Feuille d`inscription et de renseignements saison 2015/2016

Feuille d’inscription et de
renseignements saison 2015/2016
www.plongeeselestat.fr
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Un dossier d'inscription complet comprend :
 La feuille d’inscription et de renseignements
 Une copie de votre CM (Certificat Médical),
privilégier le modèle recommandé. En cours d'année,
avant la date d’échéance, vous transmettrez aux
secrétaires une copie de votre nouveau CM.
 Le montant de l'inscription : chèque à l’ordre du
Club de Plongée de Sélestat.
 Une photo d'identité (pour les nouveaux)
 Une attestation de licence ffessm 2015-2016 (pour
les membres ne prenant pas leur licence au CPS)
Sexe :
Niveau plongeur : encadrant : autres :
Les nouveaux membres voudront bien remettre avec cette feuille une photocopie
des diplômes déjà obtenus.
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date de naissance :
Lieu :
Département, Pays (si autre que France) :
Catégorie socioprof (stats Fédération). :
Téléphone : Privé :
E-mail :
Portable :
Professionnel :
(1)
Fax :
(1)
Pour des raisons techniques, il est nécessaire de renseigner un email par membre, et non par famille. En donnant ici mon email j'accepte de recevoir
des mails d'information du club.
personne à prévenir en cas d’accident :
Nom :
Lien de parenté :
adresse :
numéro de téléphone :
Je souhaite préparer (Niveau de plongeur, d’encadrant, d’apnée, Compétition ….) :
Passage de niveau 30€ à régler lors de l’entrée en formation.
Cotisation :
Membre Actif :
je fais mes comptes
Moins de 16 ans :
Droit d’entrée nouveau membre
réduction famille : pour le 2ème membre
pour le 3ème membre et les suivants :
-18 ans, NAP, inclus assurance L1 (pas droit d’entrée et pas réduction
FORFAIT
Jeune Athlète : famille)
Assurance individuelle complémentaire – Assistance (cabinet-Lafont) :
Loisir 1 : 20 €
Loisir 2 : 31€
Loisir 3 : 54 €
Piscine : 11.5 €
Loisir 1 top : 39 €
Loisir 2 top : 50 €
Loisir 3 top : 82.5 €
Abonnement à la revue Subaqua (revue officielle de la FFESSM) : 6 numéros :
Divers :
Membre Actif Non licencié au CPS, nécessité de fournir une
attestation de licence ffessm 2015-2016 :
Membre Passif (licence seule)
Pénalité de retard cas de renouvellement (à compter du 19 novembre 2015)
Si vous souhaitez un accès à la piscine : Caution carte piscine .
report autre inscription jointe :
115 €
- 20 €
+ 45 €
– 10 €
– 15 €
80 €
26 €
70 €
50 €
20 €
5€
Total :
J’ai été informé des risques liés aux activités subaquatiques, les
mesures préventives prises et les assurances proposées.
Dans le cadre de notre activité, des photos de personnes peuvent être
prises. La diffusion de ces photos, y compris sur le site Internet du CPS, est
considérée comme autorisée, sauf avis contraire de la personne concernée.
(extrait du règlement intérieur)
Réservé
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Signature du demandeur : A : ………………….
Le : ………………….
vaut acceptation des statuts et règlements du club.
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné……………...…………..autorise ma fille, mon fils ……..……….…………. à pratiquer la plongée avec
scaphandre, et m’engage à le faire accompagner par l’un de ses représentants légaux lors des activités en extérieur.
A ...............................
le.............................
le père :
la mère :
ou représentant légal
Contacts pour les mineurs :
Parent 1 : Nom : .................................. adresse ..................................... .............................. ....................................
téléphone .............................. ................................................. mail ...........................................................
Parent 2 : Nom : .................................. adresse ..................................... .............................. ....................................
téléphone .............................. ................................................. mail ..................... ....................................