Updates in conventional anti-scarring strategies
Transcription
Updates in conventional anti-scarring strategies
Prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes Dr LE PILLOUER-PROST Anne, dermatologue, Marseille, France Groupe laser de la SFD [email protected] Les patients sont hautement concernés par l’apparence de leurs cicatrices post chirurgicales et réclament des cicatrices moins visibles. Tout ce que nous savons des cicatrices anormales provient des études sur la peau fœtale qui guérit avec des cicatrices moins visibles et une absence relative d’inflammation durant les 2 premiers trimestres mais nos connaissances sont encore incomplètes. Un grand nombre de cellules et de familles moléculaires incluant les TGF-β, les interleukines, d’autres facteurs de croissance (GF), les MAP-kinases, les métalloprotéases (MMPs)… interagissent entre eux de façon complexe pour réguler la cicatrisation. A. Options thérapeutiques 1. “Wait and watch” : abstention/surveillance Parce que le temps à lui seul améliore déjà beaucoup l’apparence et les symptômes associés aux cicatrices, notamment au niveau du visage, notamment chez l’enfant. La durée de cette période d’abstention est variable suivant les praticiens de 6 à 18 mois voire 2 ans et doit être modulée essentiellement en fonction de la localisation, de l’âge, de la taille, de la présence ou non de corps étrangers ou d’inflammation… 2. Traitements physiques non invasifs a. Compression La pression exercée doit être supérieure à la pression des capillaires (24 mmHg) et maintenue nuit et jour. La réduction de la pression en oxygène entraîne une inhibition de la prolifération des fibroblastes et une augmentation de la dégradation du collagène. Seuls sont autorisés 1 ou 2 retraits par jour n’excédant pas une demi-heure, par exemple pour des douches ou des repas. Des matériaux variés sont utilisés pour obtenir une pression suffisante : bandages compressifs (sparadraps, bandages élastiques, orthèses tubulaires…), vêtements sur mesure, plaques adhésives ou mousses de polyuréthane, boucle d’oreilles, masques transparents moulés...une étude récente tendrait à montrer qu’une pression supérieure pourrait être efficace tout en étant appliquée moins longtemps mais demande confirmation (1) b. Occlusion Gels de silicone solides en plaques ou liquides ou pansements hydrocolloïdes peuvent être utilisés pour faire occlusion. Ils agissent en améliorant l’hydratation et ont montré une inhibition des dépôts de collagène et une régulation négative du TGF-β2. Ces produits doivent être portés 24h sur 24h jusqu’à maturation complète de la cicatrice (obtention d’une cicatrice plate, pâle et asymptomatique) en général 2 à 6 mois. c. Contention Les vêtements compressifs, les plaques de gel de silicone, les pansements ou le simple sparadrap micropore en long sur la cicatrice permettent de diminuer les forces de tension qui favorisent localement la stimulation et la tendance à l’hypertrophie cicatricielle. Pour des localisations particulières autour des articulations ou de la face antérieure du thorax des attelles ou des bandages sont nécessaires pour minimiser ces forces de tension. d. Massage 3. Traitements invasifs a. Chirurgie Le ratio bénéfice/risque d’une reprise chirurgicale est difficile à apprécier et ne peut se concevoir sans une prévention des récidives (au minimum occlusion/compression +/corticoides IL en fonction des signes cliniques : rougeurs, prurit, élévation, palpation induration…lors du suivi qui doit être rapproché -1mois et prolongé -1an…) - Lignes de moindre tension, pas de corps étranger, fils… - Suture avec plan profond diminuant les forces de tension - Tendance actuelle : reprise extrachéloidienne complète - Application d’une solution corticoïde avant de refermer pour certains - Plasties et greffes - Lipofilling (cicatrices étendues notamment post brûlures) … b. Corticothérapie intralésionnelle Les injections de corticoïdes font partie des recommandations standard de traitement des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes depuis plusieurs années. Ils semblent agir en inhibant des facteurs de croissance (fibroblastique, TGF-β1 et TGF-β2), la synthèse de collagène et des médiateurs de l’inflammation et en augmentant la dégradation du collagène. Les corticoïdes en suspension sont injectés directement dans la cicatrice, strictement en « intra-cicatriciel » (ni en dessous, ni au-dessus, ni à côté, mais dans les lésions fibreuses), avec une aiguille fine, jusqu’à obtenir un blanchiment complet de toute la cicatrice. Ces injections sont douloureuses et on peut s’aider d’une anesthésie topique. La concentration en triamcinolone, qui est l’agent le plus utilisé, variera en fonction de l’âge du patient, du sexe et de la localisation entre 2.5 mg/ml (visage/enfant) et 40mg/ml (homme adulte/corps). Ces injections améliorent les cicatrices (aspect, prurit…) mais ne les éradiquent pas et il faut savoir combiner les méthodes : laser, chirurgie, cryochirurgie, faible dose de 5-FU…et les répéter par exemple à 6 mois en cas de récidive. Elles sont en général administrées à intervalle de 4 à 6 semaines pendant plusieurs mois jusqu’à ce que la cicatrice s’affaisse. Les effets secondaires sont bien connus mais sont certainement favorisés par des injections non strictement intra-lésionnelles : atrophie cutanée, hypopigmentation et télangiectasies.(2) c. Les lasers dermatologiques Plusieurs types de lasers peuvent être utiles soit pour la révision chirurgicale (essentiellement les lasers ablatifs CO2 en mode continu traditionnel) ou les lasers non ablatifs pour moduler le phénotype fibroblastique « excessif » : lasers à colorant pulsé, laser Nd-YAG, diode laser Ekkyo, lampe polychromatique pulsée, lasers fractionnés non ablatifs ou ablatifs… La règle est alors d’utiliser des paramètres peu élevés, de débuter le jour de l’intervention pour la prévention notamment des récurrences après révision chirurgicale ou lors du retrait des points de suture et parfois d’associer plusieurs types de laser : révision chirurgicale laser CO2 puis traitement de la base par lasers non ablatifs. Les séances sont espacées d’environ 1 mois et sont répétées en fonction des signes cliniques précités (rougeur, élévation, prurit…). Comme pour la chirurgie on associe en règle générale des mesures d’occlusion/compression et parfois des injections de corticoides. Le patient doit être suivi régulièrement au moins un an. En dehors des séquelles de brûlure du visage les séances laser ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie et un devis est remis au patient (45 à 65 euros/séance parfois plus en fonction de la surface). En dermatologie à Clairval tous les lasers précités sont disponibles pour complèter la prise en charge globale des cicatrices hypertrophiques et chéloides: colorant pulsé, Nd-YAG long pulse, lampes polychromatiques pulsées, laser CO2 ablatif et laser CO2 fractionné. d. Cryochirurgie La cryochirurgie est une alternative à la chirurgie et de bons résultats ont été rapportés (3 ) notamment par une équipe multidisciplinaire française (Rouen) associant pour des cicatrices chéloïdes du lobe de l’oreille : shaving suivi immédiatement de cryochirurgie et de compression avec un taux de réponse très satisfaisante dans 82 % des cas. La cryochirurgie seule peut être tentée mais elle doit être, elle aussi, strictement intralésionnelle par le biais d’une aiguille enfoncée le long de l’axe de la cicatrice. Les résultats sont très nettement supérieurs à la simple cryothérapie de contact. (4). Son action passe par une diminution de la synthèse de collagène, une destruction mécanique des tissus cicatriciels et de la néovascularisation. e. Radiothérapie L’’association chirurgie- radiothérapie externe fractionnée est reconnue officiellement comme une technique efficace (5). Soit l’acte chirurgical est suivi d’une irradiation externe, immédiate type électronthérapie soit l’irradiation peut prendre en « sandwich » l’excision avec une irradiation la veille et le lendemain de l’intervention (6). Les taux de récidives avec cette stratégie avoisinent les 25% pour des chéloïdes de l’oreille. L’endocuriethérapie semble en fait la méthode de choix mais nécessite de mettre en place un fil d’iridium dans un tube placé dans la cicatrice après l’excision extrachéloïdienne dans les 12h qui suivent l’acte chirurgical. Il faut donc intervenir dans des centres agréés pour la curiethérapie, le patient doit être hospitalisé en isolement 3 jours. Si cette technique semble assurer les meilleurs taux de guérison (23% de récurrences dans une étude de Nancy : 7) au prix d’une qualité esthétique de la cicatrice réputée mauvaise, ce qui n’est pas pourtant pas la règle. Pourtant de plus en plus de centres de radiothérapie sont devenus réticents pour cette indication et récusent volontiers les patients en les prévenant des mauvais résultats cicatriciels et des risques cancérigènes à long terme. Ceux-ci ont été étudiés et paraissent minimes à condition de bien protéger les régions adjacentes et de respecter les contre-indications classiques : enfants, femmes enceintes, régions mammaire ou thyroïdienne. Une étude récente semble juger le risque acceptable, n’ayant retrouvé dans la littérature sur 110 ans (!) que 5 cas de cancers imputables à une radiothérapie des chéloïdes (8) : fibrosarcome, cancer basocellulaire, cancer du sein et cancer de la thyroïde. Les auteurs ont par ailleurs interrogé par questionnaire la plupart des radiothérapeutes-oncologues dans le monde et il en ressort que 80% d’entre eux jugent ce traitement comme acceptable pour les chéloïdes. f. Autres agents pharmacologiques Les agents anti-prolifératifs : 5-FU ou bléomycine. En deuxième ligne de traitement ou en association aux corticoïdes intralésionnels de plus en plus d’équipes internationales utilisent du 5-FU intralésionnel dans les cas difficiles. Les protocoles nécessitent l’évaluation du volume tumoral et une préparation hospitalière sous flux laminaire. Les séries publiées ne sont pas nombreuses et la plus récente fait état d’un taux de récurrence élevé (9). Probablement sous-employée et d’une efficacité constatée depuis de nombreuses années, la bléomycine semble être la molécule à utiliser dès l’échec des corticoïdes, pour certains même en 1ère intention. Le taux de réussite est élevé : 7 récidives sur 50 cicatrices (10) en technique de multipuncture avec un minimum d’effets secondaires (surtout hyperpigmentation), et avec une efficacité supérieure aux corticoïdes. Son utilisation en prévention des récidives après révision chirurgicale n’est pas encore réellement documentée. Elle est très intéressante dans l’expérience du groupe dermatochirurgical dans les « acnés » chéloïdiennes de la nuque au prix d’une alopécie définitive mais qui garantit l’absence de récidive. L’immunothérapie locale : L’imiquimod en référence à l’action de l’interféron, démarré idéalement le soir de la chirurgie et prolongé 8 semaines paraissait très prometteur sans récidive sur 11 cas (11) au prix seulement d’hyperpigmentation, d’irritations et érosions dans 20% des cas. Mais des séries plus récentes sont bien moins optimistes (12) avec des effets secondaires plus fréquents et des taux de récidives importants : 30% toutes localisations confondues et jusqu’à 90% pour le thorax (13)(14) . Le vérapamil injectable, calcium-bloqueur, mériterait d’être mieux évalué. Il aurait le mérite par rapport à la triamcinolone d’être encore moins cher, plus facile à injecter donc moins douloureux, avec moins d’effets secondaires pour une efficacité peut-être un peu plus longue à démarrer mais a priori similaire (15). Il a été testé en post-chirurgie avec des résultats encourageants (16) . Le tamoxifène topique diminuant l’expression du TGF-bêta, a été utilisé chez les brûlés avec des résultats encourageants (17) mais pas en post-chirurgie et bien sûr des études prospectives doivent être menées. L’utilisation de la toxine botulique en intralésionnel semble tout à fait logique de par la responsabilité du fibroblaste dans la genèse de la chéloïde. Là encore les résultats paraissent intéressants (18) et méritent des études complémentaires. Enfin certains ont rapporté une efficacité au moins sur les symptômes associés pour : les antihistaminiques, l’énalapril, l’etanercept, l’interferon, les rétinoïdes. Mais il s’agit de publications isolées. B. Stratégies thérapeutiques : Propositions Le premier “challenge” pour choisir une stratégie commence par une évaluation, un diagnostic et une classification précis de la cicatrice excessive (immature ou mature, hypertrophique ou chéloïde, modérée ou sévère…) (5). La couleur de la cicatrice, les symptômes associés objectifs et subjectifs, l’existence d’éventuelles phases « d’activités » sont autant de signes à recueillir pour cette classification. L’échelle de Vancouver est longtemps restée la référence mais de nouvelles méthodes sont en train d’être évaluées : POSAS (19)…En pratique il est souvent difficile au début de distinguer une cicatrice hypertrophique d’une chéloïde « jeune » car c’est en fait l’évolution naturelle sans rémission qui va définir la chéloïde. Cela a finalement peu d’importance car la prise en charge des cicatrices chéloïdes « jeunes » encore « actives » rejoint celle des cicatrices hypertrophiques. Le choix thérapeutique est ensuite relativement standardisé avec un patient bien informé de toutes les alternatives thérapeutiques, des effets secondaires possibles, des risques de récurrence et bien motivé pour une prise en charge à long terme. 1. Cicatrices hypertrophiques immatures et de moins d’un an La révision chirurgicale n’est pas recommandée durant la phase inflammatoire de la cicatrisation et du remodelage. Une période de 12 mois d’abstention surveillance est en général recommandée pour toutes les cicatrices. Les exceptions concernent les cicatrices avec des corps étrangers pro-inflammatoires, des cicatrices très actives avec prurit intense au-delà de 4 mois dans des localisations et sur des terrains à risque. Une occlusion/compression peut toujours être prescrite en première intention sans effet délétère. 2. Cicatrices hypertrophiques de plus d’un an et chéloïdes de petite taille a) Lésions extensives (post-brûlures ou post-acné) Vêtements compressifs ou plaque de silicone/ hydrocolloïde et pour des localisations spécifiques : Laser à colorant pulsé +/- cryochirurgie +/- corticoïde IL b) Lésions limitées Cicatrices hypertrophiques dues à des plaies compliquées ou avec retard de cicatrisation: une excision simple peut être suffisante en rétablissant de bonnes conditions de cicatrisation Cicatrices hypertrophiques après plaies non compliquées - Lobe de l’oreille : Excision et utilisation quotidienne de boucles de pression +/corticoïdes intra-lésionnels en première intention. 5-FU intra-lésionnel, cryochirurgie…en deuxième intention - Visage : En première intention on recommande souvent l’utilisation judicieuse de corticoides intralésionnels avec des concentrations adaptées (2.5-20 mg/ml) et strictement en intra-lésionnel. Le laser à colorant pulsé peut également être recommandé. On associe si possible une occlusion/compression par pansements (silicone ou autre) au moins 12h par jour. Le 5-FU IL, la cryochirurgie… sont des traitements de 2ème intention. - Tronc et extrémités o La chirurgie seule pose le problème des récurrences évaluées de 50 à 100% selon les séries et il faut associer des traitements adjuvants : compression, occlusion, contention, laser et/ou corticoïdes intra-lésionnels o Les corticoides sont utilisés avec de plus fortes concentrations: 20 à 40 mg/ml et l’occlusion/compression réalisée 23h/24h o Pour les cicatrices « rouges » le laser à colorant pulsé peut être recommandé en session mensuelle associé à une occlusion/compression. Si on associe des injections de corticoides elles peuvent être réalisées dans la même séance, juste après le laser ce qui permet un relative assouplissement des tissus et faciliterait les injections. o Les lasers ablatifs Erbium ou CO2 en mode traditionnel ou fractionné peuvent également être proposes après réalistion si possible de tests avec des paramètres adaptés (basses fluences pour seulement modifier “photobiomoduler” le phénotype fibroblastique). Le laser diode Ekkyo est à l’étude également dans cette indication. o En l’absence de réponse: 5-FU IL, cryochirurgie, IFN… ou une combinaison de ces thérapeutiques seront proposés et l’occlusion/compression toujours poursuivie 3. Chéloïdes anciennes de grand volume Elles nécessitent des traitements plus agressifs pour éliminer les tissus fibreux et éviter les récurrences au niveau de la base et des tissus alentours: excison « froide » ou vaporisation au laser CO2. Cette révision DOIT être immédiatement suivie de mesures de prévention des récidives : occlusion/compression stricte, injections mensuelles répétées de corticoïdes intralésionnels (certains chirurgiens commencent le jour de la révision et appliquent une solution de corticoïde sur les berges de la reprise) ou laser à colorant pulsé (ou peut-être maintenant laser fractionné ou diode), radiothérapie, 5-FU IL, IFN, cryochirurgie… Conclusion La prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes est un véritable challenge pour les praticiens, dans les cas difficiles la combinaison des traitements est souvent le seul moyen d’obtenir des résultats durables. L’un des principaux problèmes en 2010 reste l’absence de recommandations basées sur des preuves scientifiques et la prise en charge reste trop souvent l’affaire d’habitudes de praticiens. Il est vraiment nécessaire que des études soient conduites et des consensus établis par les sociétés savantes nationales ou internationales. Le prochain congrès international sur les cicatrices aura lieu au Japon début décembre 2010 (Tokyo : ISMT 2010) et tous les 2 ans en France à Montpellier se réunit le « scar club » www.scarclub.com/index.php , avis aux amateurs… Diagnostics différentiels (biopsie) CHELOÏDES = Diagnostic positif : Occlusion/Compression chéloïde/hypertrophique (gels de silicone, sparadrap, film de PU, vêtements compressifs Diagnostics de gravité : classification Petites / Uniques Importantes / Multiples Chirurgie + Monothérapie Réduction Chirurgicale Traitement adjuvant Traitements combinés Corticoïdes IL Corticoïdes IL Cryothérapie Cryothérapie Chirurgie +corticoïdes IL LASER Chirurgie + Cryothérapie Antiprolifératifs Chirurgie + LASER Antiprolifératifs Chirurgie + Radiothérapie Camouflage Efficacité Répétition Efficacité Répétition Récurrence Autre Monothérapie ou Efficacité Récurrence Monothérapie Suivi à long terme Chirurgie Poursuite traitements conservateurs Occlusion /Compression Camouflage Récurrence Traitements combinés Laser Efficacité Inefficacité Réduction chirugicale Bibliographie 1. Chang LW Pressure effects on the growth of human scar FB J Burn Care Res 2008, Sept-Oct, 29 (5):835-41 2. Roques C, Téot L The use of corticosteroids to treat keloids: a review Int J Low Extrem Wounds 2008 7(3):137-45 3. Sellier S, Boullie MC, Joly P, Dehesdin D. Traitement des chéloïdes par shaving et cryochirurgie : résultats préliminaires. Ann Dermatol Vénéréol 2006 ; 133 : 225-9. 4. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 2003; 11: 1841-52. 5. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH and coll International clinical recommandations on scar management J Plast Reconstr Surg,2002 110(2) :560-71 6. Stahl S, Barnea Y, Weiss J et al. Treatment of earlobe keloids by extralesional excision combined with preoperative and postoperative “sandwich” radiotherapy. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 135-41. 7. Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, et al. Keloids treated with postoperative iridium 192 brachytherapy : a retrospective study. J Eur Acad Dermatol Vanereol 2009; 23: 807-13. 8. Ogawa R, Yoshitatsu S, Yoshida K., et al Is radiation therapy for keloids acceptable? The risk of radiation-induced carcinogenesis. Plast reconstr Surg 2009; 124: 1196-201. 9. Davidson S, Aziz N Rashid RM, Khachemoune A. A primary care perspective on keloids. Medscape J Med 2009; 11: 18. 10. Aggarwal H, Saxena A, Lubana PS et al. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycine. J Cosmet Dermatol 2008;7:43-9. 11. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the reccurence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002; 47: S209-11. 12. Berman B, Harrison-Balestra C, Perez OA, et al. Treatment of keloids scars post-shave excision with imiquimod 5% cream : a prospective, double-blind, placebocontrolled pilot study. J Drugs Dermatol 2009; 8: 455-8. 13. Chuangsuwanich A, Gunjittisomram S. The efficacy of 5% imiquimod cream in the prevention of reccurence of excised keloids. J Med Assoc Thai 2007; 90: 1363-7. 14. Marson Cacao F, Tanaka V, de Lourenzo Messina MC. Failure of imiquimod 5% cream to prevent reccurence of surgically excised trunk keloids. Dermatol Surg 2009; 35: 629-33. 15. Margaret Shanthi FX, Ernest K, Dhanraj P. Comparison of intralesional verapamil with intralesional triamcinolone in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74: 343-8. 16. Copcu E, Sivrioglu N, Oztan Y. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid. J Burn Care Rehabil 2004; 25: 1-7. 17. Gragnani A, Warde M, Furtado F et al. Topical tamoxifen therapy in hypertrophic scars or keloids in burns. Arch Dermatol Res 2010; 302: 1-4. 18. Xiao Z, Zhang F, Cui Z. Treatment of hypertrophic scars with intralesional botulinum toxin type A injections: a preliminary report. Aesthetic Plast Surg 2009; 33: 409-12. 19. Draaijers, LJ, Tempelman FRH, Botman YAM. and coll The POSAS : a reliable and feasible tool for scar evaluation Plastic and Reconstructive Surgery 2004, Jun, 113(7):1960-65 Revues générales récentes 1. Atiyeh BS Non surgical management of hypertrophic scars:evidence-based therapies, standard practices, and emerging methods Aesthetic Plast Surg 2007 31(5):468-92 2.Bayat A, McGrouther DA Clinical management of skin scarring Br J Hosp Med 2006 Oct;67(10):527-32. 3.Kelly AP Medical and surgical therapies for keloids Dermatologic therapy 2004, 17:212-18 4.Liu W, Wu x, Gao Z and coll Remodeling of keloid tissue into normal-looking skin J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008 61(12):1553-4 5.Mostinckx S, VanHooteghem O, Richert B and coll Cheloide et cicatrice hypertrophique Ann Dermatol venereal 2005;132:384-7 6.Slemp AE, Kirschner RE Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors and management Dermatology 2006 7.Urioste SS, Arndt KA, Dover JS Keloids and hypertrophic scars:review and treatment strategies Sem Cut Med Surg, 1999 18(2):159-171 Compte-rendu de congrès 2nd scar meeting, Montpellier 25-27 sept, 2008 Scar management 2008: the turning point Scar club site web: www.scar-club.com