La prise en charge des cicatrices - GEMMSOR

Transcription

La prise en charge des cicatrices
Mémoire présenté pour l’obtention du Diplôme Inter Universitaire Européen
de Rééducation et Appareillage en Chirurgie de la main.
Emilie VANCOPPENOLLE
Sous la direction du Professeur François MOUTET
Grenoble 2013/2015
UNIVERSITE
G
R
E
N
O
B
L
E
1
REMERCIEMENTS
Je
tiens à remercier le Professeur François Moutet et l’ensemble des intervenants du DIU de
Rééducation et d’Appareillage en Chirurgie de la Main, pour leur investissement et leur partage passionné.
Merci encore aux professionnels qui nous ont accueillis en stage, pour le temps qu’ils nous ont consa-
cré et les connaissances qu’ils nous ont transmises.
Enfin, je remercie chaleureusement ma soeur Flore pour son aide précieuse.
-2-
RÉSUMÉ
Ce travail s’intéresse aux moyens thérapeutiques dont nous disposons aujourd’hui pour traiter les
cicatrices. Il recense les différents moyens non-invasifs disponibles dans la littérature.
Il a pour objectif de pouvoir proposer au thérapeute un « tableau pratique » de prise en charge, établi
en fonction des recommandations internationales et de faire le recueil des nombreuses techniques à notre
disposition.
Après un chapitre sur les rappels anatomo-physiologiques, un deuxième chapitre est dédié au bilan
de la cicatrice. Ce bilan sera essentiel pour mettre en place notre traitement.
Ensuite vient un chapitre sur les différents moyens thérapeutiques à notre disposition puis un autre sur les
conseils que nous pouvons prodiguer aux patients pour optimiser leur traitement.
Et enfin, la conclusion.
La
finalité de ce travail est de montrer que parmi toutes ces techniques, certaines comme le
traitement compressif et la pressothérapie ont fait leurs preuves depuis de nombreuses années et doivent
être utilisées, et d’autres, comme les massages, les orthèses, ou les techniques instrumentales peuvent
optimiser notre prise en charge si elles sont utilisées correctement et surtout au bon moment.
-3-
SOMMAIRE
1.
INTRODUCTION
2.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
2.1 ANATOMIE
2.2 LA CICATRICE
2.3 PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION
2.4 CICATRISATION PATHOLOGIQUE
2.5 FACTEURS INFLUENÇANT LA CICATRISATION
3.
BILAN DE LA CICATRICE
3.1 L’INTERROGATOIRE
3.2 L’ASPECT ET LA CONSISTANCE TISSULAIRE
3.3 LES DIMENSIONS DE LA LÉSION
3.4 TEST D’ÉTIREMENT ET DE PLISSEMENT CUTANÉ
3.5 TEST DE VITROPRESSION OU TEST DE RECOLORATION CUTANÉE
-4-
3.6 TEST DE PRURIT
3.7 L’ÉCHELLE DE VANCOUVER
3.8 LE BILAN ARTICULAIRE
3.9 LE BILAN PHOTOGRAPHIQUE
3.10 L’AVIS DU PATIENT
3.11 LE POSAS
3.12 PATHOLOGIES ASSOCIÉES
3.13 EVOLUTION
4.
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
4.1 TRAITEMENT COMPRESSIF
4.2 TRAITEMENT OCCLUSIF
4.3 TECHNIQUES MANUELLES
DRAINAGE LYMPHATIQUE MANUEL
MASSAGE
-5-
4.4 MASSAGE INSTRUMENTAL ASPIRATIF
4.5 LES ORTHÈSES
4.6 L’EXERCICE
4.7 LA PHYSIOTHÉRAPIE
4.8 CRÈMES, HUILES ET LOTIONS
4.9 DOUCHES FILIFORMES
4.10 MICRONEEDLING
5.
EDUCATION THÉRAPEUTIQUE
6.
SOINS DES PLAIES
7.
CONCLUSION
8.
ANNEXES
9.
BIBLIOGRAPHIE
-6-
1.
INTRODUCTION
En tant que thérapeutes spécialisés en rééducation de la main, nous sommes amenés dans notre
pratique quotidienne à prendre en charge des cicatrices.
Qu’elles soient d’origine traumatique ou chirurgicale, elles peuvent parfois poser des problèmes :
ceux-ci peuvent être fonctionnels, esthétiques, algiques.
Il est important de comprendre les mécanismes physiologiques de la cicatrisation pour pouvoir
ensuite adapter notre prise en charge en fonction de l’évolution de la cicatrice. Après évaluation de la lésion
et de son potentiel évolutif, le thérapeute a plusieurs instruments efficaces à sa disposition : compression,
traitement occlusif, drainage, massage, dépressomassage, physiothérapie, appareillage par orthèses.
Au
final, « si l’on n‘efface jamais complètement une cicatrice », on peut presque toujours en
atténuer la visibilité, et le plus souvent rendre aux tissus la souplesse et la liberté compatibles avec une fonction
acceptable.
-7-
2.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
2.1 ANATOMIE
STRUCTURE DE LA PEAU (1)
La peau correspond à l’enveloppe corporelle de chaque individu. C’est un organe étendu composé de
trois couches ; l’épiderme, le derme et l’hypoderme.
• L’EPIDERME est une couche épithéliale de surface, en contact avec l’environnement extérieur. Cette couche,
contenant les glandes sudoripares, les follicules pileux et d’autres annexes cutanées, s’étend en profondeur.
Les keratinocytes représentent la classe majoritaire parmi les mélanocytes, les cellules de Langerhans et les
cellules de Merckel.
• LE DERME est une couche intermédiaire de tissu de soutien fibroélastique synthétisé par les fibroblastes ;
il contient les annexes cutanées, les vaisseaux sanguins, les nerfs ainsi que les terminaisons nerveuses.
• L’HYPODERME, couche la plus profonde, est composée essentiellement de tissu adipeux. C’est un tissu
vascularisé et innervé. Sur le plan biomécanique, l’hypoderme dispose d’une propriété physiologique
d’isolation, de glissement de la peau par rapport au plan de glissement inférieur et de répartition des
contraintes.
Coupe de la peau (2)
-8-
La peau est un organe complexe auquel on attribue cinq grandes fonctions vitales pour
l’organisme (3) :
• une fonction de protection du milieu intérieur contre les agressions du milieu extérieur,
• une fonction d’échanges avec ce même milieu extérieur, parce que le revêtement cutané n’est pas une
barrière totalement étanche,
• une fonction de thermorégulation :
- elle permet le maintient d’une température corporelle constante (36,8°C),
- elle protège le corps contre les déperditions caloriques par les poils, les cheveux et le tissu adipeux
sous-cutané,
- elle facilite également la déperdition de chaleur par l’évaporation de la sueur à partir de la surface cutanée
et par l’accroissement du débit sanguin dans le réseau capillaire du derme,
• une fonction sensorielle : la peau, organe sensoriel le plus étendu de l’organisme, contient de nombreux
types de récepteurs qui assurent la sensibilité,
• des fonctions métaboliques avec au premier plan la synthèse de la vitamine D.
Au niveau de la main, la peau palmaire et la peau dorsale ont une architecture et une fonction
fondamentalement différentes ;
• la fonction prédominante de la peau dorsale est de permettre l’enroulement digital,
• la fonction de la peau palmaire est de permettre une bonne efficacité de préhension.
• LA PEAU PALMAIRE est épaisse et peu extensible, constituée de crêtes papillaires qui permettent
d’optimiser l’efficacité des mécano-récepteurs au niveau de la pulpe des doigts. Elle est beaucoup plus riche
en mécano-récepteurs, en tissus graisseux et en tissus conjonctifs que la peau dorsale. Elle est glabre mais
pourvue de glandes sudoripares qui permettent son hydratation (maintient d’une bonne souplesse tégumentaire - amélioration de la préhension).
Elle possède par ailleurs des systèmes d’amarrages entre le derme et l’hypoderme qui améliorent sa résistance mécanique; c’est la peau de la préhension.
• LA PEAU DORSALE possède une couche cornée très fine sans fixation profonde. Elle est beaucoup plus
extensible que la peau palmaire; c’est la peau de la mobilité. En effet, les réserves cutanées dorsales sont indispensables à une bonne liberté articulaire. (4)
Le rééducateur doit donc s’adapter aux impératifs fonctionnels
liés à la localisation de la plaie :
• PEAU PALMAIRE
prévention des troubles de la préhension et syndrome d’exclusion fonctionnelle.
Elle adhère et se rétracte facilement.
• PEAU DORSALE
prévention de la raideur en flexion digitale
(qui peut être à l’origine d’une exclusion fonctionnelle du doigt atteint).
-9-
2.2 LA CICATRICE
Le mot anglais scar (cicatrice) vient du grec eskhara qui veut dire croûte. La cicatrice est définie dans
l’Oxford English Dictionary (2004) comme une marque laissée sur la peau après la cicatrisation d’une plaie ou
d’une brûlure. Elle est dépourvue de stries et d’annexe cutanées, et peut être de couleur hyper- ou hypopigmentée.
Une cicatrice reflète le mode de guérison d’une peau lésée. Les plaies qui affectent une partie de
l’épiderme et du derme superficiel, tout en épargnant les annexes cutanées, ont tendance à cicatriser sans
former de cicatrices.
Les plaies touchant toute l’épaisseur de la peau, y compris le derme profond, cicatrisent avec forma-
tion d’une cicatrice. L’importance de celle-ci varie, allant de la cicatrice minime à la cicatrice excessive (cicatrices hypertrophiques ou cheloïdes). (5)
2.3 PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION (6)
La cicatrisation est la dernière étape d’un processus inflammatoire qui se déroule en 4 phases :
• phase initiale inflammatoire et vasculaire,
• phase inflammatoire granulomateuse,
• phase de bourgeon charnu,
• phase de cicatrisation proprement dite.
Le processus inflammatoire a pour but :
• de réagir aux dégâts dûs à l’agression tissulaire quelle qu’en soit la nature
- en limitant son extension (phase vasculaire)
- en assurant la détersion (phase granulomateuse),
• de rétablir une continuité tissulaire temporaire (phase de bourgeon charnu),
• de rétablir une continuité définitive (re-épithélialisation et cicatrisation définitive).
Eléments
du processus inflammatoire : facteurs humoraux et cellulaires multiples permettant le
recrutement et l’activation des différentes cellules. Les cellules intervenant dans le processus inflammatoire :
• éléments inflammatoires :
- les mastocytes : rôle dans la vasodilatation et la perméabilité capillaire,
- les polynucléaires,
- les histiocytes macrophages : rôle majeur de phagocytose,
- les lymphocytes et plasmocytes : rôle dans l’immunité et les interactions cellulaires,
• cellules endothéliales,
• fibroblastes et myofibroblastes synthétisent :
- les collagènes,
- les éléments non fibrillaires de la matrice extra-cellulaire,
• cellules épithéliales à partir desquelles se déroule la reépithélialisation de la plaie (kératinocytes).
- 10 -
PHASE INITIALE INFLAMMATOIRE ET VASCULAIRE
Son importance et sa durée sont variables selon l’agent agresseur et l’intensité des dégâts tissulaires.
Elle associe :
• vasodilatation,
• oedème et exsudat fibrineux,
• leucodiapédèse (mouvement des leucocytes vers les tissus inflammés).
Elle débute en quelques minutes. L’agression tissulaire va générer de nombreux médiateurs vasoactifs
et des facteurs chimiotactiques sériques ou libérés par les plaquettes ou par les cellules parenchymateuses
lésées. Ces facteurs vont être responsables :
• de la vasodilatation et de l’augmentation de la perméabilité capillaire,
• du recrutement des leucocytes et notamment, dans cette première phase, des polynucléaires.
D’autres facteurs attireront plus spécifiquement les histiocytes macrophages et les lymphocytes.
La vasodilatation et l’augmentation de la perméabilité capillaire permettent l’issue de substances
sériques (exsudat) et de cellules circulantes en dehors du circuit vasculaire, dans et autour du foyer lésionnel.
Elle sont responsables de l’oedème et de l’exsudat qui vont :
• diluer les substances toxiques,
• apporter des protéines sériques,
• permettre la constitution d’un réseau de fibrine (par transformation du fibrinogène) : ce réseau de fibrine
réalise un maillage qui limite l’extension des lésions et guide les cellules inflammatoires.
La leucodiapédèse ou migration des leucocytes hors du réseau vasculaire concerne essentiellement
à cette phase les polynucléaires neutrophiles ; ce sont des microphages : capables d’une certaine phagocytose, c’est à dire d’englober et de digérer certains corps étrangers et bactéries ; ils seront ensuite évacués avec
l’exsudat fibrineux ou phagocytés par les macrophages ; ils sécrètent également des facteurs chimiotactiques
pour les histiocytes/macrophages et les lymphocytes.
- 11 -
PHASE INFLAMMATOIRE GRANULOMATEUSE
Rapidement
les facteurs chimiotactiques attirent d’autres éléments inflammatoires pour
aboutir à la formation d’un granulome inflammatoire
composé à ce stade de monocytes/macrophages,
lymphocytes et de plasmocytes (et de polynucléaires
résiduels).
L’ensemble de ces cellules vont coopérer pour
assurer la détersion maximale indispensable pour
le rétablissement de la continuité. Cette détersion
est assurée par les monocytes circulants attirés
sur la zone du foyer lésionnel. Ils sortent du réseau
vasculaire et se transforment en macrophages dont
la fonction essentielle est la phagocytose. Les macrophages ont également un rôle pivot par leur sécrétion de multiples cytokines.
La
qualité de cette détersion est fondamentale pour le reste de l’évolution du processus de
cicatrisation.
PHASE DE BOURGEON CHARNU
Parallèlement
à la détersion, à partir des 2e - 4e
jours, se met progressivement en place un tissu
transitoire qui va combler la perte de substance
résultant de l’agression et de la détersion.
C’est le « tissu de bourgeon charnu » ou « tissu de
granulation »
Il est constitué :
• DE NÉO VAISSEAUX : à partir des vaisseaux
périphériques au foyer lésionnel il va se dérouler une
multiplication puis une migration de cellules endothéliales tout d’abord sous forme de cordons pleins
qui se creusent et ensuite de lumière vasculaire
aboutissant à la reconstitution de nouveaux vaisseaux. Ces vaisseaux immatures « pénètrent » dans le foyer détergé (avec les fibroblastes/myofibroblastes)
s’anastomosent en un réseau anarchique, indifférencié, richement maillé,
• DE FIBROBLASTES - MYOFIBROBLASTES synthétisant du collagène et les autres éléments de la matrice
extra cellulaire qui accompagnent les néovaisseaux et élaborent une nouvelle matrice conjonctive provisoire;
celle-ci est tout d’abord grêle, fragile, riche en fibronectine et en acide hyaluronique; elle réalise un échafaudage permettant la migration d’autres fibroblastes et des néo vaisseaux,
• D’ÉLÉMENTS DU GRANULOME INFLAMMATOIRE qui continuent de migrer vers le lieu de la détersion et
sécrètent des cytokines.
- 12 -
CICATRISATION PROPREMENT DITE
Une fois le foyer lésionnel détergé, l’agent agresseur éliminé (bactéries), la perte de substance
éventuelle comblée, le processus de cicatrisation continue par :
• le remodelage du bourgeon charnu,
• la ré-épithélialisation,
• la ré-orientation du néo tissu formé.
Le remodelage du bourgeon charnu résulte de complexes interactions entre cellules, matrice extra-
cellulaire et cytokines:
• La contraction (myofibroblastes) 2e et 3e semaines ; est liée aux possibilités contractiles des myofibroblastes
(filaments d’actine intracytoplasmiques), leur adhérence par les récepteurs des intégrines aux fibres de collagène et au rythme de synthèse de ces dernières.
• La raréfaction et hiérarchisation des vaisseaux : le réseau touffu et indifférencié s’organise avec arrêt de
l’angiogenèse, disparition de nombreux néo capillaires (par apoptose) formation de meta artérioles et de
veinules post capillaires et reconstitution d’un réseau proche de la vascularisation antérieure
Diminution des fibroblastes : au fur et à mesure que le réseau de fibres de collagène devient plus dense et que
les besoins de synthèse diminuent.
• La trame collagénique devient plus dense grâce à un équilibre entre synthèse et catabolisme du collagène
et de la matrice non fibrillaire.
Au final, la cicatrisation est le résultat d’un ensemble de phénomènes d’intensité
variable selon :
• l’importance et le type de l’agression,
• l’importance des dégâts tissulaires qui s’articulent, de façon plus ou moins
harmonieuse, afin de restituer l’intégrité tissulaire initiale.
Il existe en outre des facteurs individuels, certains inconnus et imprévisibles, qui interviennent dans
le déroulement de ces phénomènes.
- 13 -
DÉBUT/PLAIE
DURÉE
ETAPE
EVENEMENTS
Quelques minutes
1 à 3 jours
Phase vasculaire (hémostase)
et inflammatoire
- Arrêt du saignement : coagulation, adhésion
et agrégation plaquettaire
- Sécretion et activation des médiateurs
- Migration et activation des cellules inflammatoires
(neutrophiles, macrophages)
- Détersion
- Recrutement des fibroblastes et des cellules
endothéliales
Quelques heures
à quelques jours
1 à 3 semaines
Phase de réparation tissulaire
- Granulation
1 à 2 semaines
Quelques mois
à quelques années
- Formation du tissus de granulation : prolifération des
fibroblastes, des cellules endothéliales ; synthèse d’une
nouvelle matrice extracellulaire ; angiogenèse
- Epidermisation
- Epidermisation : transformation des fibroblastes en
myofibroblastes ; migration des cellules épithéliales
(kératinocytes) à partir des berges ; restauration de la
jonction dermo-épidermique ; restauration de la fonction
barrière des kératinocytes
Phase de maturation
- Réorganisation de la matrice extra-cellulaire
- Remodelage
- Modification du collagène
- Néovascularisation
- Apoptose des myofibroblastes
- Néovascularisation
Les étapes de la cicatrisation (7)
- 14 -
2.4 CICATRISATION PATHOLOGIQUE (8)
Les cicatrices pathologiques peuvent être un retard du processus (plaies chroniques), une altération
(cicatrices rétractiles) ou un excès de celui-ci (chéloïdes, botryomicome).
Plusieurs
types de cicatrices anormales sont répertoriés dans les recommandations cliniques
internationales de 2002. (9)
CICATRICE MATURE
Cicatrice plate, de couleur claire.
CICATRICE IMMATURE
Cicatrice rouge, parfois prurigineuse ou douloureuse, légèrement surélevée, en phase de modelage.
Nombre de ces cicatrices vont normalement devenir matures et plates avec le temps et prendre une pigmentation comparable à celle de la peau avoisinante, bien qu’elles puissent être soit plus pâles soit légèrement
plus foncées.
CICATRICE HYPERTROPHIQUE LINÉAIRE (CHIRURGICALE/TRAUMATIQUE)
Cicatrice rouge, surélevée parfois prurigineuse, confinée à la limite de l’incision chirurgicale d’origine.
Ce type de cicatrice se développe habituellement dans les semaines qui suivent l’intervention chirurgicale. La taille de ces cicatrices peut augmenter rapidement pendant trois à six mois, puis, après une phase
stationnaire, commencer à régresser. Ces cicatrices évoluent généralement en prenant un aspect surélevé,
ressemblant un peu à un cordon, de largeur augmentée, variable. Le processus complet de maturation peut
prendre jusqu’à deux ans.
CICATRICE HYPERTROPHIQUE ÉTENDUE (BRÛLURE)
Cicatrice rouge, surélevée, parfois prurigineuse, qui demeure dans les limites de la brûlure.
CHÉLOÎDE
Cicatrice
volumineuse, localement surélevée, parfois douloureuse ou prurigineuse, s’étendant
au-dessus d’un tissu normal. Les chéloïdes peuvent se développer jusqu’à un an après la lésion et elles ne
régressent pas spontanément. L’excision chirurgicale simple est souvent suivie de récidive. Une anomalie
génétique peut être à l’origine de la cicatrisation sous forme de chéloïdes.
- 15 -
En pratique courante, on pourra retenir (10) :
• LES HYPERTROPHIQUES posant essentiellement un problème esthétique
puisqu’elles guérissent en principe spontanément en 6 à 18 mois. Elles ont pour
caractéristiques le volume, la couleur souvent rouge, la consistance plutôt molle
des bords restant parallèles.
• LES CHÉLOÏDES, terreur du thérapeute et heureusement très rares à la main, posent un double
problème ;
- d’abord esthétique par leur aspect envahissant. Les chéloïdes ont en effet pour particularité de
déborder largement des limites initiales de la lésion et présentent un aspect en « pinces de crabe »,
- ensuite fonctionnel si elles se retrouvent au carrefour d’une articualtion ou pli de flexion.
Les chéloïdes sont histologiquement très hétérogènes, difficiles à distinguer des hypertrophiques
mais, le plus souvent, présentent une prolifération conjonctive dans le derme moyen. C’est une
lésion en expansion.
Leur localisation est préférentiellement le visage, le cou, les oreilles, les épaules et le thorax, les
zones où la peau est épaisse. On peut les considérer comme des maladies chroniques.
• LES ADHÉRENTES ET RÉTRACTILES ; les cicatrices hypertrophiques et rétractiles peuvent se
compliquer d’adhérences ou rétractions. Adhérences et rétractions peuvent aussi se voir en lésions
essentielles.
- Les cicatrices adhérentes limitent le glissement des différents tissus dans tous les plans de l’espace.
Elles correspondent à un processus de cicatrisation profond qui colle les éléments au voisinage des
plans de glissement, os, graisses, aponévroses, tissu conjonctif, gaines, tendons, nerfs et peau.
- Les cicatrices rétractiles sont aussi des adhérentes mais se rétractent en brides sous la stimulation
de tractions répétées. On les retrouvera dans les zones de forte mobilité, articulations, commissures et plis de flexion. Elles se rétractent et évoluent vers la formation de brides. Celles-ci peuvent
être souples ou prendre un caractère rétractile.
- Les cicatrices de brûlures : lésions le plus souvent de grande surface laissant au final une peau
sèche, fragile, fine, raide, hypo-ou hypersensible, hyper ou hypo-colorée. Les rétractions sont ici la
règle. Nous retrouvons dans ces lésions la notion de CCM (capacité cutanée maximale).
Ce risque rétractile est ici stéréotypé selon le schéma de rétraction préférentielle de Langer pour
les brûlures.
Schéma de rétractation préférentielle de Langer pour les brûlures
- 16 -
2.5 FACTEURS INFLUENÇANT LA CICATRISATION (7) ( 11)
FACTEURS LOCAUX
- L’ORIENTATION DE LA PLAIE influe sur son évolution cicatricielle. Il existe des lignes cutanées de tension
liées à l’orientation des faisceaux de collagène, appelées lignes de Langer. Si la tension est faible, c’est-à-dire
que la plaie est orientée parallèlement aux fibres de collagène, la cicatrisation sera plus facile et donnera un
meilleur résultat esthétique. Une incision pratiquée transversalement dans les rangées de fibres aura tendance à laisser une cicatrice large et épaisse.
- LES BERGES DE LA PLAIE doivent être franches et les points de suture réduits au strict minimum pour une
bonne cicatrisation.
- LE SIÈGE DE LA PLAIE est également important. Certaines zones (épaules, thorax) présentent souvent une
cicatrisation anormale. La cicatrisation est meilleure sur peau fine. Les tissus soumis à des tensions et détentes
peuvent développer une mauvaise cicatrisation.
- LA PRÉSENCE DE CORPS ÉTRANGERS
FACTEURS GÉNÉRAUX
- L’ORIGINE ETHNIQUE ET LA COULEUR DE LA PEAU influence l’évolution de la cicatrisation. Les populations noires ou asiatiques présentent une très forte prédisposition aux cheloïdes.
- L’ÂGE intervient également. Avant 18 mois, il ne se forme pas de cicatrices chéloîdes, même chez les nourrissons de peau noire. Cette tendance s’inverse complètement entre 18 mois et la puberté. La cicatrisation se
fait sans problème chez les personnes âgées.
- LE TABAC qui provoque une hypo-vascularisation au niveau de la plaie par différents mécanismes :
- il favorise les artériopathies athéromateuses ou inflammatoires,
- il favorise la carboxyhémoglobinémie qui limite les capacités de transport d’oxygène de l’hémoglobine.
- LA MALNUTRITION ralentit le processus de cicatrisation, ainsi que certaines carences spécifique comme la
déficience en zinc, fer, vitamine C, A.
- LE DIABÈTE augmente le risque d’infection des plaies ; il est en outre souvent associé à une pathologie microvasculaire qui réduit la perfusion et l’oxigénation des tissus.
- LES MÉDICAMENTS : immunosuppresseurs, chimiothérapies et anti-inflammatoires
- Les glucocorticoïdes altèrent toutes les étapes de la cicatrisation : l’inflammation bien évidemment, mais
également les proliférations cellulaires , la synthèse de collagène, la formation et la contraction du tissu de
granulation, l’épithélialisation. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens altèrent le processus inflammatoire
en inhibant les synthèses de prostaglandines.
- Les cytostatiques utilisés dans le cadre de chimiothérapies inhibent les proliférations cellulaires dans les
tissus à renouvellement rapide, et donc dans les plaies en cours de cicatrisation.
- Les immunosuppresseurs altèrent également la cicatrisation en favorisant les infections et en inhibant les
proliférations et différenciations cellulaires.
- 17 -
3.
BILAN DE LA CICATRICE
Pour toute prise en charge de cicatrice, l’évaluation sera un point important à ne pas négliger. Comme
énoncé précédemment, l’évolution d’une cicatrice peut parfois être longue et compliquée. Un bilan complet
et une prise en charge précoce permettent d’éviter ou de minimiser les préjudices fonctionnels et/ou esthétiques.
Pour cela, nous disposons des outils d’évaluation suivants (10) (12) :
• l’interrogatoire et la palpation,
• la mesure physique des dimensions
(toute cicatrice débordant des limites initiales de la lésion est susceptible d’être chéloïdienne),
• les tests de décollement,
• le test à la vitropression mesurant le niveau inflammatoire de la lésion,
• le test ou échelle de Vancouver, référence internationale,
• le bilan articulaire,
• le test de prurit,
• la photographie,
• l’avis du patient, autoévaluation du préjudice par EVA,
• le POSAS.
3.1 L’INTERROGATOIRE
« On considère qu’une cicatrice n’est fixée qu’au bout de 18 mois à 2 ans. La première démarche lors de
l’examen d’une cicatrice sera donc de se faire préciser son ancienneté »
L’interrogatoire devra également préciser :
• l’âge du patient, sachant que la période puberté-30 ans serait le plus à risque,
• les antécédents cicatriciels personnels, familiaux ou ethniques,
• la localisation anatomique,
• le type du traumatisme initial : l’historique de la plaie,
• la consommation de tabac,
• l’existence d’un diabète.
3.2 L’ASPECT ET LA CONSISTANCE TISSULAIRE
Les cicatrices chéloïdes et hypertrophiques ont un diagnostic différentiel difficile car elles ont de
nombreux points communs : leur histologie commune dans les premiers mois d’évolution montre un excès
de fibres collagènes et un aspect de masse en relief plus ou moins coloré.
Certains détails divergent cependant :
• les chéloïdes sont de consistance ferme ou dure, les hypertrophiques étant plutôt souples,
les chéloïdes présentent un aspect caractéristique en « pinces de crabe », expansions pseudo-podiques dépassant largement les limites de la lésion initiale, les hypertrophiques restant confinées au site primitif, leurs
bords restant parallèles,
- 18 -
• les rétractiles sont orientées dans une direction parallèle aux lignes de tension maximale. C’est ce qui les
rend dangereuses puisqu’elles brident progressivement le mouvement. Elles sont de consistance ferme, en
tension,
• les adhérentes collent aux plans profonds et sont souvent en dépression. On peut observer un déplacement
de la peau lors d’un glissement tendineux limité par le collage.
3.3 LES DIMENSIONS DE LA LÉSION
Elles pourront facilement être mesurées au centimètre ou au pied à coulisse :
• longueur,
• largeur,
• épaisseur ou profondeur.
Si au cours d’évaluations ultérieures, il y a une augmentation des mesures au-delà des limites de la
cicatrice, on pourra penser à une évolution vers une cicatrice cheloïde.
3.4 TESTS D’ÉTIREMENT ET DE PLISSEMENT CUTANÉ
Ces deux tests apprécient le niveau d’adhérence de la lésion aux plans profonds et seront utiles dans
le cas des cicatrices « collées ». Ils vont être importants pour mesurer le degré de séquelles possibles au niveau
fonctionnel.
• Test d’étirement : un point précis de la peau sert de repère pendant que l’index et le pouce de la main opposée vont effectuer une traction horizontale de la peau pour mesurer l’allongement de celle-ci avec une
règle ou un « adheremeter » (annexe 1). Cela va permettre de mesurer l’adhérence de la cicatrice sur le plan
superficiel.
• Test de décollement cutané : il consiste à soulever la peau entre le pouce et l’index afin d’évaluer la souplesse
cutanée grâce à une cotation allant de 1 à 5. Ce test mesure l’adhérence de la cicatrice sur les plans profonds.
- 1 : possibilité d’effectuer un pli roulé,
- 2 : peau souple mais début de tension,
- 3 : peaux solides, peu extensibles, résistant à la tension manuelle,
- 4 : brides avec blanchiment de la peau à l’étirement,
- 5 : impossibilité de décoller la peau.
3.5 TEST DE VITROPRESSION OU TEST DE RECOLORATION CUTANÉE
Ce test s’effectue à l’aide d’une lame ou d’une lentille transparente, couplée à un chronomètre.
Il mesure le temps de recoloration cicatriciel après une pression verticale maintenue. Un temps de
recoloration court, inférieur à 3 secondes, signera une activité inflammatoire de la cicatrice. Plus ce temps de
recoloration est court, plus intense est l’activité inflammatoire. À partir et au-dessus de 3 secondes, le test est
considéré comme normal. Un temps de recoloration atteignant 2 secondes autorisera le massage de la lésion.
- 19 -
3.6 TEST DE PRURIT
Il va évaluer la gêne occasionnée par les démangeaisons (dues à une trop grande libération d’his-
tamine dans la zone lésée). Cette gêne est côtée sur une échelle de 0 (aucun) à 3 (insupportable). Un prurit
cicatriciel accompagne souvent la chéloïde.
Un test de prurit positif témoigne d’une intense activité de la cicatrice.
3.7 L’ÉCHELLE DE VANCOUVER
C’est LA RÉFÉRENCE INTERNATIONALE en matière d’évaluation d’une cicatrice.
Ce test intègre :
• L’INFLAMMATION par appréciation de la pigmentation cutanée, cotée de 0 (normal) à 2 (hyperpigmentation), mais paraît moins précisément évaluée que par le test à la vitropression,
• LA COULEUR, cotée de 0 (normal) à 3 (pourpre),
• L’ÉPAISSEUR DU PLI, coté de 0 (<2 mm) à 3 (> 5 mm),
• L’EXTENSIBILITÉ DE LA PEAU, allant de 0 (normale) à 5 (rétraction permanente).
3.8 LE BILAN ARTICULAIRE
Il permet de chiffrer en degrés la limitation de liberté d’un segment articulaire bridé par une cicatrice.
Attention à faire la part entre la limitation articulaire dévolue aux plans cutané et sous-cutané et la limitation
due aux adhérences des plans profonds intra- ou extra-articulaires. Il doit toujours être bilatéral et comparatif.
3.9 LE BILAN PHOTOGRAPHIQUE
S’il est impensable de photographier systématiquement toutes les cicatrices, il semblerait judicieux
de photographier précocement les lésions à risque évolutif pour en assurer le suivi et objectiver l’apport
thérapeutique.
Attention : pour que le comparatif soit exploitable, il faut veiller aux conditions de prise de vue
(éclairage, distance, programme).
3.10 L’AVIS DU PATIENT
La peau est la mémoire de nos émotions. Les raisons de cette interaction entre le cerveau et la peau
sont simples : ils ont tous les deux la même origine embryologique. L’ avis du patient, bien que subjectif et
porteur d’une charge émotionnelle forte, doit être pris en compte. Ceci dans le contexte délicat que peut être
l’appréciation esthétique ou fonctionnelle d’une lésion souvent ressentie comme un traumatisme, voire une
agression. Ce ressenti pourra être évalué par une échelle EVA cotée de 0 à 10, tracée par le patient lui-même.
- 20 -
3.11 LE POSAS (12)
Il existe également un outils d’évaluation intéressant ; le POSAS (The Patient and Observer Scar As-
sessment Scale). C’est une échelle subjective développée par Draaijers et Al (2004). Le patient et un observateur doivent évaluer la cicatrice. Cette échelle ne peut pas être utilisée chez l’enfant en bas âge. Le patient doit
remplir 7 items et l’observateur externe 6.
La grille d’évaluation du patient contient les items suivants :
• la douleur,
• les démangeaisons,
• la coloration,
• la souplesse,
• l’épaisseur,
• les irrégularités,
• une comparaison par rapport à la peau saine.
Celle de l’observateur en contient d’autres :
• la vascularisation,
• la pigmentation,
• l’épaisseur,
• le relief,
• la souplesse,
• l’étendue.
Pour chaque item il y a une cotation de 1 à 10. Plus le score final est élevé, plus la cicatrice ressemble
à une cicatrice « pauvre ». Plus le score est faible, plus la cicatrice est proche d’une peau saine (annexe 2).
Tout l’intérêt d’un bon examen initial sera de pouvoir, à son aspect, pressentir le potentiel évolutif d’une cicatrice et ne pas perdre de temps.
Parmi ces tests, certains paraissent particulièrement importants ;
• le test à la vitropression, précieuse indication du niveau inflammatoire cicatriciel qui peut être réalisé
rapidement avant chaque séance,
• l’interrogatoire du patient ainsi que l’étude de l’aspect de la cicatrice qui vont « profiler » la lésion et indiquer
son avenir évolutif probable,
• les mesures physiques, simples à réaliser,
• le test de Vancouver et le POSAS internationalement reconnus,.
Ces tests synthétisés dans une fiche-bilan (annexe 3) permettent d’assurer le suivi du patient et l’évo-
lution de la cicatrice.
3.12 PATHOLOGIES ASSOCIÉES (10)
Ici, on retrouve essentiellement le névrome. Il peut développer une désafférentation cérébrale et une
hypersensibilité telle dans le territoire concerné qu’il peut conduire à une exclusion de tout ou partie de la
main.
- 21 -
Toute chirurgie ou plaie accidentelle de la main peut provoquer une lésion nerveuse d’un tronc plus
ou moins important. Cette hyperesthésie s’accompagne d’hypoesthésie qu’il faudra rechercher, cartographier
et évaluer.
Le bilan de l’hypoesthésie comporte quatre étapes :
• l’esthésiographie,
• le test de discrimination aux deux points statiques,
• les signes de fourmillements,
• les qualificatifs du QDSA (Questionnaire Douleur de Saint Antoine).
Deux autres mesures peuvent s’y ajouter :
• le seuil de perception à la pression,
• le seuil de perception des vibrations.
Une section nerveuse s’accompagne initialement d’une perte d’axoplasme, de myéline et d’une ré-
tractation axonale. La régénération des fibres nerveuses, sous l’influence de divers facteurs neurochimiques,
se fait de façon non rectiligne. Elle conduit à une formation bulbaire enchâssée dans la cicatrice ou les tissus
mous avoisinants. C’est le névrome, qui est le mode de cicatrisation normal de l’extrémité proximale d’un nerf
sectionné.
3.13 EVOLUTION
Dans les premiers mois de cicatrisation, il est normal de trouver une hypertrophie cicatricielle : elle
correspond à la phase inflammatoire du tissu cicatriciel vu précédemment. Cette inflammation va progressivement diminuer et l’aspect définitif de la cicatrice s’observera entre 9 et 12 mois.
La phase inflammatoire peut parfois perdurer de 4 à 6 mois puis régresser progressivement pendant
18 à 24 mois dans le cas de cicatrices hypertrophiques.
Les chéloïdes ne régressent pas spontanément. Leur évolution est généralement plus longue que
celle des hypertrophiques et prend le plus souvent un caractère chronique, résistant ou récidivant à tout traitement.
Volume de la cicatrice
cicatrisation
chéloïdienne
cicatrisation
hypertrophique
cicatrisation
normale
2 mois
6 mois
12 mois
Evolution de la cicatrisation (13)
- 22 -
4.
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
La stratégie non-invasive la plus répandue dans le traitement et la prévention des cicatrices est la
combinaison du traitement occlusif avec un traitement compressif. (seuls moyens non-invasifs reconnus dans
les recommandations cliniques internationales de 2002).
Ensuite, les méthodes de traitement non-invasives pour lesquelles le fondement scientifique n’a pas
été franchement démontré sont: techniques manuelles (drainage, massage), massage instrumental aspiratif,
physiothérapie, utilisation de crèmes ou de lotions, douches filiformes, microneedling.
4.1 TRAITEMENT COMPRESSIF
L’utilisation de pression locale sur les cicatrices n’est certainement pas nouvelle et est appliquée
comme forme de thérapie depuis plus de 30 ans.
Ce n’est qu’à la fin des années soixante que, pour la première fois, Silverstein, de l’hôpital militaire de San
Antonio (USA), a décrit l’effet positif du bas de soutien vasculaire sur une cicatrice suite à une brûlure grave.
Ce sont surtout Linares et ses collaborateurs du centre pour brûlés Shriners à Galveston (USA) qui, au début
des années soixante-dix, grâce à toute une série de publications (14), popularisèrent le recours à la pression
et aux vêtements compressifs pour prévenir les cicatrices dues à des brûlures.
Par un procédé mécanique, la pression entraîne une réduction des fibroblastes vraissemblablement
induite par une hypoxie tissulaire. La pression semble également diminuer les alpha-macroglobulines qui
inhibent normalement la dégradation du collagène par la collagénase.
Un autre mécanisme éventuel repose sur la diminution de l’hydratation de la cicatrice, entraînant une
stabilisation des mastocytes et une réduction du développement des vaisseaux néoformés et de la production de matrice extracellulaire. (15)
APPLICATIONS
Une pression continue peut s’exercer avec des bandages élastiques (Coheband® ou Peha Haft®), des
gants en tissu élastique (Raucopress® ou tissu lycra) sur mesure ou des pansements élastiques en forme de
tube (Tubigrip®)
La
valeur maximale de la pression exercée reste une matière controversée. En théorie, il faudrait une pression supérieure à 25 mm Hg pour dépasser la pression capillaire. Plusieurs auteurs (16)
(17) ont cependant postulé qu’une pression d’au moins 15 mm Hg est nécessaire, surtout lorsque
l’on veut favoriser l’accélération de la maturation de la cicatrice. Ces mêmes auteurs affirment
également qu’il faut adopter le principe selon lequel « plus la pression est élevée, meilleure est la maturation
de la cicatrisation ». Toutefois, il faut tenir compte ici de la possibilité d’appliquer ces recommandations. Des
pressions continues supérieures à 40 mm Hg, par contre, augmentent les risques de complications telles que
les paresthésies et la macération.
- 23 -
4.2 TRAITEMENT OCCLUSIF
Le traitement occlusif repose sur l’utilisation de gels ou de films de silicone, ainsi que sur l’utilisation
de film de polyuréthane.
A l’origine, les pansements-gel étaient exclusivement utilisés dans le traitement des cicatrices de brûlures hypertrophiques mais, dès le début des années quatre-vingt dix, ils furent également utilisés progressivement comme auxiliaires préventifs et la méthode fut élargie au domaine de la dermatologie.
Quant au mécanisme d’action de cette forme de thérapie, différentes possibilités ont été citées.
(18) Le mécanisme le plus souvent évoqué est celui de l’hydratation de la peau et plus particulièrement du
stratum corneum (couche cornée). Cette hydratation diminuerait à son tour l’activité capillaire avec une production réduite de collagène dans la cicatrice et, donc, moins de risques d’hypertrophie.
La pénétration des particules de silicone dans la cicatrice avec influence locale sur la structure n’a pas été démontrée in vivo. In vitro, par contre, elle l’a été.
Des
études récentes démontrent également que la présence des silicones dans un pansement
occlusif n’est pas en soi indispensable pour obtenir les mêmes résultats cliniques.
Il a été avancé que l’électricité statique générée sous le film de silicone pouvait constituer la raison des
effets antichéloïdiens. Cependant, les conditions d’humidité élevée produite sous les films occlusifs sont peu
propices à la création de charges d’électricité statique. (15)
L’occlusion pourrait réduire les concentrations de cytokines pro-inflammatoires/profibrotiques.
L’augmentation de la température, même de 1°C, provoquée par l’occlusion, peut entraîner des différences
significatives dans les propriétés cinétiques de la collagènase. Par conséquent, l’occlusion et l’hydratation
peuvent toutes les deux altérer le remodelage des cicatrices. (15)
Le terme « silicones » désigne des polymères basés sur un élément siliconé. Ces polymères peuvent
prendre des formes physiques différentes :
• liquides à viscosité diverse,
• gels ou même polymères solides plus durs que le plastique.
On ne trouve pas l’élément silicone en tant que tel dans la nature; il apparaît très souvent lié à
l’oxygène (par exemple : dans le sable et des minéraux). Il s’agit du second élément le plus répandu sur la terre
(28 %) après l’oxygène (47 %).
L’application de silicone entraîne une amélioration de la rougeur de la cicatrice, une plus grande élas-
ticité de la peau et une diminution des plaintes subjectives, telles que démangeaisons et douleurs. (9)
- 24 -
SPÉCIALITÉS
COMPOSITION
EFFETS
Cerederm® (laboratoire Cereplas)
Plaque de gel de sili- Pansement auto-adhésif qui :
cone
• améliore l’apparence des
cicatrices hypertrophiques et
chéloïdes,
• assouplit et atténue les cicatrices récentes ou anciennes,
• est lavable, réutilisable et
facile à découper.
RECOMMANDATIONS
Le pansement doit être porté 24 h sur 24.
Il doit être changé tous les trois jours.
La durée du traitement est comprise entre
deux et six mois.
Medigel Z® et Medipatch Gel Z®
(laboratoire medical Z) Existe sous
forme de tube (Digi-tub) bien
adapté aux cicatrice des doigts.
Cica-care® (laboratoire Smith et
Nephew)
2 modèles rectangulaires
Dermatix® (laboratoire Meda Pharma)
Plaque ou gel de silicone
Elastoplast® réducteur de cicatrices Film de polyuréthane
(laboratoire Eucerin)
• Améliore l’apparence des cicatrices anciennes ou récentes
de type hypertrophiques, chéloïdes, colorées.
Le pansement doit être appliqué 12 h minimum,
le jour ou la nuit.
Il doit être remplacé tous les jours.
On observe des résultats au bout de 8 semaines
de traitement.
Utilisation à titre préventif sitôt après la fermeture de la plaie (soir vers le 8e/ 10e jour), ou dès l’apparition des premiers signes d’hypertrophie
cicatricielle. Contre-indication : plaies suintantes ou infectées, allergies (rare).
Tableau des principaux pansements occlusifs disponibles en France
4.3 TECHNIQUES MANUELLES
DRAINAGE LYMPHATIQUE MANUEL (10)
Il a une action essentiellement circulatoire accélérant la cicatrisation, aide à limiter la phase inflammatoire et améliore les échanges dans la zone cicatricielle. Il peut débuter dès le lendemain de la chirurgie,
à distance ou au plus près de la lésion. Son action précoce va permettre de décongestionner la région, et si
l’état de la main l’autorise, de permettre une mobilisation tissulaire ou articulaire immédiate. La douceur de
la technique va également permettre de dédramatiser la suite de la kinésithérapie, établissant un climat de
confiance favorable.
MASSAGE
Le massage vise à assouplir la cicatrice, améliorer l’élasticité et rendre leur liberté aux tissus en les
désolidarisant et rétablissant les plans de glissement au plus proche de la physiologie. Il améliore aussi la
vascularisation tissulaire et diminue le prurit. Le massage amène cependant une composante psychologique
bénéfique grâce au toucher. (21)
Au premier abord, le patient pour qui une prescription de mobilisation précoce est souhaitée, va se
présenter avec une plaie non encore bien nettoyée, avec des croûtes, et le plus souvent des points encore
présents. Par leur rigidité, les croûtes sont une gêne à la mobilisation. Pour les faire tomber rapidement et sans
risque, il faut conseiller au patient, en pansement nocturne, une crème grasse type vaseline ou calendula qui
les imprégnera,favorisera la cicatrisation par le fond de la plaie et les fera tomber plus vite lors du lavage des
mains. (10)
- 25 -
Contre-indications du massage manuel : infection de la plaie, chéloïde.
Attention de ne pas être trop agressif dans le massage car cela peut endommager la peau fragile et créer des
ampoules.
Les techniques décrites ici sont proposées par Marchi‐Lipski et Duviau. (22)
- VIBRATIONS
Action : visée sédative et circulatoire.
Modalités :
. succession de pressions relâchements avec la main toujours en contact avec les téguments,
. en pointée (pulpaire) ou plane (palmaire),
. les vibrations peuvent être effectuées de manière mécanique (rapide, régulière).
- PRESSION
Action : défibrosante.
Modalités :
. d’intensité variable mais toujours progressive et légère,
. avec la pulpe ou la phalange,
. on peut ajouter des frictions au niveau des adhérences tissulaires.
Mobilisation d’un bloc pour assouplissement de surfaces larges et désolidarisation par rapport
aux plans profonds.
- ETIREMENT ORTHODERMIQUE « RENÉ MORICE »
Action : lutte contre la rétraction des fibres de collagènes.
Modalités :
. on pose la pulpe des doigts, en faisant une pression soutenue puis on fait un étirement des téguments.
Les pressions réalisées sont symétriques.
A réserver aux cicatrices de plus de 21 jours. Attention au risque de désunion des berges.
- PÉTRISSAGES FRICTIONS
Action :
. assouplir, modifier l’épaisseur des tissus, améliorer la fibrose et supprimer les adhérences,
. antalgique en décomprimant les terminaisons nerveuses des cals vicieux.
Modalités :
. premier temps : les pulpes des doigts se placent sur toute la partie traitée et le pouce écarté,
. second temps : elles effectuent une légère pression vers le pouce opposant,
. troisième temps : le praticien conserve le pli et fait bouger les pulpes vers le pouce opposant.
Massage longitudinal-transversal pour mobilisation des tissus dans un plan superficiel, assouplissement.
Technique parallèle aux berges jusqu’à J30/J40.
- MASSAGE PLASTIQUE DE JACQUET LEROY
Action : défibroser, assouplir et décoller.
Modalités :
. pincer, pétrir, malaxer les téguments avec une augmentation progressive de la durée
et de la force du travail,
. il existe une variante, le « pincer‐tourner » de rythme rapide avec une action sur le derme et l’épiderme.
Indiqué sur les cicatrices atones mais contre-indiqué sur les cicatrices inflammatoires à test vitropression
inférieur à 2 secondes.
- 26 -
- LE PALPER‐ROULER
Action : lutter contre les adhérences et les fibroses.
Modalités :
. le praticien crée un pli de peau avec un roulement progressif du plan superficiel sur le plan profond,
dans le sens de la cicatrice pour commencer puis perpendiculairement.
Les massages, même réalisés selon les principes énoncés ci-dessus sont
hyperhémiants, donc pro-inflammatoires au niveau cutané.
Il est donc important pour contrer ces effets nocifs de placer une compression
après notre massage.
Dès que la cicatrice n’est plus inflammatoire (test à la vitropression négatif), il sera intéressant d’apprendre au patient à masser régulièrement sa cicatrice. Cette démarche lui permet de s’impliquer
dans la prise en charge de son traitement. Il permet aussi d’aider le patient à moins appréhender le
toucher de cette zone qu’il projette souvent comme douloureuse et à risque.
4.4 MASSAGE INSTRUMENTAL ASPIRATIF
Visant à décoller les adhérences profondes : pas avant J40 pour ne pas risquer de désunir ou distendre
les berges de la cicatrice ; de 0,5 bar à 1 bar maximum après 1 an.
Si des programmes adaptés aux cicatrices inflammatoires existent, il conviendra d’être prudent si
la vitropression indique un temps de recoloration cutané inférieur à 2 secondes. L’apparition de rougeur
péri-cicatricielle devra signifier la fin de la séance. (10)
Une étude récente (23) a montré que l’utilisation d’un appareil de dépressomassage (PRUS) sur des
cicatrices de brûlures a un effet positif sur la douleur, le prurit et la sensibilité cutanée.
4.5 LES ORTHÈSES (24)
Les orthèses sont généralement indiquées pour éviter une déformation provoquée par la rétraction
cicatricielle ou pour maintenir en tension une cicatrice. Les matériaux thermoplastiques sont le plus fréquemment utilisés pour confectionner ces orthèses.
ORTHESES STATIQUES
Elles sont généralement utilisées dans les premières phases de formation de la cicatrice, modelées
et appliquées après la mobilisation pour maintenir le gain d’allongement de la cicatrice réalisées pendant la
session. Elles peuvent être gardées pendant une période prolongée pour conserver le gain d’amplitude.
ORTHESES DYNAMIQUES
Elles permettent d’appliquer une force à un segment ou de résister à un mouvement. Ce type d’attelle
peut être utilisé pour continuer d’appliquer une tension douce sur la cicatrice
- 27 -
ORTHESES EN SERIE
Ce sont des attelles essentiellement statiques qui sont remoulées dans une nouvelle position.
Les attelles en série peuvent être utilisées si une cicatrice s’étire difficilement. Lorsque la capacité tissulaire
maximale est obtenue, alors l’attelle est remoulée à la nouvelle position tendue. Cette procédure en série est
suivie jusqu’à ce que l’amplitude complète de mouvement soit obtenue.
A noter que l’on peut facilement ajouter une compression ou du silicone à
l’intérieur d’une orthèse, ce qui permet d’augmenter notre effet sur la cicatrice.
Pour les cicatrices de brûlure, il existe des conformateurs palmaires qui permettent
d’associer une posture en capacité cutanée maximale d’ouverture de la main avec
la compression de la face palmaire.
Cesser le port de l’orthèse si celle-ci provoque une douleur associée, un trouble sensitif ou une
lésion de la peau.
4.6 L’EXERCICE
L’exercice est essentiel pour contrecarrer la contraction associée à la cicatrice hypertrophique active.
Les exercices dirigés sont aussi importants pour empêcher le déconditionnement, la limitation ou l’incapacité
fonctionnelle. Il est important de prendre en considération l’emplacement, la taille de la cicatrice ou le stade
de cicatrisation avant de mettre en place ces exercices. Le blanchiment de la cicatrice est une indication clinique raisonnable de la tension suffisante de la cicatrice. Il faut également tenir compte de la tolérance à la
douleur du patient.
L’étirement d’une cicatrice devrait être réalisé avec un allongement lent et progressif du tissu et main-
tenu quelques secondes. (24)
4.7 LA PHYSIOTHÉRAPIE
PAR ULTRASONS
Leur action défibrosante et assouplissante peut se localiser en superficie ou en profondeur par le
choix de la fréquence. Superficiel par un faisceau court en 3 MHz, plus profond en 1 MHz. Il n’existe pas d’étude
relatant les effets physiologiques des ultra-sons sur la cicatrice.
PAR THERAPIE VIBRATOIRE
La thérapie vibratoire par Vibralgic® ou vibradol® pour traiter le névrome, limité à 100 Hz. Au début
du traitement, la stimulation est très faible, par exemple 250 Hz à 1 volt, mais comme l’accoutumance peut se
faire très rapidement, l’intensité vibratoire doit constamment être adaptée aux variations du seuil de la douleur. Le résultat final est jugé excellent lorsque le patient peut supporter dès le début de chaque séance une
stimulation de 120 Hz à l’amplitude maximale. (25)
- 28 -
4.8 CRÈMES, HUILES ET LOTIONS
De nombreuses crèmes sont décrites dans la littérature et utilisées dans le traitement des cicatrices.
Certaines de ces crèmes contiennent de la vitamine A (ou rétinol), d’autres crèmes testées contiennent de
l’allantoïne, de l’oxyde de zinc ou de l’acide hyaluronique. (26) On peut également trouver des produits contenant certaines plantes cicatrisantes comme l’Aloe vera, l’hydrocotyle ou encore le calendula. (27)
Des huiles siliconées pures ou des crèmes-gels sont parfois utilisées comme topiques.
Certaines huiles essentielles sont réputées antiseptiques et cicatrisantes, parmi celles-ci on peut
citer : H.E. de romarin, H.E. de lavande, H.E. d’hélichryse italienne et H.E. de niaouli. (28)
Les publications scientifiques qui étayent l’utilisation de ces produits sont rares et se limitent souvent
au descriptif ou à l’anecdotique.
Aloe Vera
Calendula
Hydrocotyle
4.9 DOUCHES FILIFORMES (29)
Le traitement des cicatrices par la crénothérapie a vu le jour en 1959 à Saint- Gervais. Difficiles à
pratiquer en cabinet, les douches sont appliquées en centre de cure spécialisé (La Roche-Posay, Saint-Gervais)
par cure de trois semaines.
Elles consistent à projeter sur les cicatrices l’eau thermale à forte pression (8 à 18 Kg/cm2), sous forme
de jets parallèles et très fins (0,4 à 1 mm de diamètre). En variant la distance médecin-malade, la durée de
l’impact et le mode de balayage, on réalise :
- soit un effleurement léger,
- soit une percussion plus traumatisante avec rubéfaction intense,
- soit si cela est nécessaire et supportable (lésions scléreuses, nodulaires ou fibreuses)
une véritable dermabrasion.
Les indications sont les cicatrices inflammatoires, hypertrophiques et surtout prurigineuses comme
les séquelles de brûlure. Deux cures par an sont prises en charge par la Sécurité Sociale. Après 3 à 5 cures le
maximum du bénéfice thermal est obtenu.
- 29 -
4.10 MICRONEEDLING
Il s’agit d’un petit rouleau composé d’une centaine d’aiguilles en acier extrêmement fines de 0,1 à 1,5
mm de long qui à chaque passage sur la peau provoque de petites perforations de l’épiderme.
Notre peau à la faculté de se régénérer et réagit au traitement par micro-aiguilles de la façon suivante :
• fabrication de nouvelles fibres de collagène et d’élastine,
• remplissage des cicatrices atrophiques et plus précisément des cicatrices d’acné,
• revascularisation,
• réduction des pores importants et normalisation de la production de sébum,
• repigmentation, production de mélanine.
Les réussites de traitement par micro-aiguille des cicatrices hypertrophiées sont très encourageantes.
Le but du traitement est de perforer à l’aide du roller le tissu cicatriciel et de faire exploser les agglomérats
durcis de collagène afin de provoquer un relâchement de l’ensemble du tissu cicatriciel. Les micro-aiguilles
ont montré une amélioration significative de la souplesse, de l’élasticité et de l’épaisseur de la peau sur des
cicatrices de brûlures. (30) (31)
Utilisation :
A la fin de la phase inflammatoire, deux
traitements par semaine pendant un à deux
mois.
Une vingtaine de passages dans
toutes les directions et répeter jusqu’à
angiogénèse.
Crédits photos : Dermaroller®
- 30 -
5.
EDUCATION THÉRAPEUTIQUE
En ayant connaissance des différents facteurs influençant la cicatrisation (chapitre 2.5), on peut
aisément prodiguer certains conseils au patient pour améliorer celle-ci. Des mesures préventives pour tous
les types de cicatrices sont recommandées comme :
• ÉVITER L’EXPOSITION DE LA CICATRICE À LA LUMIÈRE DU SOLEIL et utiliser des crèmes solaires avec un
indice de protection maximal (>50). (32)
• ARRÊTER LE TABAC.
• AVOIR UNE ALIMENTATION ÉQUILIBRÉE.
5.1 CICATRISATION ET NUTRITION (33)
L’alimentation a un grand rôle à jouer afin de permettre, voir d’accélérer la cicatrisation des tissus à
réparer. Certains nutriments sont essentiels :
LES PROTÉINES ET CERTAINS ACIDES AMINÉS
Leur apport en quantités insuffisante retardent la cicatrisation (baisse des capacités de synthèse et de
prolifération).
LES GLUCIDES
Ils sont indispensables à la cicatrisation comme source énergétique pour la réponse inflammatoire
qu’engendre toute agression cellulaire.
CERTAINS LIPIDES
Un déficit d’apport en acides gras poly-insaturés perturbe la formation des membranes cellulaires,
retarde la cicatrisation, altère la qualité de la peau.
LES VITAMINES
LA PROVITAMINE VITAMINE A OU BÊTA CAROTÈNE permet le renouvellement des cellules de la peau.
LA VITAMINE C intervient dans la synthèse du collagène. Un déficit diminue la production de celui-ci,
augmente la fragilité capillaire et le risque infectieux.
LA VITAMINE E par ses propriétés anti-oxydantes intervient en maintenant l’intégrité des membranes
cellulaires et permet de moduler la réponse immunitaire.
LA VITAMINE B contribue à l’hydratation de la peau et intervient dans la libération d’énergie depuis les glucides et le pontage chimique entre les fibrilles du collagène.
- 31 -
LES OLIGO-ÉLÉMENTS
Ils sont impliqués dans de nombreux processus biologiques intervenant dans la cicatrisation :
LE ZINC est un cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques indispensables à la synthèse protéique et à la
prolifération cellulaire, à l’expression génétique de facteurs de croissance et de récepteurs stéroïdiens.
LE CUIVRE, LE FER, LE MAGNÉSIUM ET LE MANGANÈSE interviennent comme cofacteurs enzymatiques
dans la synthèse du collagène.
L’HYDRATATION
L’apport hydrique est très important pour le développement de la plaie. L’apport recommandé est
d’au moins 2000-2500 ml d’eau par jour. (24)
- 32 -
6.
SOINS DES PLAIES (34)
Dans la phase précoce de prise en charge, le patient aura certainement un pansement. Il est intéressant de travailler en équipe avec une infirmière pour pouvoir réaliser les soins de plaies après la séance.
Un pansement est un dispositif occlusif stérile permettant de recouvrir une plaie opératoire ou
traumatique située sur la peau. Le pansement a plusieurs buts fondamentaux :
• protéger la plaie (contre une infection, une irritation),
• permettre une meilleure cicatrisation en conservant l’humidité de la plaie,
• faire cesser un saignement minime en comprimant les petits vaisseaux,
• rapprocher les berges d’une plaie
(pour raccourcir la durée de cicatrisation et limiter les séquelles esthétiques),
• apporter un confort et diminuer la douleur de la plaie.
Un pansement est un acte para-médical qui doit être effectué dans des conditions normées. C’est un
soin propre mais non stérile.
• Le pansement doit être propre : il doit être changé régulièrement.
• Le pansement doit être indolore.
• Le pansement doit être le plus petit possible : c’est la règle des 4P de Raymond
Vilain : le pansement ne doit pas gêner la mobilité des articulations de voisinage ; la commissure
entre chaque doigt et les articulations doivent être libres. « Ne pas aveugler les pulpes » pour garder
une des fonctions fondamentales du doigt : toucher et sentir.
• Le pansement ne doit pas empêcher la mobilité de la main : celle-ci doit bouger et ne doit pas
être immobilisée par une écharpe. Le patient doit lutter contre l’œdème en surélevant sa main
au-dessus du plan du cœur, en fléchissant et en allongeant les doigts pour éviter la stase veineuse
préjudiciable.
- 33 -
7.
CONCLUSIONS
En pratique, pour la prise en charge des cicatrices, il faudra, après un bilan précis, établir un protocole
thérapeutique.
• Principes (gold-standard) :
- application de SILICONE (patch, gel ou pate siliconée),
- COMPRESSION (infection contre-indiquée).
• Dans l’immédiat : nous pouvons utiliser des techniques comme :
- le drainage lymphatique local ou à distance pour limiter l’oedème,
- le massage doux (convergent si début d’adhérence sans désunion des berges cicatricielles, puis d’un bloc)
avec des crèmes ou lotions hydratantes, la confection d’orthèse si rétraction tissulaire, bride ou placard
cicatriciel, un programme d’exercices.
• Dès que le test de vitropression se révèle négatif : nous pouvons ajouter des techniques comme :
- le massage aspiratif (après J30 sans dépasser 0,3 hectopascal),
- le traitement par micro-aiguilles,
- les ultra-sons.
Il est important de faire un bilan régulier pour pouvoir adapter nos techniques.
- 34 -
Une équipe pluridisciplinaire de 24 experts européens a établi un consensus sur le traitement de trois
types de cicatrices : les cicatrices linéaires, les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes. Ils ont développé de
nouvelles directives de stratégie de traitement. (35 )(36)
Voici un tableau qui résume ces recommandations.
TYPE DE CICATRICE
AU DÉPART
APRÈS 3 MOIS
APRÈS 6 MOIS
CICATRICE LINÉAIRE
(après chirurgie ou trauma)
• Eviter l’exposition
au soleil.
•
Si
maturation
normale de la cicatrice :
arrêt du traitement à 3
mois.
• Si maturation tardive
de la cicatrice :
continuer le silicone
aussi longtemps que nécéssaire.
APRÈS 3 MOIS
APRÈS 6 MOIS
• Traitement préventif :
- hydratation,
- taping,
- silicone,
- compression ?
• Toujours réévaluer
la cicatrice après 6
semaines.
TYPE DE CICATRICE
AU DÉPART
CICATRICE
HYPERTROPHIQUE • Eviter l’exposition au
ÉTENDUE (après guérison de plaie soleil.
prolongée)
• Traitement préventif :
- silicone + compression,
- hydratation,
- autres thérapies.
• Toujours réévaluer
la cicatrice après 6
semaines.
TYPE DE CICATRICE
AU DÉPART
CICATRICE CHÉLOÏDE
• Eviter l’exposition au
soleil.
Diagnostique différentiel
entre cicatrice hypertrophique permanente ou
pas.
• Envoyer chez un chirur• Si début d’hypertrogien spécialisé.
phie :
• Si hypertrophie :
• Continuer le traitement
-continuer ou intensifier - continuer le traitement
préventif (pressothérapie,
le traitement aussi long- précédent,
silicone, ...)
temps que nécéssaire,
- envoyer chez le spécia- pressothérapie.
liste pour injection de
corticostéroïdes,
- chirurgie à étudier.
• Si maturation normale
de la cicatrice (rare) :
arrêt du traitement à 3
mois.
• Sur l’hypertrophie :
continuer ou intensifier
le traitement :
- vêtement de compression sur mesure + sili• Hypertrophie débu- cone,
tante :
-envoyer chez le spé- vêtement de compres- cialiste pour injection
sion sur mesure,
de corticostéroïdes ou
- envoyer chez le spé- chirurgie si nécessaire.
cialiste pour injection
de corticostéroïdes ou
chirurgie si nécessaire.
1 À 6 MOIS
• Chéloïde débutante :
- hydratation.
APRÈS 12 MOIS
• Chéloïde évolutive :
- envoyer chez le spécialiste pour injection de corticostéroïdes.
APRÈS 12 MOIS
Cicatrice hypertrophique
permanente.
• Envoyer chez un chirurgien spécialisé.
• Continuer le traitement
préventif
(pressothérapie,silicone,
...)
APRÈS 12 MOIS
• Si pas d’amélioration :
- envoyer chez un chirurgien spécialisé (excision
cicatrice).
Je souhaiterais conclure par cette phrase du professeur Raymond Vilain :
« La cicatrisation est l’histoire
naturelle d’une plaie, d’une nécrose ou d’une brûlure aboutissant à une cicatrice séquellaire, plus ou moins visible. »
Au final, si une cicatrice ne disparaît jamais complètement, nous avons entre nos mains un panel de
techniques pour atténuer les séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques.
- 35 -
8.
ANNEXES
ANNEXE 1: ADHERMETER
- 36 -
ANNEXE 2 : LE POSAS (THE PATIENT AND OBSERVER SCAR ASSESSMENT SCALE)
- 37 -
- 38 -
ANNEXE 3 : FICHE BILAN
- 39 -
9.
BIBLIOGRAPHIE
1. LOWE, A.S. et J.
Histologie humaine, Elsevier, 2006.
2. NETTER F.H.
Atlas d’anatomie humaine, Masson, 2004.
3. PEYREFITTE, G.
Biologie de la peau - cahiers d’esthétique cosmétique, SIMEP, 1993.
4. MESPLIE G.
Peau et rééducation de la main, www.espacemain.com/peaudelamain.html, 2014.
5. KENNETH A.Arndt
Traitement des cicatrices, Elsevier, 2007.
6. VEROLA O.
Aspects anatomo-pathologiques de la cicatrisation, www.cicatrisation.info, 2006.
7. MELISSOPOULOS A., LEVACHER C.,
La peau, structure et physiologie, 2e édition, Lavoisier,2012.
8. SENET P.
Physiologie de la cicatrisation cutanée, EMC Dermatologie, 98-040-A-10. , 2007.
9. MUSTOE T.A. et al,
International Clinical Recommendations on Scar Management. Plastic and reconstructive surgery 2002,
1 10:560-571, 2002.
10. RUELLE P.
Rééducation de la main et du poignet, Elsevier Masson, 2013.
11. HENRY M., THOMPSON J.
Chirurgie clinique, technique et pratique, De boeck, 2001.
12. DRAAIJERS et al
The patient and observer scar assessment scale : a reliable and feasible tool for scar evaluation,
Plast Reconstr Surg. 2004, 113:1960-1965, 2004.
13. ECHINARD C., LATARJET J.
Les brûlures, Elsevier Masson, 2010.
14. LINARES et al
Historical notes on the use of pressure in treatment of hypertrophic scars and keloids, Burns, 19, 17-21, 1993.
15. KENNETH A.A,
Traitement des cicatrices, Elsevier, 2007.
16. GIELE H.P. et al.
Direct measurement of cutaneous pressures generated by pressure garments, Burns, 23 (2), 137-141, 1997.
17. VAN DEN KERCKHOVE E. et al
Assessment of the influence of silicone and pressure on burn related scars, [PhD. Thesis 2003], Department of
Kinesiology and Rehabilitation Sciences of the Catholic University of Leuven (Belgium), 2003.
18. VAN DEN KERCKHOVE E. et al
Silicones in the Rehabilitation of Burns: a Review and Overview, Burns, 27, 205-214, 2001.
- 40 -
19. ROSENGREN H. et al
Does taping torso scars following dermatologic surgery improve scar appearance ?, Dermatol Pract Conc.
2013; 3(2):13.
20. ATKINSON J-A. et al
A Randomized, Controlled Trial to Determine the Efficacy of Paper Tape in Preventing Hypertrophic Scar Formation in Surgical Incisions that Traverse Langer’s Skin Tension Lines. Plastic And Reconstr. Surg., November
2005.
21. ROH YS. et al
Effects of skin rehabilitation massage therapy on pruritus, skin status, and depression in burn survivors, Taehan Kanho Hakoe Chi., 2007.
22. MARCHI‐LIPSKI et DUVIAU
Possibilité de la kinésithérapie dans les cicatrices, Encycl Méd Chir , Elsevier, Kinésithérapie‐Médecine
physique‐Réadaptation, 26‐275‐A‐10, 1998.
23. MEIRTE, J. et al
The effects of PRUS depressomassage on pain, pruritus and sensory perception in burn scars, Scar Club
Congress, Montpellier, France, 22-24 March 2012, Abstract No. Clinical Trials 02, 2012.
24. SUSSMAN C., BATES-JENSEN B.
Wound Care: A collaborative Practice Manual, Lippincott Williams & Wilkins., 2007.
25. DURAND P-A, ROMAIN M.
Vibralgic, appareil de stimulation vibratoire transcutanée : intérêt, méthode et indications, www.electronicconseil.com/docs/svt-indications.pdf, année ?
26. MARTINI MC
Introduction à la dermopharmacie et à la cosmétologie, 3e édition, Lavoisier, 2011.
27. CHAUMONT J-P., MILLET-CLERC J.
Phyto-aromathérapie appliquée à la dermatologie, Lavoisier Tec et Doc, 2011.
28. ZAHALKA J-P.
Les huiles essentielles, Dauphin, 2010.
29. SONNECK J.M.
Crénothérapie et cicatrices, www.cicatrisation.info, 2005.
30. MOORTGAT P. et al
Microneedling on mature burn scars: a case series repport, Scar Club Congress., Montpellier, France, 22-24
March 2012, Abstract No. Clinical Trials 05, 2012.
31. DODDABALLAPUR S.
Microneedling with Dermaroller, J Cutan Aesthet Surg. 2009 Jul-Dec; 2(2): 110–111, année ?
32. MIDDELKOOP E. et al
Scar Management Practical Guidelines, Maca-Cloetens, 2011.
33. AERTS A., NEVELSTEEN D., RENARD F.
Soins de plaies, De Boeck, 1997.
34. http://www.urgencemain.fr/LesSoinsInfirmiers
35. TEOT L.
The nex scar management practical guidelines, Scar Club Congress, Montpellier, France, 22-24 March 2012,
2012.
36. MONSTREY S. et al
Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures, J Plast Reconstr Aesthet
Surg. , 2014.
- 41 -

La prise en charge des cicatrices - GEMMSOR

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