XS S L M XL XXL - Racing club dormans
Transcription
XS S L M XL XXL - Racing club dormans
RACING CLUB DE DORMANS Année 2016-2017 INSCRIPTION ADHERENT NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE: ADRESSE: CODE POSTAL: NUM PORTABLE: ADRESSE MAIL: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________VILLE:___________________________________ _____________________NUM FIXE:_______________________________ _____________________@______________________________________ ●JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE LA CHARTE DU CLUB (datée et signée) ●AUTORISATION DE LA PERSONNE PHOTOGRAPHIEE SUR LA LIBRE UTILISATION DE SON IMAGE Je soussigné(e) : Demeurant : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Autorise la prise de vue et la publication de l'image sur laquelle j'apparais ; ceci sur différents supports (écrit, électronique, audiovisuel) et sans limite de durée. Je reconnais avoir pris connaissance de l'utilisation qui en est faite dans le cadre des entraînements, courses, compétitions et toutes activités liés au Club de course de Dormans. Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l' exploitation des droits visés aux présentes. Fait à : Signature : _______________________ Le :______ /______ /_______ Merci d'apporter un certificat médicale de course à pied en compétition (validité de moins d'un mois) MONTANT DE L'INSCRIPTION : 38,00€ MODE DE PAIEMENT : □ XS □ Espèces □S □ Chèque T-SHIRT : 10,00€ □L □M □ XL □ XXL