BULLETIN D`ENGAGEMENT ÉPREUVE DE

BULLETIN D’ENGAGEMENT
ÉPREUVE DE QUALIFICATION POUR ÉQUIDÉS DE LOISIR
le 23 juillet 2016 à Toury Lurcy (58)
A RENVOYER à l’organisateur : Ass. Grain d'orge – M. Adamkiewicz.
Adresse : 25 rue de Bel Air - 18150 La Guerche sur l'Aubois
- Tel : 02,36,31,90,44 mail: [email protected]
Avec un RIB pour les chevaux primables
Tarif de l’engagement :
Épreuves :
AN IM AL PRESEN TE
Nom:
15 € - chèque à l’ordre de l’organisateur : Ass. Grain d'orge
□.Monté
□ Junior
N°SIRE ______________________
Sexe :_____ Né(e) en:____________ Race : _________Robe :_________Taille approximative : _____
R E N S E I G N E M E N TS C O N C ER N AN T L ' AN I M AL
Âge au moment du débourrage :____________
Destination /Aptitudes :_____________________________________________________________
Résultats déjà obtenus en épreuve de loisir : Année_______Lieu._________________.Mention__________________________
PERSONNE présentant l’animal durant l’épreuve :____________________________________
Les cavaliers devront être équipés d’un casque aux normes en vigueur
PROPRIETAIRE : NOM ou dénomination de la société :__________________________
Prénom Usuel :_____________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________
Code Postal : __________ Commune :__________________________________________
Téléphone : _________________Mail : __________________________________________
Pour la promotion des qualifications loisir (document papier, brochure, site internet…..vidéo …….)
Pouvons-nous utiliser votre image et celle de votre équidé?
□
Oui
□
Non
Personne qui engage l’équidé (s’il n’est pas le propriétaire)
NOM ou dénomination de la société :__________________________Prénom :________________________
Adresse :________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________Commune : ______________________________________________________
Téléphone : _________________Mail : ____________________________________
ATTESTATION SUR L'HONNEUR DU CAVALIER (Attestation parentale pour les mineurs au verso )
Je soussigné____________________________certifie sur l'honneur posséder une licence fédérale
n°____________ ou une responsabilité civile n°__________________________________
Compagnie__________________________________________
Je certifie exacts les renseignements fournis et m'engage à respecter les dispositions du règlement des concours
d'élevage organisés par l'IFCE
Fait à : ____________________le_________________________Signature
(Fiche à compléter si votre équidé est à vendre)
EQUIDE A VENDRE
Nom:..................................................................................
Sexe :.................Né(e) en:................Race : ….........Robe :.............................Taille approximative :
…............
Naisseur : ….................................................................................
Origines :
Père : ............................................ Race : …...................
Mère :…...............................
Race : ….................
Père de mère : …............................................. Race : ….....................
Age au moment du débourrage :........................
Aptitudes / Qualités / Destination :........................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
Résultats déjà obtenus en épreuve de loisir :Année............Lieu..................................Mention...................
Prix (facultatif) : ….......................
Contact : …...........................................................................................
Pour faciliter la vente, acceptez-vous une diffusion de cette information et de vos coordonnées? Oui □ Non □
Fait à : ….....................................le......................Signature
(Joindre une photo si possible)
Autorisation Parentale :
Je soussigné ( e) Madame Monsieur ………………………………………………………………
Autorise ma fille - mon fils ( nom prénom date de naissance )
…………………………………………………………………………………………………………………
A participer à l’épreuve de qualification cheval de loisir
du …………………………..Lieu …………………………………………………..
Le ………………………………………………. Signature ………………………………………