Revenu Minimum d`insertion (RMI) - Portail de la Fonction publique

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MINISTÈRE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARITÉ
Demande
de RMI
Revenu Minimum
d’Insertion
Mutualité Sociale
Agricole
S
É
P
M
I
C
EN
Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont
vous avez besoin pour obtenir le RMI :
une présentation du RMI,
une demande de RMI,
la liste des pièces justificatives à joindre
au dossier.
Qu’est-ce que le Revenu Minimum
d’Insertion (RMI) ?
Un revenu mensuel assuré,
Le droit à la Sécurité sociale et une protection complémentaire : la CMU
pour vous et les personnes à votre charge si vos frais de santé ne sont pas remboursés,
Un contrat d’insertion : retour à l’emploi, formation professionnelle, santé,
éducation de vos enfants… Un travailleur social suivra votre contrat d’insertion.
VOUS AVEZ DROIT AU RMI
A quatre conditions :
vous n’avez pas de ressources ou vos ressources sont inférieures au RMI,
vous résidez en France,
vous êtes Français ou de nationalité étrangère en situation régulière en France sous certaines conditions,
vous avez 25 ans et plus, ou vous avez moins de 25 ans et vous attendez un enfant.
•
•
•
•
Vous n’avez pas droit au RMI :
• si vous êtes élève ou étudiant(e) ou stagiaire non rémunéré, sauf dérogation particulière.
QUEL SERA LE MONTANT DE VOTRE RMI ?
• si vous n’avez eu aucune ressource au cours des trois derniers mois, vous touchez le montant maximum du RMI,
correspondant à votre situation (voir tableau ci-dessous) .
• si vous avez eu des ressources au cours des trois derniers mois, vous touchez la différence entre le montant
maximum du RMI correspondant à votre situation (voir tableau ci-dessous) et votre revenu mensuel.
exemple : vous avez touché un total de 900 € au cours des trois derniers mois, soit une moyenne de 300 € par mois,
si vous avez droit à 715 € de montant maximum de RMI, vous allez toucher 715 € - 300 € = 415 € de RMI.
Montant maximum du RMI correspondant à votre situation*
Nombre
d’enfants et de
personne de moins de
25 ans à votre charge
Vous vivez seul(e)
Vous vivez en couple
et vous avez une
aide au logement,
ou vous êtes propriétaire
ou vous êtes logés
gratuitement
autre cas
et vous avez une
aide au logement,
ou vous êtes propriétaire
ou vous êtes logés
gratuitement
autre cas
0
350 €
398 €
501 €
596 €
1
501 €
596 €
598 €
716 €
2
598 €
716 €
677 €
835 €
*Attention ces montants sont valables depuis le 1er janvier 2001, ils seront révisés chaque année.
VOUS AVEZ DROIT AU RMI, QUAND LE TOUCHEREZ-VOUS ?
Vous avez droit au RMI à partir du premier jour du mois de votre demande et pendant trois mois consécutifs.
Vous toucherez le premier versement de votre RMI 4 semaines environ après votre demande.
exemple : vous faites une demande de RMI le 25 juin 2002, vous avez droit au RMI à partir du 1er juin 2002,
vous toucherez le premier versement de votre RMI au cours du mois de juillet 2002.
Après le versement des trois premiers mois, votre Caisse d’Allocations Familiales (CAF) vous adressera une déclaration
pour connaître vos ressources et recalculer votre RMI.
Pour faire votre demande de RMI, adressez-vous :
• à l’assistante sociale, à la mairie, ou à une association,
• pour les Départements d’Outre-Mer (DOM) : à votre Caisse d’Allocations Familiales.
Ils vous aideront à constituer votre dossier de demande, ils répondront à toutes les questions que vous vous posez.
▼
Informations
pratiques
Pièces à joindre au dossier
Dans tous les cas : fournir un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP)
Si vous n’en avez pas, vous pouvez demander à toucher votre RMI par lettre chèque.
En fonction
de votre situation :
Vous devez fournir l’original
ou la photocopie lisible de :
Si vous êtes français(e)
votre carte d’identité ou votre passeport
ou votre livret de famille mis à jour
Si vous êtes ressortissant(e) de l’Espace Économique
Européen*
la carte vous permettant d’exercer une activité professionnelle
Si vous êtes d’une autre nationalité
un titre de séjour mentionnant une activité professionnelle,
renouvelé pour un an au moins trois fois de suite
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire, vos enfants ou
les enfants à votre charge, sont de nationalités étrangères
toute pièce justifiant de la régularité de leur séjour
Si vous avez des enfants à charge
votre livret de famille ou celui de votre concubin(e)
Si vous avez moins de 25 ans et que vous attendez un enfant
un certificat médical attestant de votre grossesse
Si vous êtes domicilié(e) auprès d’un organisme agréé
l’attestation de l’organisme
Si vous êtes travailleur(se) saisonnier(e) ou intermittent(e)
votre déclaration de ressources de l’année civile précédant
votre demande.
• Si vous ne bénéficiez pas d’une couverture Sécurité sociale qui vous rembourse vos frais de santé, le RMI vous ouvre
automatiquement ces droits. Vous bénéficierez de la CMU de base (Couverture Maladie Universelle) et de la CMU complémentaire.
* Liste
des pays de l’Espace Économique Européen
Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grande-Bretagne, Grèce, Irlande, Islande, Italie, Lichtenstein,
Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal, Suède.
4
Demande de RMI (Revenu Minimum d’Insertion)
(art. L 262-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles)
▼
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettre majuscules et avec les accents.
Vous-même
Votre nom (de naissance, suivi s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :
Votre prénom :
Votre date de naissance :
Votre nationalité :
Espace Économique Européen*
française
autre
Votre adresse :
Code Postal :
Commune :
Téléphone :
ou l’adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Un Centre Communal d’Action Sociale, une association, un organisme agréé) :
Code Postal :
Commune :
Téléphone :
Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) :
Touchez-vous des prestations d’une caisse d’allocations familiales ou de mutualité sociale agricole ?
oui
non
Si oui, indiquez votre n° d’allocataire (si vous en avez un) :
▼
Indiquez le nom de l’organisme qui vous verse vos prestations familiales :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS
Son nom (de naissance, suivi s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :
Son prénom :
Sa date de naissance :
Sa nationalité :
Son n° de Sécurité sociale :
Espace Économique Européen*
française
autre
▼
Son n° d’allocataire (Caisse d’Allocations Familiales ou de mutualité sociale agricole, s’il en a un) :
Votre situation familiale
Attendez-vous un enfant ?
Vous vivez seul(e)
oui
non
(si vous êtes enceinte et si vous n’avez pas fait votre déclaration de grossesse, pensez à la faire rapidement)
depuis le
Vous avez des enfants à charge
oui
non
Vous touchez l’allocation de soutien familial
oui
non
Vous avez un jugement fixant le montant de la pension alimentaire oui
non
Vous touchez la pension alimentaire
oui
non
Vous avez demandé une pension alimentaire
oui
non
▼
Si vous ne touchez pas de pension alimentaire, faites rapidement une demande d’allocation de soutien familial à votre Caisse d’Allocations Familiales.
Les personnes de moins de 25 ans à votre charge
Nom et prénom
Lien de parenté
Date de naissance
Nationalité
▼
Si vous n’avez pas assez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.
Votre logement
Vous payez un loyer ou vous remboursez un prêt immobilier
Vous touchez une aide au logement
oui
oui
non
non
(Si vous n’avez pas d’aide au logement, faites une demande auprès de votre CAF)
Vous êtes logé gratuitement, vous ne remboursez pas de prêt immobilier
Vous êtes propriétaire
oui
oui
non
non
Si vous êtes dans un autre cas, précisez lequel :
* Voir page 4
Partie réservée à l’instructeur
n° d’instruction :
1
Demande de RMI (Revenu Minimum d’Insertion)
(art. L 262-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles)
Les ressources de votre foyer
des 3 derniers mois
Par exemple, si vous déposez votre demande
le 25 mai 2002, indiquez les ressources perçues
du 1 février 2002 au 31 avril 2002.
▼
Vous devez également déclarer les revenus perçus à l’étranger (même s’ils ne sont pas imposable en France)
1 Avez-vous eu des ressources au cours des 3 derniers mois ?
▼ ▼ ▼ ▼ ▼▼ ▼ ▼▼
Si aucune des personnes de votre foyer n’a eu de ressources au cours des 3 derniers mois, vous n’avez plus rien
à remplir, il vous suffit de dater et de signer en bas de la page 3.
2 Salaires et traitements nets (après cotisations)
3 CES (Contrat Emploi Solidarité)
4 Allocations de chômage (aide pour le retour à l’emploi, allocation unique dégressive, allocation de solidarité spécifique, autre…)
5 Indemnités journalières maternité, maladie ou accident de travail
6 Autres allocations imposables ou non imposables (veuvage…)
7 Pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables
8 Pensions alimentaires reçues (à la suite d’une décision de justice)
9 Location de biens immobiliers, revenus d’épargne, revenus de valeurs mobilières,
ou de formation, aide financière versée régulièrement par une institution
10 Remboursement forfaitaire de frais professionnels
Si le versement de certains des revenus déclarés ci-dessus est interrompu, précisez de quel(s) revenu(s) il s’agit :
▼
Si vous touchez un revenu à la place, précisez de quel(s) revenu(s) il s’agit :
11 Déclarez le montant de l’argent placé qui ne vous apporte pas de revenu actuellement (ex. : Plan d’Épargne Logement)
Possédez-vous un terrain ou un logement qui n’est pas loué ?
▼ ▼ ▼ ▼▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Situations particulières
12 Vous êtes travailleur(se) saisonnier(ère) ou en contrat intermittent
13 Vous êtes en congé non rémunéré
14 Vous avez demandé une pension d’invalidité ou de retraite, de rente accident du travail,
d’allocation de veuvage ou d’allocation pour adultes handicapés
15 Vous êtes étudiant ou élève stagiaire non rémunéré
16 Vous êtes non-salarié agricole
17 Vous êtes travailleur indépendant
18 Vous êtes salarié agricole
19 Vous êtes aide familial(e) agricole
20 Autres situations (incarcération, hospitalisation)
2
Demande de RMI (Revenu Minimum d’Insertion)
(art. L 262-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles)
Vous
Votre conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire PACS
Autre personne 1
(enfant ou personne à
charge de - 25 ans)
Autre personne 2
(enfant ou personne à
charge de - 25 ans)
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
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Nom :
1
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
2
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€
€
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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10
€
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▼
Dans chaque colonne, inscrivez le total des ressources des trois derniers mois pour chaque membre de votre foyer.
€
€
€
€
€
9
11
non
oui
non
oui
non
oui
non
12
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non
oui
non
oui
non
oui
non
13
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
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non
oui
non
oui
non
oui
non
15
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
16
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
17
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
18
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
19
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
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oui
14
20
depuis
depuis
depuis
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés
sur cette déclaration sont exacts :
depuis
Date et signature
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article
L377.1 du Code de la Sécurité sociale et article 441.1 du Code pénal). La loi 78.17 du 06/01/1978 relative à l’informatique et aux fichiers
nominatifs vous garantit un droit d’accès et de rectifications des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Vous avez rempli votre demande de RMI. Pour que votre dossier soit complet, vous devez fournir les pièces indiquées page 4.
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