois événements simultanés
– 1- fibroplasie : élaboration du tissu de soutien
à partir des fibroblastes
 proliférent
(de J1 àJ3),
 migrent à partir de J4 le long de la fibronectine et de
la fibrine de la matrice
 synthétisent du collagène de type III, des
protéoglycanes et de l ’élastine
 la fabrication de collagène cesse quand une
quantité suffisante de matrice extra-cellulaire a été
produite
phase proliférative

Derme: trois événements simultanés
– 2- néo-vascularisation
 se
produit à partir des vaisseaux des bords de la
plaie
 cette néo-vascularisation va constituer un tissu
lobulé et hémorragique : le tissu de granulation
(bourgeon charnu)
Phase proliférative

Derme: trois événements simultanés
– 3- la contraction cicatricielle
 les
fibroblastes changent de structure
myofibroblastes
 la contraction des myofibroblastes est transmise à
l‘ ensemble de la cicatrice
 l ’amplitude de la contraction est proportionnelle à
la profondeur de la blessure initiale
 les plaies intéressant la pleine peau ont un potentiel
de rétraction de près de 40% de la surface
lésionnelle initiale
Phase de remodelage


la plus longue (jusqu’à deux ans) : harmonisation
et augmentation de la résistance à la tension de
la cicatrice
le tissu de granulation disparaît
– digestion d ’une partie de la matrice extra-cellulaire
– réduction de la cellularité (mort par apoptose)



remplacement du collagène III par du collagène I
remodelage des faisceaux collagéniques
augmentation de la résistance
– 40 % à un mois
– 80 % à un an
Cicatrisation idéale


Restitution ad integrum n’existe pas sauf chez
le fœtus( et pendant la première année)
Au mieux cicatrice
–
–
–
–
–

Plane
Fine
Couleur de la peau normale
Souple
Indolore
Mais le processus n’est pas figé
traitement
Facteurs influant sur la qualité de la cicatrice



Facteurs de croissance
Qualité de la matrice extra cellulaire
Facteurs génétiques
– Familles à prédisposition
– Peau noire+++



Facteurs nutritionnels
Age
Équilibre du spectre bactérien saprophyte
Évaluation de la cicatrice
prendre en compte l’avis du patient

Paramètres pronostique d’évolution
– Géométrie
– Couleur et vascularité



Moyens d’évaluation (pas assez utilisés)
–
–
–
–
–
–

Rosée après 2 mois : alerte
Violet : risque de chéloïde
Analyse d’image digitalisée : pigmentation
Laser Doppler et écho doppler : vascularité et épaisseur
Cutométrie : souplesse
Echelle de Vancouver
Échelle POSAS3
Échelle spécifique aux cicatrices d’acné
Question de la qualité de vie
Le processus cicatriciel pathologique

Cicatrices dyschromiques
– Hypochromiques
Disparition des mélanocytes
épidermiques et pilaires
 Surface trop grande pour être re
colonisée par les mélanocytes
 Données récentes : effet optique
provoqué par altération du
collagène et micro-vascularisation

– Pigmentées
– Tatouées
Les cicatrices : classification clinique

cicatrices atrophiques
– Déséquilibre entre synthèse et
dégradation du collagène
– Ce sont des cicatrices en creux
(acné)

cicatrices rétractiles
– Surtout après cicatrisation
dirigée faisant intervenir une
phase de bourgeonnement du
tissu de granulation
– Tissu riche en myofibroblastes
– Fréquentes après brûlure
Le processus cicatriciel pathologique

Cicatrices hypertrophiques linéaires
( chirurgicales ou traumatiques)
– liées à une synthèse accrue de et à une
dégradation limitée du collagène durant la
phase de remodelage
– rouges, prurigineuses
– dans les limites de l ’incision initiale
– évoluent dans les semaines suivant la
chirurgie
– peuvent augmenter rapidement pendant 3 à
6 mois et diminuer ensuite
– peuvent durer plus de 2 ans
Le processus cicatriciel pathologique

Cicatrices hypertrophiques
étendues (brûlures)
– rouges, prurigineuses
– dans les limites de la brûlure

Cicatrices chéloïdes
– rouges, prurigineuses
– dépassent peu à peu les limites de
la plaie
– fermes
– ne régressent jamais

Ce qui les différentie c’est
l’évolution
Cicatrices chéloïdes
Cicatrices chéloïdes

apparaissent
– dans les semaines qui suivent la cicatrisation
– ou sournoisement dans les mois qui suivent la
cicatrisation

se développent
–
–
–
–

pendant plusieurs mois
voire de années
finissent par se stabiliser
mais non régresser
aspect tumoral dermique
– débordant les limites initiales de la cicatrice en
pinces de crabes
Cicatrices chéloïdes

Facteurs favorisants :
–
–
–
–
éthnie, phototype
âge : période pré-pubertaire, grossesse
inflammation, infection : brûlures
localisation





–
–
–
–
dos
épaule
cou
oreille
région pré-sternale
cicatrices sous tension
orientation de la plaie
contraintes de mobilisation
cicatrisation non assistée
Moyens de prévention

Règles de bonne pratique chirurgicale
– Orientation de l’incision
– Gestion de la plaie diminue le risque de complications


Détersion
infection
– Suture


sans tension
Choix du matériel
– Protection de la plaie
– Surveillance trois mois




Eviction solaire 2 ans, surtout brûlure
Feuilles de silicone : 3 mois minimum
Compression par vêtements compressifs
Massages
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue




L’utilisation des lasers dans la réduction des
cicatrices a connu un développement
considérable
Mais cette prise en charge n’est pas isolée mais
s’intègre dans une démarche plus globale
Les techniques sont nombreuses mais plus ou
moins validées
Un préalable obligé : analyse de la cicatrice
– Histoire de la maladie
– Aspect
– Retentissement sur la qualité de vie
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue

Hypertrophies cicatricielles
– Les fixer : compression





Plaques de silicone
Hydrocolloïde
Silicone liquide
24h sur 24, plusieurs mois
Mode d’action ?
– Les infiltrer


Corticoïdes retard
Techniques manuelles
– Les hypo-vasculariser


Laser colorant pulsé 585-595 nm
Lumière polychromatique pulsée avec filtre vasculaire
Intérêt préventif ?
– Etude LCP 106 patients (171 sites)
– Début du traitement 2 semaines après la
chirurgie
 résolution
rapide de la raideur cicatricielle et
assouplissement
 diminution de l ’érythème
 amélioration de la qualité de la cicatrice
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue

Cicatrices en relief non inflammatoires : laser d’abrasion

Laser Erbium YAG
– Effet abrasif prédominant
– Effet thermique discret

Laser CO2 hyperpulsé
– Effet abrasif et thermique
– Effet tenseur



Cicatrices élargies : révision chirurgicale à discuter au
cas par cas
Cicatrices déprimées : relèvement et abrasion
Cicatrices chalazodermiques : laser IPL
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue

Cicatrices dyschromiques
– Erythémateuses : laser vasculaires
LCP
KTP
 IPL


– Achromiques :
Laser UVB Excimer 308 nm
Greffes de mélanocytes
 Microgreffes cutanées


– Pigmentées


Lasers pigmentaires
IPL pigmentaire
– Tatouées
QUEL LASER POUR LES CICATRICES ?
Cicatrices en creux = Laser Erbium ou laser CO2 ultra pulsé
si peau laxe avec traitement préalable (relèvement)
Ap
CO2
Photo C. Grognard
QUEL LASER POUR LES CICATRICES ?
Cicatrices en relief = Laser Erbium
Photo C. Grognard
Photo C. Grognard
QUEL LASER POUR LES CICATRICES ?
Brûlures : Cicatrices en relief = Laser Erbium + IPL
3 séances 560/590
Test
erbium
Photo C. Grognard
QUEL LASER POUR LES CICATRICES ?
Cicatrices en creux = Laser Erbium
Photo C. Grognard
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue

Chéloïdes
– Pas de laser ?
– Traitement médical

Pressothérapie
– Vêtements
– Silicone

Corticothérapie intra-lésionnelle
–
–
–
–
–

Une fois toutes les 4 à 6 semaines
Kénacort 10 à 40mg/ml
Douloureux : cryothérapie préalable 10 sec
Risques : télangiectasies, atrophie, dépression
Récidive 10 à 50%
Traitements médicaux innovants
– Interféron
– 5 FU
– Bléomycine
Traitement en pratique quotidienne du dermatologue

Chéloïdes
– Traitement chirurgical
simple : récidive 45 à 100 % des cas
Strictement intra-cicatricielle
 Jamais isolé
 Association


– corticoïdes ou interferon
– Imiquimod
– pressothérapie
– Radiothérapie


Chéloïdes récidivantes chez l’adulte
Combinée avec la chirurgie
– Cryochirurgie

Chéloïdes de petite taille
Traitement des cicatrices d’acné


Traiter précocement l’inflammation
Cicatrices inflammatoires précoces : traiter vite
– Érythémateuses


IPL
PDL basses fluences
– Hyperpigmentaires



IPL
Lasers pigmentaires
Cicatrices établies
– Hypertrophiques / chéloïdes


Corticostéroïdes/ 5FU intra lésionnel
Cryothérapie
– Atrophiques



Subcision
Relèvement
Remodelage
Cicatrices d’acné
En pic à
glace
En
cupule
à l’emporte
pièce
Technique subcision
in : Subcision for acne scarring : Technique and outcome in 40 patients
Muram Alam et al Dermatol Surg; 2005 31: 310-7
Association relèvement de cicatrices et
remodelage
Place de nouvelles techniques

Photothermolyse fractionnée
– Effet micro-ablatif
– Amélioration simultanée

Épiderme
– pigment
– texture

Derme
– remodelage collagénique,
– épaississement dermique
Conclusion



Derrière les cicatrices se cachent parfois
des traumas psychologiques violents
Aider le patient à « cicatriser » ses plaies
c’est aussi prendre en charge au delà de
la plaie la cicatrice que celle ci va laisser
La cicatrice reste « le mystère de la peau »

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