rallye adulte 22 mai 2016

RALLYE ADULTE 22 MAI 2016
Fiche inscription
1 Feuille par duo cavalier/équidé
I/ Identification
CAVALIER
Nom :
Date de naissance :
Numéro Licence/RC :
Prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
II/ Options :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EQUIDE (Pour les extérieurs uniquement avec leur équidé) :
Jument 
Nom :
Numéro SIRE :
Location box : Oui 
Hongre 
Entier 
Non  (15€/jour, paille/foin, eau) nombre de jour :
Vérification du carnet de santé à l’entrée du site (vaccinations à jour, absence de pathologie apparente)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LOCATION EQUIDE DU RANCH DU PRIEURE (pour les non propriétaires sans équidé) :
Nom :
Forfait jour : 10€ (location équidé, coaching, matériel inclus)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EQUIDE SOUS CONTRAT PENSION/DEMI-PENSION RANCH DU PRIEURE (propriétaire participant avec leur
équidé)
Nom équidé :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III/ Récapitulatif
 1 participation 17€ (comprenant le repas-frais d’organisation) Obligatoire
 Si location Box : nb de jour …. x15€
 Si location équidé du Ranch : 10€
Total (€):
PORT DU CASQUE POUR LES MINEURS OBLIGATOIRE
IV/ Validation
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, règlement et prendre les dispositions de précaution
relatives aux risques. Avoir le niveau requis.
Nom :
Signature :
à retourner :
Association Western Ranch Nord - 224, Rue de la Faïencerie 59870 Wandignies-Hamage. Ou dépôt au Saloon.
(Tel : 06 09 09 59 45). Mail : [email protected]
Site web : www.westernranchnord.fr – www.facebook.com/westernranchnord59/
IPNS