ADHESION ESPRIT MOTO CLUB
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ADHESION ESPRIT MOTO CLUB
Esprit moto club 59 25, rue de la frontière 59254 Ghyvelde Tél : 06 19 05 94 08 e-mail : [email protected] ADHESION ESPRIT MOTO CLUB NOM: Prénom : Adresse : Téll : Portable : MAIL : Souhaite adhérer au club pour : cotisation annuelle : - Un pilote - Un pilote + Un passager - Deux pilotes 20 € 30 € 35 € Règlement : Pilote : X 20, 00 € Pilote +passager : X 30, 00 € Deux Pilotes : X 35, 00 € ____________ TOTAL : Droits à l’image : la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparais ; ceci, sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée. Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation qui en est faite dans la cadre des activités du club Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un quelconque préjudice. Fait à : Le Pour que votre inscription soit validée, veuillez nous faire parvenir les pièces suivantes avec le règlement : - Photocopie permis de conduire Photocopie attestation assurance Photocopie de la carte grise