estimation technique et audit financier

Transcription

République Tunisienne
Royaume de Belgique
Premier Ministère
Le processus de concertation
&
de maîtrise des dépenses
(estimation technique et audit financier)
dans la gestion de l’assurance soins de santé
Mémoire de stage
Encadré par: Michel VIGNEUL
Rédigé par: Saloua TIBA
Cycle de formation des conseillers des services publics
Administration Générale
Mai 2010
République Tunisienne
Royaume de Belgique
Premier Ministère
Le processus de concertation
&
de maîtrise des dépenses
(estimation technique et audit financier)
dans la gestion de l’assurance soins de santé
Mémoire de stage
L'administrateur général
Monsieur Jo DE COCK
L'encadreur du stage
Monsieur Michel VIGNEUL
Mai 2010
J
J
e tiens à exprimer mes vifs remerciements et ma profonde
gratitude à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à
l’élaboration de ce travail.
’ai l’honneur tout d’abord de remercier : Monsieur Jo DE
COCK, l'administrateur général de l’INAMI ;
Monsieur Michel VIGNEUL, mon encadreur,
pour son suivi et ses conseils ;
J
e tiens aussi à remercier tout le personnel de l'INAMI qui n’a
épargné aucun effort pour me soutenir tout au long de ce travail ;
Mer Danny BORREMAN ,Mer Pedro FACON ,Mer Alain
GHILAIN ,Mme Marielle TAILFER , Mme Myriam
VERSAEVEL et Mer Dr Bert WINNEN ;
U
n remerciement particulier pour Mademoiselle Géraldine
DUPONT et Monsieur John KEISEN ;
M
es remerciements s’adressent également à
l’Ecole Nationale d’Administration
qui nous a honorés par une formation de niveau aussi
bien sur le plan théorique que pratique.
Liste des abréviations
AIM
AR
BIM
CA
CCA
CCB
CG
CNAM
CNRPS
CNSS
CPAS
Doc N
FAT
FEFSS
FMP
GRAPA
ICT
INAMI
INASTI
KLAVVIDT
Non-BIM
OA
OB
ONAFTS
ONASSAPL
ONEM
ONP
ONSS
ONVA
OT
SHA
SNCB
SPF
SSI
Agence Inter Mutualiste
Arrêté Royal
Bénéficiaire Intervention Majorée
Comité de l’Assurance
Commission de Convention et d’Accord
Commission de Contrôle Budgétaire
Conseil Général
Caisse National d’Assurance Maladie
Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance sociale
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
Centre public d'Action sociale
Base de données Documents N
Fonds des Accidents du Travail
Fonds pour l’équilibre financier de la sécurité sociale
Fonds des Maladies Professionnelles
La Garantie de Revenu aux Personnes Agées
Service des technologies de l’information et de la communication
Institut National d’Assurance Maladie Invalidité
Institut National d'Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants
Direction de la kinésithérapie, de la logopédie, des sages femmes, des
infirmières à domicile et des dentistes.
Non Bénéficiaire Intervention Majorée
Organisme Assureur
Objectif Budgétaire
Office National des Allocations Familiales des Travailleurs Salariés
Office National de Sécurité Sociale des Administrations Provinciales et Locales
Office National de l'EMploi
Office National des Pensions
Office National de Sécurité Sociale
Office National des Vacances Annuelles
Office de Tarification
Séjours Hospitaliers Anonymisés
Société Nationale de Chemin de fer Belge
Service Public Fédéral
Soins de Santé Indemnités
Table des matières
INTRODUCTION ................................................................... 1
PARTIE A : La sécurité sociale et le processus de prise de
décision en soins de santé ............................................... 3
A.1. Les caractéristiques de gestion du système de sécurité
sociale en Belgique par rapport à celui de la Tunisie 3
A.1.1. Quelques éléments de comparaison .................................................................... 3
A.1.1.1. Le contexte général de la sécurité sociale ................................ 3
A.1.1.2. Le principe de base .................................................................... 4
A.1.1.3. Les régimes de sécurité sociale ................................................. 4
A.1.1.4. Les branches de la sécurité sociale ........................................... 5
A.1.1.5. Le financement de la sécurité sociale ....................................... 6
A.1.1.6. Les organes de la sécurité sociale ............................................. 6
A.1.1.7. La gestion Globale de la sécurité sociale en Belgique ............ 8
A.1.2. L’INAMI organe de gestion de l’assurance soins de santé au sein de la
protection sociale en Belgique ...................................................................................... 10
A.1.2.1. Présentation de l’INAMI ......................................................... 10
A.1.2.2. Missions de l'INAMI ............................................................... 11
A.1.2.3. Organisation administrative de l’INAMI ............................... 13
A.1.3. La CNAM organe de gestion de l'assurance maladie en Tunisie .................... 17
A.1.3.1. Présentation de la CNAM ........................................................ 17
A.1.3.2. Missions de la CNAM ............................................................. 18
A.1.3.3. Gestion administrative de la CNAM ...................................... 19
A.1.4. Analyse comparative.......................................................................................... 21
A.2. Le processus décisionnel en matière d’assurance soins
de santé .......................................................................... 22
A.2.1. Les organes de la concertation .......................................................................... 23
A.2.1.1. Conseil général de l'assurance soins de santé......................... 23
A.2.1.2. Comité de l'assurance soins de santé ...................................... 24
A.2.1.3. Commission de contrôle budgétaire ....................................... 26
A.2.1.4. Commissions de conventions ou d'accords ............................ 28
A.2.1.5. Conseils techniques .................................................................. 29
A.2.1.6. Analyse critique de la composition des organes .................... 30
A.2.2. Présentation du processus de la concertation ................................................... 30
A.2.2.1. Les types de concertation ........................................................ 31
A.2.2.2. La concertation dans la fixation de l’objectif budgétaire ...... 32
A.2.2.3. La modification de la nomenclature des soins de santé......... 35
A.2.2.4. Les avantages et les inconvénients de la concertation ........... 36
A.2.3. Les organes et le processus de concertation en Tunisie .................................. 39
A.2.3.1. Le rôle du ministère des affaires sociales, de la solidarité et des
tunisiens à l’étranger .............................................................................. 39
A.2.3.2. Le contrôle médical en Tunisie ............................................... 40
A.2.3.3. La commission régionale de contrôle médical en Tunisie .... 42
A.2.3.4. Le Conseil National de l’assurance maladie en Tunisie ........ 42
A.2.3.5. La modification de la nomenclature en Tunisie ..................... 44
A.2.3.6. La fixation de l’objectif budgétaire annuel des soins de santé45
A.2.4. Analyse et suggestions ....................................................................................... 45
A.2.5. Tableau comparatif Belgique – Tunisie............................................................ 47
Partie B : La maîtrise des dépenses de soins de santé par
l’INAMI (estimation technique et audit permanent) 51
Introduction ............................................................................ 51
B.1. L’estimation technique .................................................. 51
B.1.1. L’importance des bases de données .................................................................. 51
B.1.1.1. Le contrat administration 2010-2012 : Amélioration de la
gestion des données, du développement des connaissances et du
reporting stratégique ............................................................................... 51
B.1.1.2. Les bases de données : préalable à la réussite de l’estimation
technique ................................................................................................. 52
B.1.2. Présentation des calculs techniques .................................................................. 52
B.1.2.1. Définition d’un objectif budgétaire ......................................... 53
B.1.2.2. Variables de l’estimation technique ........................................ 53
B.1.2.3. Processus de l'estimation technique ........................................ 57
B.1.2.4. Norme de croissance du budget des soins de santé ................ 62
B.1.3. Les mesures correctives ..................................................................................... 62
B.1.4. Exemple d’application de l’estimation technique réalisée en septembre 2008
sur le secteur des audiciens pour 2009 et 2010 sur le sous-groupe mono des
prestations pour les plus de 18 ans ............................................................................... 63
B.2. L’audit permanent ......................................................... 64
B.2.1. Présentation de l’audit permanent ..................................................................... 64
B.2.1.1. Définition .................................................................................. 64
B.2.1.2. Implantation de l’audit permanent à l’INAMI ....................... 65
B.2.2. L’importance des bases de données pour l’audit permanent ........................... 67
B.2.2.1. L’échantillon permanent .......................................................... 67
B.2.2.2. La base de données Pharmanet ................................................ 69
B.2.2.3. La base de données des Séjours Hospitaliers Anonymes ...... 71
B.2.3. Rôles de l’audit permanent dans la maîtrise des dépenses soins de santé ...... 72
B.2.4. Les paramètres de l’audit permanent ................................................................ 74
B.2.4.1. Evolution des dépenses comptables ........................................ 74
B.2.4.2. Evolution des dépenses comptables / dépenses prestées ....... 75
B.2.4.3. Paramètre âge ........................................................................... 81
B.2.4.4. Analyse régionale ..................................................................... 83
B.2.4.5. Etude spécifique du secteur « ventilation Mono-Stéréo » ..... 86
B.2.4.6. Paramètre genre ........................................................................ 87
B.2.4.7. Comparaison avec d’autres pays ............................................. 89
CONCLUSION ...................................................................... 93
Table des figures
Figure 1 : Coût moyen global par personne de 2005 à 2007, par tranche d’âge et pour
l’ensemble des bénéficiaires (en Euro) .............................................................................. 1
Figure 2 : Organisation administrative par missions de l'INAMI................................... 12
Figure 3 : Organisation administrative de l'INAMI......................................................... 15
Figure 4 : Organisation par services de l'INAMI............................................................. 15
Figure 5 : Les services généraux de support de l'INAMI................................................ 17
Figure 6 : Organigramme de la CNAM............................................................................ 19
Figure 7 : Organisation décisionnelle de l'INAMI .......................................................... 22
Figure 8 : La procédure budgétaire................................................................................... 34
Figure 9 : Exemple de procédure de changement de la nomenclature, direction
KLAVVIDT ....................................................................................................................... 38
Figure 10 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur audiciens 77
Figure 11 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur logopédie 78
Figure 12 : Evolution des quotes-parts des organismes assureurs - secteur logopédie . 80
Figure 13 : Evolution des cas selon l’âge - données comptables - Année 2009 - secteur
audiciens ............................................................................................................................. 81
Figure 14 : Ventilation des cas « mono-stéréo » selon l’âge - secteur audiciens .......... 82
Figure 15 : Ventilation des cas « séance de 30mn / 60mn » selon l’âge - secteur
logopédie ............................................................................................................................ 82
Figure 16 : Ventilation par arrondissement - secteur logopédie ..................................... 84
Figure 17 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région secteur audiciens - 2008 .................................................................................................... 85
Figure 18 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région secteur logopédie - 2008 ................................................................................................... 85
Figure 19 : Evolution des dépenses comptables « mono/stéréo » % .............................. 87
Figure 20 : Evolution des cas comptables « mono/stéréo » % ...................................... 87
Figure 21 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l’âge - secteur
audiciens ............................................................................................................................. 88
Figure 22 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l’âge - secteur
logopédie ............................................................................................................................ 88
Figure 23 : Répartition des dépenses prestées par âge « Belgique / Royaume -Uni » %
............................................................................................................................................. 89
Figure 24 : Pyramide des âges du Royaume Uni ............................................................. 90
Figure 25 : Pyramide des âges de la Belgique ................................................................. 90
Liste des tableaux
Tableau 1 : Comparatif Belgique – Tunisie ................................................................. 47
Tableau 2 : Calcul de l'indexation................................................................................ 60
Tableau 3 : Extrait de Pharmanet ................................................................................. 71
Tableau 4 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur audiciens ........... 74
Tableau 5 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur logopédie .......... 75
Tableau 6 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur audiciens .................. 76
Tableau 7 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur logopédie ................. 76
Tableau 8 : Calcul de pourcentage des dépenses prestées par rapport aux dépenses
comptables .................................................................................................................... 77
Tableau 9 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur audiciens ........................ 79
Tableau 10 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur logopédie ..................... 79
Tableau 11 : Ventilation régionale - secteur audiciens ................................................ 83
Tableau 12 : Ventilation régionale - secteur logopédie ............................................... 83
Tableau 13 : pourcentage des assurés par région et par type de remboursement - 2008
....................................................................................................................................... 86
Tableau 14 : Ventilation des cas « mono-stéréo » - secteur audiciens ........................ 86
Tableau 15 : Comparatif de la consommation « Belgique - Royaume Uni » ............. 91
Le processus de concertation et de maîtrise des dépenses dans la gestion de l’assurance Soins de Santé
Saloua TIBA
INTRODUCTION
Figure 1 : Coût moyen global par personne de 2005 à 2007, par tranche d’âge et
pour l’ensemble des bénéficiaires (en Euro)
Source : INAMI, service soins de santé, Direction recherche, développement et promotion de la qualité
Du graphique ci-dessus il apparaît que la charge d’une personne âgée de plus de 60 ans
est élevée et ne fait que s’accroître en fonction de l’âge.
Par ailleurs, toutes les projections démographiques disponibles actuellement annoncent
sans ambiguïté une évolution vers, d'une part, un déclin du volume de la population et,
d'autre part, un vieillissement marqué de la population de tous les pays d’Europe
occidentale et, la Belgique s’inscrit dans la tendance moyenne de ce mouvement. En
effet selon les projections de la Banque Mondiale :
 Le nombre de personnes âgées est multiplié par 3 entre 1950 et 2050 alors que
la population générale n’augmente que de 20%.
 Le nombre de personnes réellement actives change peu avec le temps.
1
Saloua TIBA
Dans l’ensemble de la population belge entre 1996 et 2010, la proportion d’hommes de
plus de 65 ans passe de 12,11% à 13,66% et celle des femmes de plus de 65 ans de
17,6% à 18,51%.
Ce qui change fondamentalement dans cette évolution du vieillissement de la
population c’est la notion de solidarité collective, un des principes de base du système
d’assurance obligatoire soins de santé en Belgique, qui est aujourd’hui mise en
difficulté. En effet, on peut considérer que les 82% de la population âgée de moins de
65 ans génère des dépenses en soins de santé quasiment équivalentes aux dépenses en
soins de santé des 18% de personnes âgées de plus de 65 ans et qui ont quitté le circuit
du travail ce qui a des répercussions en termes de niveau de paiement des cotisations
sociales qui financent partiellement le système d’assurance soins de santé, la
problématique n’est pas la même en termes de pensions.
Comment la Belgique gère-t-elle le système de soins de santé avec cette situation et
quelles mesures prend-t-elle pour maîtriser ses dépenses en la matière ?
Pour répondre à cette problématique, le plan consiste à présenter dans une première
partie le système de sécurité sociale en Belgique avec un focus sur l’Institut National
d’Assurance Maladie Invalidité (INAMI) et son processus de prise de décision en
matière de soins de santé. La deuxième partie est consacrée à l’analyse de la maîtrise
des dépenses au sein de l’INAMI à travers la présentation de deux processus, à savoir
l’estimation technique et l’audit permanent.
Une comparaison avec la Tunisie a été menée sur certains aspects de la sécurité
sociale.
2
Saloua TIBA
PARTIE A : La sécurité sociale et le processus de prise de
décision en soins de santé
A.1. Les caractéristiques de gestion du système de sécurité
sociale en Belgique par rapport à celui de la Tunisie
A.1.1. Quelques éléments de comparaison
A.1.1.1. Le contexte général de la sécurité sociale
Un SPF est un Service Public Fédéral. Il est apparu suite au remodelage de la structure
organisationnelle de l’Administration belge fédérale. En fait, ce sont les anciens «
Ministères fédéraux » qui ont été soit scindés, soit fusionnés pour donner naissance aux
Services Publics Fédéraux. Chacun de ces services s’occupe d’un ensemble homogène
de matières.
Il existe dix SPF dits « verticaux », chargés chacun d’une politique particulière. On
retrouve: SPF Sécurité sociale, SPF Finances, SPF Intérieur, SPF Mobilité et
Transports, Ministère de la Défense, SPF Justice, SPF Emploi, Travail et Concertation
sociale, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, SPF
Economie, PME, Classes moyennes et Energie, SPF Affaires étrangères, Commerce
extérieur et Coopération au développement.
Ces matières ont été restructurées pour englober un ensemble plus cohérent de
compétences. Dorénavant, les citoyens ne devront donc plus frapper à plusieurs portes
pour obtenir une information précise.
A côté de ces SPF, il y a également quatre SPF dits « horizontaux »: SPF Personnel et
Organisation, SPF Budget et Contrôle de la gestion, SPF Chancellerie et Services
généraux, SPF Technologie de l’Information et de la Communication. Le SPF
Chancellerie et Services généraux sont reliés aux services du Premier ministre. Il joue
un rôle de coordination. Les trois autres gèrent eux les matières communes à tous les
SPF : Personnel et Organisation, Budget et Contrôle de la gestion et Technologie de
l’Information et de la Communication. Ils déterminent donc la politique à suivre dans
leurs domaines respectifs et assistent également les SPF verticaux.
Le « SPF Sécurité Sociale » est issu de la scission de l’ancien Ministère des Affaires
sociales, de la Santé publique et de l’Environnement en deux SPF : SPF Sécurité
Sociale et SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.
En Tunisie l'administration est organisée en ministères publics. Chaque ministère est
chargé d'une matière spécifique, à savoir la culture, l'enseignement, la santé, le
transport ect et dont le ministère des affaires étrangères, de la solidarité et des tunisiens
à l'étranger. A coté de ces ministères, se trouve le premier ministère qui se voit
chapoter le groupe et fournir des services transversaux. En effet, le premier ministre
dirige et coordonne l'action du gouvernement. Il est investi dans ce cadre d'une double
mission : la programmation et coordination de l'action gouvernementale et le suivi et le
3
Saloua TIBA
contrôle général en matière de dépenses publiques en conformité avec le dispositif
juridique et règlementaire en vigueur.
A.1.1.2. Le principe de base
En Belgique, la sécurité sociale belge est un système reposant sur la solidarité entre :
• les travailleurs et les chômeurs ;
• les actifs et les pensionnés ;
• les personnes en bonne santé et les malades ;
• les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources ;
• les familles sans enfants et celles avec enfants ;
En effet:
• les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus ;
•
un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par
l'ensemble des citoyens ;
• les syndicats, les prestataires de soins, les représentants du gouvernement et les
organisations patronales co-décident des diverses modalités du système.
Pour la Tunisie, le régime d’assurance maladie en Tunisie est aussi basé sur la
solidarité c'est-à-dire que les cotisations d’une personne ne sont pas affectées à la
couverture des dépenses de la santé de cette personne mais toutes les cotisations sont
groupées pour être affectées à la couverture de toutes les dépenses de la santé de
l’ensemble des assurés sociaux.
A.1.1.3. Les régimes de sécurité sociale
Le système belge de protection sociale peut être subdivisé en trois régimes de
protection, qui correspondent globalement à l’activité professionnelle de l’individu: le
régime des travailleurs salariés, le régime des travailleurs indépendants et le régime des
fonctionnaires.
Chacun de ces régimes prévoit la couverture d’un certain nombre de risques ou de
besoins sociaux. Les dispositions prises en vue de couvrir un risque ou un besoin
déterminé sont désignées par une branche ou un secteur au sein du régime.
 Un régime pour les travailleurs salariés: Un travailleur salarié est une
personne liée à son employeur par un contrat de travail. Cependant, certaines
catégories de personnes sont assimilées aux travailleurs salariés pour
l'application de la sécurité sociale et, inversement, certaines personnes sont
exclues du champ d'application.
 Un régime pour les travailleurs indépendants: Un travailleur indépendant est
une personne qui exerce une activité professionnelle sans être engagée dans les
liens d'un contrat de travail ou d'un statut. Ici aussi, certaines catégories de
personnes sont cependant exclues et d'autres sont assimilées aux travailleurs
indépendants. Les travailleurs indépendants s'affilient auprès d'une caisse
d'assurance sociale. Ces caisses ont pour mission de percevoir les cotisations et
le cas échéant de les récupérer par voie judiciaire.
4
Saloua TIBA
 Un régime pour les fonctionnaires : Un fonctionnaire est une personne
soumise au statut des services publics. Ce régime ne couvre pas toutes les
branches de la sécurité sociale (pas d'allocations de chômage p.ex.). Il concerne
deux groupes soit le personnel local et provincial, soit les autres.
En Tunisie, en plus du régime des agents publics (fonction publique, entreprises
publiques…), plusieurs régimes ont été créés dans le secteur privé. Ils concernent :
- les salariés non agricoles
- les salariés agricoles
- les pêcheurs
- les non salariés agricoles et non agricoles
- les gens de maisons et travailleurs de chantiers, petits pêcheurs et agriculteurs
- les artistes, intellectuels et créateurs
- les étudiants et diplômés de l’enseignement supérieur
- les travailleurs licenciés pour des raisons économiques ou technologiques.
A .1.1.4. Les branches de la sécurité sociale
La sécurité sociale classique en Belgique contient 7 branches :
1. Les pensions de retraite et de survie ;
2. Le chômage ;
3. L'assurance contre les accidents du travail ;
4. L'assurance contre les maladies professionnelles ;
5. Les prestations familiales ;
6. L'assurance maladie-invalidité ;
7. Les vacances annuelles.
En outre, la sécurité sociale contient des régimes dits résiduaires faisant partie de l'aide
sociale (c.-à-d. une extension de la protection sociale pour les personnes ne pouvant
bénéficier des 7 branches indiquées ci-dessus). Cette aide sociale donne lieu soit au
revenu d'intégration et l'aide sociale au sens strict; soit la garantie de ressources aux
personnes âgées (la "grapa") ; soit les prestations familiales garanties ; ou encore les
allocations aux personnes handicapées.
En Tunisie, dans le cadre des différents régimes, une panoplie de prestations est servie
par les caisses de sécurité sociale à savoir :
- Les prestations familiales
- Les indemnités en espèces (maladie, maternité et décès)
- La couverture maladie
- Les pensions de vieillesse, d’invalidité et de survivants
- Le capital décès
- La réparation de préjudices résultant des accidents du travail et des maladies
professionnelles dans les secteurs public et privé.
5
Saloua TIBA
A.1.1.5. Le financement de la sécurité sociale
Bien qu’elle relève de la compétence du gouvernement fédéral, la sécurité sociale est
financée de manière spécifique et personnelle, à l’aide, principalement, des cotisations
versées par les travailleurs salariés à l’ONSS et des cotisations versées par les
travailleurs indépendants à l’INASTI.
Le deuxième pilier est le financement alternatif. Il comprend les recettes
supplémentaires provenant, notamment, de la TVA, de l'assurance automobile, du
précompte mobilier et des accises sur le tabac. Les pouvoirs publics fédéraux octroient
une subvention supplémentaire sous la forme de subventions de l’Etat, de transferts
externes et de recettes affectées (comme les taxes sur les assurances voitures).
En Tunisie, le financement de la sécurité sociale est fait totalement par les cotisations
des bénéficiaires, des employeurs et des employés, qu’ils soient dans le secteur public
ou privé.
A.1.1.6. Les organes de la sécurité sociale
 L’ONSS
L'Office national de sécurité sociale (ONSS) est l'organisme de perception principal. Il
perçoit les cotisations sociales des employeurs et des travailleurs salariés.
Ces cotisations, ainsi que d'autres moyens financiers, sont alors répartis entre :
• L'assurance soins de santé et indemnités, gérée par l'Institut national
d'assurance maladie-invalidité (INAMI). Les organismes assureurs (tels que les
mutuelles) remboursent des soins de santé, et octroient des indemnités
d'incapacité de travail et des indemnités de maternité. Pour pouvoir bénéficier
de l'assurance soins de santé et indemnités, chaque bénéficiaire doit s'affilier
auprès d'un organisme assureur.
• Les pensions de vieillesse et de survie, gérés par l'Office national des pensions
(ONP). Les demandes de pension sont envoyées à l'ONP par les administrations
communales.
• Les allocations familiales. L'Office national des allocations familiales des
travailleurs salariés (ONAFTS) répartit les cotisations destinées au paiement
des allocations familiales entre les caisses d'allocations familiales et contrôle
ces dernières.
• Les maladies professionnelles, gérées par le Fonds des maladies
professionnelles (FMP), qui traite les demandes et octroie les indemnités.
• Les accidents du travail, pour lesquels le Fonds des accidents du travail (FAT)
joue un rôle important. En effet, si l'employeur n'a pas souscrit une assurance
contre les accidents du travail ou reste en défaut, c'est le FAT qui indemnise les
victimes. C'est également lui qui contrôle l'exécution de la législation par les
assureurs-loi agréés.
• L'assurance chômage et les prépensions, contrôlée et gérée par l'Office national
de l'emploi (ONEM). Les allocations de chômage sont payées par des
organismes payeurs (e.a. les syndicats).
6
Saloua TIBA
•
•
•
•
•
Les vacances annuelles, gérée par l'Office national des vacances annuelles
(ONVA). L'ONVA contrôle aussi les caisses de vacances qui paient.
 L’INASTI
L'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants
(INASTI) est compétent pour tout ce qui concerne l'assujettissement et les
obligations des travailleurs indépendants. Les recettes globales sont centralisées
par l'INASTI qui répartit les recettes entre les 3 secteurs pour lesquels les
travailleurs indépendants sont assurés, à savoir :
les soins de santé et les indemnités d'incapacité de travail et de maternité, gérés
également par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI);
les allocations familiales, redistribuées par les fonds d'assurance sociale;
les pensions, payées par l'Office national des pensions (ONP). L'INASTI
examine les demandes de pensions et communique la décision d'octroi ou de
refus.
 L’ONSSAPL
L'Office national de sécurité sociale des administrations provinciales et locales est
l'organisme de sécurité sociale compétent pour les pouvoirs locaux tels les provinces,
communes, intercommunales.
Pour les travailleurs, l’ONSSAPL constitue la porte d’accès à la sécurité sociale.
L’ONSSAPL assure pour eux la solidarité mutuelle. Pour certaines compétences,
toutes les administrations sont obligées de s’affilier (allocations familiales, paiement
des cotisations de sécurité sociale) tandis que pour d’autres (service social,
financement des pensions), les administrations choisissent librement d’adhérer
Le législateur a chargé l’ONSSAPL de plusieurs missions concernant les
administrations provinciales et locales et leur personnel:
 paiement des allocations familiales
 perception et répartition des cotisations de sécurité sociale et des cotisations
assimilées
 paiement de certaines primes visantà promouvoir l’emploi
 gestion du financement des régimes de pension du personnel nommé à titre
définitif
 organisation d’un Service Social Collectif
En Tunisie
Le système de sécurité sociale comporte les organismes suivants :
- La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance sociale (CNRPS), chargée d’assurer
la couverture sociale aux agents de la fonction publique et du secteur public en général.
- La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui gère les régimes de couverture
sociale pour les travailleurs du secteur privé (salariés et non salariés des différents
secteurs d’activité).
- La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui a pour mission de gérer le
régime d’assurance maladie au profit des assurés sociaux des secteurs public et privé
7
Saloua TIBA
ainsi que les régimes de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et
des maladies professionnelles et l’octroi des indemnités de maladie et de couche.
 La CNRPS
La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS) est un organisme
de sécurité sociale chargé d’assurer la couverture sociale des fonctionnaires et agents
du secteur public en Tunisie.
L’affiliation à la CNRPS des personnels concernés est obligatoire.
Les prestations de la CNRPS couvrent les domaines de la sécurité sociale, à savoir les
retraites, les pensions de survivants (conjoints survivants et orphelins) et le capitaldécès.
Parallèlement, la CNRPS contribue à affermir les choix sociaux du gouvernement,
notamment en intervenant dans le domaine de l’habitat social par la construction de
logement locatifs à loyer modéré et en octroyant à ses affiliés divers crédits à des taux
d’intérêt relativement modiques.
La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale gère un régime général de
pensions de retraite civiles et militaires et un nombre restreint de régimes spéciaux
adaptés aux besoins de certaines catégories d’affiliés.
 La CNSS
La Caisse Nationale de Sécurité Sociale est un établissement public doté de la
personnalité civile et de l’autonomie financière et rattachée au secrétaire d’Etat à la
santé publique et aux affaires sociales. Elle est régie dans ses relations avec les tiers,
par les dispositions de la législation commerciale, dans la mesure où il n’est y pas
dérogé par la loi numéro 30 du 14 décembre 1960.
 La CNAM
De longues années de concertation et de négociation ont été nécessaires, sous la forte
d’impulsion des pouvoirs publics qui souhaitaient rapprocher les points de vues des
diverses parties au sein d’un consensus général avant toute mise en application de la
réforme en matière de soins de santé. Les résultats étaient l’instauration d’un régime de
base obligatoire unique et unifié pour tous les assurés, dont la gestion est confiée à la
Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) créée par la loi n° 2004-71 du 2 août
2004.
A.1.1.7. La gestion Globale de la sécurité sociale en Belgique
Jusqu’en 1981, les différentes branches (ou secteurs) de la sécurité sociale (pensions,
soins de santé, allocations de chômage etc.) étaient financées exclusivement par des
recettes propres, constituées principalement par les cotisations de sécurité sociale et les
subventions publiques. A chaque branche était liée une cotisation de sécurité sociale
propre assise sur la rémunération brute. Les cotisations créaient un droit dans la
branche concernée. Les recettes des cotisations étaient définitivement acquises pour
cette branche.
8
Saloua TIBA
Le financement sectoriel de la sécurité sociale avait notamment pour conséquence que
certains secteurs étaient confrontés à des déficits de fonctionnement aigus alors que
d’autres secteurs pouvaient constituer des réserves.
Par exemple, des problèmes de financement aigus se posaient dans la branche du
chômage durant les périodes de basse conjoncture économique consécutives aux crises
pétrolières des années septante et début des années nonante du siècle dernier.
La gestion financière séparée des différentes branches de la sécurité sociale
occasionnait également des surcoûts vu l’impossibilité de profiter d’économies
d’échelle en matière de gestion.
La création du Fonds pour l’équilibre financier de la sécurité sociale (FEFSS) au début
des années quatre-vingt fut un premier pas dans l’élimination des cloisons entre les
différentes branches de la sécurité sociale. Le FEFSS était un fonds sans personnalité
juridique au sein de l’Office national de sécurité sociale (ONSS). Non seulement ce
fonds permettait de faire passer des cotisations sociales vers les branches en difficultés
de la sécurité sociale, mais il servait également d’intermédiaire pour une série de
nouvelles recettes et cotisations de sécurité sociale telles que la cotisation de
modération salariale et la retenue sur le double pécule de vacances. Mais, étant donné
que la majeure partie des moyens financiers étaient encore répartis sur une base
sectorielle, le FEFSS ne disposait que d’une partie restreinte des moyens de la sécurité
sociale.
L’introduction de la Gestion financière globale à partir du 1er janvier 1995 a permis de
se détacher complètement du financement sectoriel en faveur d’un financement basé
sur les besoins de financement des différentes branches.
Dans le cadre de la Gestion financière globale, une cotisation globale de sécurité
sociale a été instaurée et les subventions de l’Etat ont été bridées alors que le
financement alternatif de la sécurité sociale servait aussi à combler le déficit
budgétaire. Les réductions de cotisations patronales étaient directement compensées
par une cotisation sur l’énergie, par certaines augmentations de TVA et d’accises, ainsi
que par l’attribution d’une partie des précomptes mobilier et immobilier. Depuis 1997,
ces nouvelles recettes sont fusionnées et exprimées en un pourcentage des recettes de
TVA. La Gestion financière globale est assurée d’être au moins alimentée par ces
recettes de TVA.
Sans cotisation globale de sécurité sociale, excédents et .déficits budgétaires
continueraient d’exister en parallèle. La Gestion financière globale a supprimé le
cloisonnement entre les différentes branches de la sécurité sociale et a permis un
financement croisé entre ces différentes branches. Ce financement croisé était
également considéré comme une nécessité afin de pouvoir faire face aux défis
démographiques et médicaux à venir.
9
Saloua TIBA
assujettis
perception
travailleurs
employeurs
ONSS
APL
répartition
paiement
Ministère des finances
INASTI
ONSS
ONSS gestion globale
INAMI
indépendants
INASTI gestion globale
ONP
ONAFTS
FMP
FAT
A.1.2. L’INAMI organe de gestion de l’assurance soins de santé au sein de la
protection sociale en Belgique
A.1.2.1. Présentation de l’INAMI
L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) est un établissement public
fédéral de sécurité sociale, doté de la personnalité civile. Il est placé sous la tutelle du
ministre des Affaires sociales.
En vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
coordonnée le 14 juillet 1994, l'Institut est chargé de la gestion administrative et
financière de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités (indemnité pour
incapacité de travail et allocation pour frais funéraires) et de l'assurance maternité.
Dans ce cadre, l'Institut est appelé à:
1. gérer les prestations de santé couvertes par l'assurance obligatoire, la tarification, la
réglementation, la nomenclature, l’assurabilité des bénéficiaires,... ;
2. gérer l'octroi des indemnités accordées aux bénéficiaires de l'assurance obligatoire
(pour raison d’incapacité de travail ou de maternité et pour frais funéraires).
3. exercer le contrôle du respect des dispositions légales et réglementaires par les
dispensateurs de soins (notamment l’utilisation de la nomenclature), par les assurés
sociaux et par les organismes assureurs.
Le rôle de l’INAMI est cependant moins connu que celui des mutualités. En effet, le
citoyen est surtout en contact direct avec les mutualités. Par exemple, lors d'une visite
chez un médecin ou un kinésithérapeute, c’est la mutualité qui rembourse une partie
des frais. Aussi par exemple, en cas d'une incapacité de travail pour cause de maladie,
10
ONEM
Saloua TIBA
c'est la mutualité qui paie l’indemnité. De même, pour un séjour à hôpital, c’est la
mutualité qui paie une partie des frais 1.
Les organismes assureurs paient, sous le contrôle de l'INAMI, les prestations de
l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités à savoir :
o une intervention dans les frais médicaux ;
o une indemnité en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité pour cause
de maladie ou d'accident intervenus dans la sphère privée ;
o une indemnité de maternité en cas de grossesse ;
o une allocation pour frais funéraires en cas de décès ;
Les organismes assureurs représentent leurs assurés dans les divers conseils, comités et
commissions institués à l'INAMI. Ils sont au nombre de sept :
 Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes
 Union Nationale des Mutualités Neutres
 Union Nationale des Mutualités Socialistes
 Union Nationale des Mutualités Libérales
 Union Nationale des Mutualités Libres
 Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité
 Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding
Les différentes missions de l’INAMI sont exécutées en concertation avec:
• les mutualités 2
• les représentants des professionnels de la santé : des dispensateurs de soins
individuels (médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, …) et des institutions
(hôpitaux, maisons de repos, …)
• les représentants des syndicats et des employeurs.
A.1.2.2. Missions de l'INAMI
a. Organisation et gestion de l’assurance soins de santé
L’INAMI élabore les règles pour le remboursement des prestations de santé et des
médicaments, et il en détermine les tarifs. Ainsi, par exemple l’INAMI fixe les
montants de l’honoraire d’un dentiste et du remboursement de la part de la prestation
qui sera payée par la mutualité.
b. Organisation et gestion de l’assurance indemnités
L’INAMI détermine :
• les conditions pour pouvoir obtenir différentes indemnités (maladie, accident,
maternité, paternité, adoption)
• le calcul des montants de ces indemnités, il veille à assurer un revenu de
remplacement approprié en cas d’incapacité de travail, d’invalidité, de maternité, de
paternité ou d’adoption
1
Le patient peut avoir une quote-part personnelle à payer
les mutuelles sont une sorte de décentralisation des 7 Organismes Assureurs dans les différentes
régions de la Belgique
2
11
Saloua TIBA
L'INAMI élabore la réglementation relative à l’assurance SSI avec le ministre des
Affaires sociales et d’autres partenaires et organise la concertation entre les différents
acteurs de l’assurance SSI
c. Information pour les dispensateurs de soins sur les règles de
l’assurance obligatoire
L’INAMI a la charge d’informer les mutuelles et les professionnels de la santé de
manière optimale afin :
• d’assurer des soins de qualité suivant les règles de l’assurance
• d’éviter des erreurs administratives.
d. Rôle de contrôle des mutuelles et des professionnels de la santé
L’INAMI contrôle aussi bien les mutualités que les professionnels de la santé. Ce
contrôle garantit que le système d’assurance belge reste de qualité et financièrement
viable.
Ainsi toutes ces missions s’intègrent obligatoirement dans l’une des catégories
suivantes:
 les missions opérationnelles, qui recouvrent les tâches incombant à
l'Administration pour rencontrer ses obligations légales au sens large
(services opérationnels)
 les missions de support, qui reprennent l'ensemble des moyens
nécessaires au fonctionnement de l'Administration (services généraux
de support)
 les missions de conseil, qui renvoient aux fonctions de staff, de conseil,
d’assistance et de recommandations en matière de management et de
communication exercées respectivement par la cellule modernisation et
la cellule communication (services de staff)
Figure 2 : Organisation administrative par missions de l'INAMI
12
Saloua TIBA
Source : rapport annuel 2009 INAMI
A.1.2.3. Organisation administrative de l’INAMI
a. La direction de l’INAMI
La Direction générale est composée du Comité de direction et du Comité général de
gestion.
La gestion de l'Institut est assurée par un Comité général de gestion composé:
a) de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et
de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants;
b) de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs
salariés;
c) de représentants des organismes assureurs
L’égalité de la représentativité est assurée par un même nombre de représentants de
chaque catégorie de partenaires.
La représentation de la tutelle est assurée par la présence aux réunions du Comité
général de deux commissaires de Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation
respectivement du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du
Ministre qui a le Budget dans ses attributions et un délégué du ministre qui a le statut
social des travailleurs indépendants dans ses attributions.
Le délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses
attributions a les mêmes pouvoirs que les commissaires de Gouvernement.
Le Comité général de gestion
• veille à l'application uniforme du statut à l'ensemble du personnel;
• propose au Ministre les modifications au cadre du personnel;
13
Saloua TIBA
•
•
•
•
•
•
•
se prononce dans les conditions prévues au statut sur le recrutement, la
nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du
personnel ainsi que sur les sanctions disciplinaires à lui infliger. Il désigne les
supérieurs hiérarchiques compétents pour formuler les propositions provisoires
de sanctions disciplinaires;
regroupe en un document le budget des Services généraux et des Services
spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre;
établit un compte commun des Services généraux et des Services spéciaux de
l'Institut et le transmet au Ministre;
arrête le compte et établit le budget des frais d'administration de l'Institut;
affecte les ressources dans les conditions prévues par ou en vertu de la présente
loi coordonnée, au secteur des soins de santé et au secteur des indemnités et au
secteur des pensions d'invalidité comme déterminé par l'article 2, § 3bis, de la
loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des
travailleurs salariés;
émet son avis sur les propositions visées à l'article 161, 5° et le transmet au
Ministre;
établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.
Le Comité général de gestion gère toute l’administration de l’INAMI, c’est-à-dire
notamment la tenue des comptes et du budget des frais d'administration ainsi que les
décisions en matière de personnel.
Sous l'autorité du Comité général et des organes de gestion des services spéciaux, la
gestion journalière de l'Institut est exercée par l'Administrateur général, assisté par
l'Administrateur général adjoint.
L'Administrateur général et l’Administrateur général adjoint s’occupent de la gestion
quotidienne de l’INAMI, en collaboration avec le Comité de direction. Celui-ci réunit
les directeurs généraux de chaque service, ainsi que les responsables du service ICT,
des services des ressources humaines et de la cellule communication.
14
Saloua TIBA
Figure 3 : Organisation administrative de l'INAMI
Direction
Générale
Gestion
sectorielle
Administration
Source : Rapport annuel 2000
A côté de la direction générale, on retrouve dans la structure de l'INAMI 5 services.
Figure 4 : Organisation par services de l'INAMI
15
Saloua TIBA
b. Service des soins de santé
Ce service des soins de santé gère l'assurance soins de santé. Il:
• fixe les conditions pour le remboursement des prestations de santé
• élabore le budget, contrôle ses dépassements et en vérifie les comptes
• donne des informations aux dispensateurs de soins, notamment sur les
honoraires ou les prix et les règles à appliquer
• encourage une meilleure qualité des soins de santé
• organise la concertation entre les différents partenaires (dispensateurs de soins,
mutualités, milieux scientifiques, etc.).
c. Le Service des indemnités
Il est chargé de:
• déterminer les conditions d’octroi et les règles de calcul des montants des
indemnités en cas d’incapacité de travail, de paternité ou d’adoption
• fixe les règles pour les frais funéraires
• gère les dossiers individuels d’invalidité (dossiers médicaux).
d. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM)
Le service d’évaluation et de contrôle médicaux :
• informe les dispensateurs de soins sur l’application correcte de la réglementation
assurance soins de santé et indemnités (SSI), notamment pour prévenir les erreurs
administratives
• évalue la pratique professionnelle d’un groupe de dispensateurs de soins en analysant
l’utilisation des prestations de santé
• contrôle si les prestations effectuées par les dispensateurs et les prescriptions de
médicaments sont réalisées correctement et sont conformes aux règles fixées dans la
réglementation SSI. Le contrôle concerne aussi l’incapacité de travail ainsi que le
cumul d’une activité non autorisée avec des indemnités d’incapacité de travail.
e. Le Service du contrôle administratif (SCA)
Le service de contrôle administratif :
• informe, conseille et contrôle les mutualités afin qu’elles appliquent correctement
l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (SSI) et qu’elles garantissent une
égalité de traitement pour les assurés sociaux
• gère, surveille et contrôle la bonne exécution du Maximum à facturer (MAF), de
l’intervention majorée en collaboration avec les mutualités, le Service public fédéral
(SPF) Finances (et la Banque Carrefour de la sécurité sociale. Le but est de garantir
aux assurés sociaux le droit à ces 3 interventions
• prévient et sanctionne le non-respect des règles par les mutualités, par certains
dispensateurs de soins ou par des assurés
• délivre des bons de cotisations dans certains cas afin que les assurés sociaux puissent
se mettre en règle auprès de leur mutualité
• établit certaines attestations (attestation d’assuré social ou attestation de couverture
provisoire auprès de la mutualité, attestation de veuf(ve)s, attestations de pensionné,
16
Saloua TIBA
etc.) afin que les assurés sociaux puissent démontrer leur statut auprès de leur
mutualité.
f. Les Services généraux de support
Les Services généraux de support sont chargés de fournir un appui aux autres services
de l’Institut.
Ils gèrent entre autres les ressources humaines, les finances, le contentieux,
l’informatique. Ils s’occupent de la traduction, la documentation, l’accueil, l’entretien
des bâtiments, l’économat, l’expédition, l’imprimerie, le mess, la sécurité, la
logistique, etc. Ils contiennent les cellules communication, modernisation et datamanagement.
Figure 5 : Les services généraux de support de l'INAMI
A.1.3. La CNAM organe de gestion de l'assurance maladie en Tunisie
A.1.3.1. Présentation de la CNAM
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a pour mission de gérer le régime
d’assurance maladie au profit des assurés sociaux des secteurs public et privé ainsi que
les régimes de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des
maladies professionnelles et l’octroi des indemnités de maladie et de couche.
L’application progressive du nouveau régime d’assurance maladie prévu par la loi n°
2004-71 du 2 août 2004 a débuté le 1er juillet 2007 avec la prise en charge par la
CNAM des pathologies lourdes et coûteuses (dialyse rénale, chirurgie cardiovasculaire, transplantation d’organes, hypertension, diabète…), du suivi de la grossesse
et de l’accouchement dans les établissements sanitaires publics et privés. La réforme de
l’assurance maladie a été achevée depuis le 1er juillet 2008 avec la prise en charge par
la CNAM des frais relatifs aux maladies ordinaires dans le secteur privé.
17
Saloua TIBA
La réforme a été menée pour faire face à l’augmentation des dépenses de santé qui était
inquiétante à double titre ; d’une part en raison d’un rythme qui laissait craindre une
véritable explosion de ces dépenses dans le futur proche et d’autre part, par le fait que
cette augmentation se faisait principalement aux dépens des ménages.
Le champ de la couverture de l’assurance maladie est divisé en deux types de régimes :
le régime obligatoire ou de base et le régime facultatif ou complémentaire.
Il est institué un régime d’assurance maladie, au profit des assurés sociaux et de leurs
ayants droit, fondé sur les principes de la solidarité et l’égalité des droits dans le cadre
d’un système sanitaire complémentaire qui englobe les prestations servies dans les
secteurs public et privé de la santé.
Le régime de base regroupe la couverture des maladies courantes et fréquentes dans
notre système épidémique et c’est la CNAM qui est chargée de cette couverture. La
CNAM dispose pour ces maladies d’une nomenclature détaillée des maladies
ordinaires, maladies lourdes et chroniques, les frais d’accouchements, les frais
hospitaliers, les actes médicaux et paramédicaux tel que les analyses, les dialyses, les
scanners, les actes d’appareillage orthopédique….
Le régime complémentaire traite les maladies dont la fréquence de l’atteinte est faible,
des maladies subsidiaires par rapport à la liste des maladies de base et ce sont les
compagnies d’assurance qui sont chargées de la couverture contre le paiement de
cotisations supplémentaires.
Pour la couverture des maladies de régime de base : la prise en charge se fait selon les
règles et procédures de 3 filières: filière publique, filière privée ou médecin de famille
et le régime de remboursement. La prise en charge dépend du choix de l’assuré et de
recours à un prestataire de soins conventionné avec la CNAM.
A.1.3.2. Missions de la CNAM
Outre la gestion du régime d’assurance maladie prévu par la présente du 2 Aout 2004,
les missions de la caisse portent sur :
- la gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents du
travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé.
- la gestion des autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en
vigueur,
- l’octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de
sécurité sociale à la date d’entrée en vigueur de la présente loi.
18
Saloua TIBA
A.1.3.3. Gestion administrative de la CNAM
a. Organigramme de la CNAM
Figure 6 : Organigramme de la CNAM
Président
directeur
général
Direction
générale
Directeur
général
adjoint
Secrétariat
permanent des
marchés
publics
Bureau de
communication
et
d’information
Organes
horizontaux
de suppot
Directions
centrales
Bureau des
relations avec
les citoyens
Bureau de la
sécurité
informatique
Direction de
contrôle de
gestion et
d’analyse
financière
Direction
d’organisation
et de qualité
Direction
centrale des
services
généraux
Secrétariat du
conseil
d’administration
Direction
d’inspection
Direction
centrale de la
finance et de
la
comptabilité
Direction
d’audit interne
Direction
centrale des
systèmes
informatiques
Direction des
études et
statistiques
Direction centrale
de gestion des
risques
professionnelles
b. Le conseil d’administration
 Composition
Le conseil d’administration est composé des membres suivants:
 Quatre membres représentant l’Etat comme suit :
- Un représentant du Premier ministère.
- Un représentant du ministère chargé des finances.
19
Direction des
relations
externes et de
coordination
Direction
centrale des
avantages de
l’assurancce
maladie et des
relations
contractuelles
Direction du
contentieux
Direction
centrale du
contrôle
médical
Saloua TIBA
- Un représentant du ministère chargé de la santé publique.
- Un représentant du ministère chargé du développement.
 Trois membres choisis sur une liste de six noms présentés par les
organisations patronales les plus représentatives.
 Quatre membres choisis sur une liste de huit noms présentés par les
organisations syndicales des travailleurs les plus représentatives.
Les membres du conseil d’administration sont désignés par arrêté du ministre chargé
de la sécurité sociale sur proposition des ministères et des organisations concernés.
Il faut noter que le président du conseil peut inviter toute personne dont l’avis est jugé
utile pour l’une des questions inscrites à l’ordre du jour du conseil d’administration.
Le conseil d’administration ne peut valablement délibérer qu’en présence de la
majorité de ses membres présents ou représentés. A défaut du quorum lors de la
première réunion, le conseil se réunit dans les quinze jours qui suivent, et ce, quel que
soit le nombre des membres présents.
Les décisions du conseil d’administration sont prises à la majorité des voix des
membres présents ou représentés et en cas de partage des voix, celle du président du
conseil est prépondérante.
 Missions du conseil
Le conseil d’administration est chargé notamment de:
- établir et arrêter les états financiers,
- arrêter le budget prévisionnel de fonctionnement et d’investissement et suivre son
exécution,
- arrêter les contrats programmes et suivre leur exécution,
- approuver, dans le cadre des textes en vigueur, les marchés passés par la caisse ainsi
que leur règlement définitif,
- proposer l’organisation des services de la caisse, le statut particulier et le régime de
rémunération de son personnel,
- examiner la création des structures par district, par région et par localité et les
modalités de leur organisation,
- approuver les conventions d’arbitrage et les clauses arbitrales et les transactions
amiables réglant les différends conformément à la législation en vigueur,
- examiner les placements financiers et immobiliers.
Ainsi ses attributions sont purement pour la gestion administrative de l’établissement.
Il se réunit au moins une fois tous les trois mois, ou chaque fois que cela est nécessaire,
sur convocation de son président.
20
Saloua TIBA
A.1.4. Analyse comparative
L'INAMI en Belgique ne correspond pas totalement à la CNAM en Tunisie.
En effet, l'INAMI assure une gestion plus globale de l'assurance soins de santé sans
pour autant rembourser effectivement les soins. L'INAMI n'a aucun contact avec les
patients alors que c'est la CNAM qui effectue le remboursement des prestations aux
assurés.
La CNAM n'assure qu'une gestion quotidienne des soins de santé sans avoir la vision
globale qu'assure l'INAMI. Cette gestion macro est assurée en Tunisie par le ministère
des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l'étranger avec l'aide des organes
de consultation tel que le conseil national d'assurance maladie.
L'INAMI gère la décision en matière de politique d'assurance maladie à travers le suivi
de la concertation à différents niveaux. Au contraire, la CNAM n'est qu'un gestionnaire
d'une administration publique qui gère les soins de santé. Elle n'a pas ce rôle de
règlementation en matière de l'assurance maladie.
Le conseil d'administration de la CNAM est similaire au conseil général de gestion de
l'INAMI qui n'a qu'une fonction de gestion administrative de l'institution. Les deux
conseils sont constitués de différents intervenants en matière de soins de santé.
21
Saloua TIBA
A.2. Le processus décisionnel en matière d’assurance soins de
santé
L’INAMI à travers le Service des soins de santé est chargé de la gestion administrative
et ﬁnancière de l’assurance soins de santé en concertation avec différents partenaires
qui sont :
• Les mutualités
Les mutualités remboursent les prestations de santé et accordent les indemnités. Elles
participent aussi activement aux discussions dans les différents comités de l’INAMI
pour établir ou adapter les règles relatives à ces prestations. Elles siègent aussi dans les
comités de gestion qui discutent des moyens financiers de l’assurance pour, par
exemple, adapter les tarifs des prestations de santé.
• Les dispensateurs de soins
Le premier rôle des dispensateurs de soins dans le cadre de l’assurance SSI est de
traiter leurs patients selon les règles établies pour que ceux-ci reçoivent le
remboursement des mutualités. Ce rôle est important; c’est pourquoi ils sont aussi
représentés par leurs organisations dans les différents comités à l’INAMI.
Ils discutent avec les mutualités et les autres partenaires des adaptations de la
réglementation en matière d’octroi des prestations et de la répartition des moyens
financiers.
• Les organisations patronales et syndicales
L’assurance SSI est financée à 75% par les cotisations de sécurité sociale. Ces
cotisations sont payées par les employeurs, par les travailleurs indépendants et les
travailleurs salariés. Ces différents intervenants sont représentés dans les comités de
gestion de l’INAMI qui discutent de l’attribution et de la répartition de ces moyens
financiers.
Cette concertation pour la prise de décision en matière de soins de santé passe
respectivement par la hiérarchie présentée dans le diagramme ci-dessous.
Figure 7 : Organisation décisionnelle de l'INAMI
22
Saloua TIBA
A.2.1. Les organes de la concertation
La concertation consiste en la politique de consultation des intéressés avant toute
décision. C’est le fait d’entendre les propositions des partenaires avant toute prise de
décision.
Ainsi, il existe au sein du service soins de santé, plus de 80 organes qui à leur niveau
mettent en présence les partenaires et font de la concertation.
A.2.1.1. Conseil général de l'assurance soins de santé
a. Composition
Le Conseil général de l'assurance soins de santé est composé de:
 cinq membres représentant l'autorité, qui sont proposés par le Ministre. Trois de
ces membres sont proposés en accord respectivement, avec le Ministre ayant les
Classes moyennes dans ses attributions, avec le Ministre ayant la Santé publique
dans ses attributions et avec le Ministre ayant le Budget dans ses attributions; ces
membres sont représentatifs du pouvoir public dans le conseil.
 cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des
employeurs et les organisations représentatives des travailleurs indépendants;
 cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des
travailleurs salariés;
 cinq membres représentant les organismes assureurs;
 huit membres représentant les dispensateurs de soins, dont deux au moins
représentant les gestionnaires d'établissements hospitaliers et deux au moins
représentant les médecins.
b. Missions
Le conseil général détermine les orientations de politique générale et fixe l'objectif
budgétaire annuel global et soumet, après avis du Comité de l'assurance, à
l'approbation du Ministre, les budgets globaux des moyens financiers.
Le conseil général a pour mission en particulier de:
• veiller à l'équilibre financier de l'assurance soins de santé, notamment sur la
base des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire,
• décider, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, de la
compatibilité budgétaire des conventions et accords soumis à l'approbation du
Comité de l'assurance;
• tenir à jour, après approbation pour tous les secteurs, l'inventaire des
répercussions financières afférentes aux dépenses exceptionnelles et
particulières, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, en
communiquant les modifications tous les trois mois à la Commission de
contrôle budgétaire, au Comité de l'assurance soins de santé et à la commission
de conventions ou d'accords concernée; ceci dans le cadre du processus de
concertation lors de la prise de décision.
23
Saloua TIBA
•
décider, dans le cas où la Commission de contrôle budgétaire fait une
proposition de l'opportunité de prendre des mesures de correction et de la
mesure dans laquelle celles-ci doivent être prises.
Par ailleurs, et afin de se plier aux exigences de la tutelle concernant le devoir
d’information, le Conseil général transmet annuellement au Gouvernement, un rapport
circonstancié sur l'application uniforme de la législation dans tout le pays. Ce rapport
comprend une évaluation d'éventuelles distorsions injustifiées et des propositions
visant à les corriger.
Les représentants de ceux qui assurent ﬁnancement
le
de l’assurance, à savoir les
employeurs, les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les représentants
du gouvernement y disposent des 3/4 du nombre de mandats. Les Organismes
Assureurs disposent d’1/4 des mandats. Les représentants des dispensateurs de soins
n’ont qu’une voix consultative au sein de ce Conseil.
Il est à noter que pour les compétences de prise de décision, les propositions ne sont
approuvées que lorsqu'elles obtiennent la majorité des voix des membres du Conseil
général ayant voix délibérative et ceci conduit à ce que le processus de décision au sein
de l’INAMI repose sur le consensus majoritaire.
A.2.1.2. Comité de l'assurance soins de santé
Le Comité de l’assurance soins de santé assume les tâches plus directement liées aux
dispensateurs et aux prestations de soins.
a. Composition
Le Comité de l'assurance soins de santé est composé de:
• représentants des organismes assureurs, chaque organisme assureur ayant droit
à un représentant au moins;
• représentants des organisations représentatives du corps médical et des
praticiens de l'art dentaire;
• représentants des pharmaciens d'officines, des pharmaciens hospitaliers et des
pharmaciens biologistes; de représentants des gestionnaires d'établissements
hospitaliers, des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation
professionnelle;
• représentants des kinésithérapeutes, des praticiens de l'art infirmier et des
auxiliaires paramédicaux;
• représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs,
de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des
travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants.
Il est à noter que le nombre de représentants des Organismes Assureurs est égal au
nombre des dispensateurs de soins qui sont concernés par la prise de décisions en cas
de vote. Les représentants des partenaires sociaux y siègent avec voix consultative.
24
Saloua TIBA
Selon l’article 10 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à
l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le
siège du Comité de l'assurance est valablement constitué si au moins la moitié des
membres du groupe composé par les représentants des organismes assureurs et du
groupe composé par les représentants des dispensateurs de soins, sont présents. Les
décisions sont prises à la majorité des deux tiers des membres présents ayant voix
délibérative, sans tenir compte des abstentions.
Lorsque ce quorum n'est pas atteint, mais que la majorité des membres présents ayant
voix délibérative est obtenue, le président soumet au vote les mêmes propositions lors
de la réunion suivante. Si la majorité visée à l'alinéa précédent est à nouveau obtenue,
les décisions sont acquises.
Pour illustrer la concertation entre les partenaires, en cas de désaccord sur les décisions
se rapportant aux honoraires médicaux, les membres représentant les organisations
représentatives du corps médical peuvent demander, pendant une période de dix jours
maximum la suspension des délibérations du Comité de l'assurance à ce sujet afin de
leur permettre de communiquer la motivation de leur opposition.
Trois commissaires du Gouvernement assistent aux réunions de ce Comité pour
représenter les intérêts des ministres ayant respectivement les Affaires sociales, le
Budget et la Santé publique dans leurs attributions puisque la sécurité sociale touche
énormément à ces trois domaines.
Un représentant du Service de contrôle médical assiste aux réunions avec voix
consultative pour suivre les décisions prises par le comité d’assurance.
b. Missions
Le Comité de l'assurance principalement:
• fait une proposition d'objectifs budgétaires annuels partiels des commissions
de conventions ou d'accords et transmet au Conseil général ses propositions en
vue d'une répartition équitable des dépenses entre les différents secteurs de
l'assurance soins de santé;
• propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des
soins de santé;
• approuve les conventions et accords, compte tenu de la décision du Conseil
général sur leur compatibilité budgétaire et nonobstant la possibilité pour le
Ministre de s'y opposer dans les quinze jours ouvrables à dater de la
notification de la décision, effectuée par le président du Comité de l'assurance;
• décide de la transmission au Ministre des propositions de modification de la
nomenclature des prestations de santé, sauf quand il s'agit d'une proposition
élaborée par le Ministre auquel cas la proposition doit toujours être transmise
au Ministre;
• détermine les règles interprétatives relatives à la nomenclature des prestations
de santé sur la base de propositions et en fixe la date d'entrée en vigueur. Ces
règles interprétatives sont publiées au Moniteur belge;
25
Saloua TIBA
•
•
•
•
•
•
•
transmet, en cas de mesures de correction insuffisantes, aux commissions de
conventions ou d'accords toutes propositions relatives aux mesures correctrices
supplémentaires à réaliser;
conclut les conventions, sur proposition du Collège des médecins-directeurs ou
des commissions de conventions ou d'accords concernées, avec les
établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle,
avec les centres de soins multidisciplinaires coordonnés et avec les services
intégrés de soins à domicile;
conclut, sur proposition des commissions des conventions et des accords et
après avis du Conseil technique compétent, rendu dans les deux mois, des
conventions avec des établissements de soins ou autres prestataires de soins.
Les projets de conventions sont également communiqués au conseiller
budgétaire et financier visé;
établit les textes des conventions dans les conditions prévues par la
règlementation;
élabore les règlements concernant, notamment, les conditions d'ouverture du
droit aux prestations de l'assurance soins de santé et fixe les conditions
auxquelles est subordonné le remboursement des prestations de santé ;
attribue aux organismes assureurs les ressources visées qui lui sont affectées
fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et
justifient leurs comptes auprès du Service des soins de santé;
A.2.1.3. Commission de contrôle budgétaire
Il est institué, auprès du Service des soins de santé de l'Institut, une Commission de
contrôle budgétaire.
a. Composition
Cette Commission est composée:
 de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent
les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et des
travailleurs indépendants;
 de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent
les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;
 de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les
organismes assureurs;
 de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les
dispensateurs de soins;
 de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants présentés par le
Ministre en raison de leur compétence dans les matières budgétaires et
financières relatives à l'assurance soins de santé, parmi lesquels un membre
est présenté en accord avec le Ministre qui a le Budget dans ses attributions;
 du conseiller budgétaire et financier, dans la mesure où il est désigné par le
Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et par le Ministre
qui a le Budget dans ses attributions;
26
Saloua TIBA

le président de la section financement du Conseil national des établissements
hospitaliers comme membre effectif et un membre de ce même conseil
comme membre suppléant.
Selon l’article 44 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, le siège de la Commission est
valablement constitué si au moins la moitié de ses membres sont présents.
Les décisions sont prises à la majorité simple des membres participant
au vote, compte non tenu des abstentions.
Tous les membres partenaires dans les soins de santé ont voix délibérative et donc ils
ont donc un rôle déterminant dans la prise de décision. Ce grand nombre de voix
favorise une concertation sur un niveau plus large afin que la décision soit la plus
pertinente possible et répond aux besoins de tous les partenaires en soins de santé.
b. Missions
La Commission de contrôle budgétaire :
 fait rapport sur la gestion du secteur de l’assurance soins de santé ;
 analyse les recettes et les dépenses ;
 établit un rapport sur l’évolution et sur les prévisions en matière de dépenses et
recettes;
 elle propose des mesures d’économie à appliquer à certains secteurs en vue de
respecter la norme de croissance et l’augmentation de l’indice santé.
Sur base des rapports d'audit permanent, la Commission de contrôle budgétaire
propose au Comité d'assurance, au Conseil général et aux Ministres des Affaires
sociales et du Budget, au plus tard le 15 septembre de l'année précédant l'exercice
budgétaire, des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de fixer
l'objectif budgétaire global en respectant la norme de croissance et l'augmentation de
l'indice santé visées à l'article 40 de la loi coordonnée du 17 décembre 1994.
Elle communique également ces mesures d'économie aux commissions de conventions
ou d'accords concernées.
Le Ministre des Affaires sociales ainsi que le Conseil général, sur proposition ou non
de la Commission de contrôle budgétaire, peuvent à tout moment proposer des mesures
d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de respecter les objectifs partiels.
Les commissions de conventions ou d'accords concernées formulent leurs réactions
dans un délai de trente jours à dater de la notification des mesures susvisées et les
adressent, selon le cas, au Ministre des Affaires sociales ou au Conseil général.
Par ailleurs, la Commission de contrôle budgétaire fait trimestriellement rapport au
Conseil général, au Comité de l'assurance, aux commissions chargées de conclure les
conventions ou les accords et aux Ministres des Affaires sociales et du Budget, sur la
gestion du secteur de l'assurance soins de santé, ainsi que sur ses recettes et ses
dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur
évolution.
La Commission fait, notamment, rapport au Conseil général, au Comité de l'assurance,
aux commissions chargées de conclure les conventions ou les accords et aux Ministres
des Affaires sociales et du Budget, sur les dépenses résultant des conventions et
accords et des modifications proposées à la nomenclature des prestations de santé.
27
Saloua TIBA
La Commission est également chargée de donner des avis aux Ministres des Affaires
sociales et du Budget, au Conseil général et au Comité de l'assurance sur tous les
aspects financiers et budgétaires concernant certains produits pharmaceutiques.
Elle veille notamment au respect de la norme en matière de dépenses et de l'objectif
budgétaire annuel partiel pour les médicaments. A cette fin, le Service des soins de
santé établit tous les trois mois une note récapitulant les modifications.
La Commission donne enfin des avis sur toutes les autres questions pour lesquelles le
Conseil général demande son avis budgétaire.
Il est à remarquer que bien que la Commission dispose des pouvoirs d'investigation les
plus larges dans le cadre de sa mission, elle n’a pas accès aux données individuelles et
ceci afin de respecter la confidentialité des dossiers patients.
Elle examine les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire, a accès à
tous les dossiers et archives et reçoit des services de l'Institut tous les renseignements
qu'elle demande.
A.2.1.4. Commissions de conventions ou d'accords
Les conventions, les accords et les projets de conventions sont développés au sein du
Service des soins de santé, par des commissions de conventions ou d'accords groupant
un nombre égal de représentants des organismes assureurs et de représentants des
organisations représentatives des professions ou des établissements, services ou
institutions intéressés.
Ces commissions peuvent, d'initiative, faire aux conseils techniques compétents ou,
pour les prestations dispensées par des personnes appartenant à des professions pour
lesquelles il n'existe pas de conseil technique, au Comité de l'assurance, des
propositions d'adaptation de la nomenclature des prestations de santé.
Chacune de ces commissions, à l'exception de la Commission nationale médicomutualiste est présidée par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé ou
par son délégué.
Celui-ci peut décider que des commissions peuvent siéger ensemble lorsque des
questions relevant d'un intérêt commun sont portées à l'ordre du jour et ceci afin que la
concertation soit porteuse par la présence d’un plus grand nombre d’intéressés.
En cas de vote, les décisions sont acquises lorsqu'elles recueillent les trois quarts des
voix des membres représentant les organismes assureurs et les trois quarts des voix des
membres représentant le corps médical. Lorsque ces quorums ne sont pas atteints et
pour autant que les propositions recueillent la majorité des voix des membres
représentant les organismes assureurs et la majorité des voix des membres représentant
le corps médical, le président soumet au vote les mêmes propositions lors d'une
nouvelle séance qui doit avoir lieu dans les quinze jours. Si cette double majorité est
encore atteinte à la seconde séance, les décisions sont acquises. Les accords conclus
entre les médecins et les organismes assureurs peuvent fixer les matières pour
lesquelles les majorités des membres représentant le corps médical, visées au présent
alinéa, doivent comporter, selon le cas, la moitié des membres qui siègent comme
28
Saloua TIBA
médecins généralistes ou la moitié des membres qui siègent comme médecinsspécialistes. Le président n'a pas voix délibérative.
A.2.1.5. Conseils techniques
Il est institué, auprès du Service des soins de santé, un Conseil technique médical, un
Conseil technique dentaire, un Conseil technique de l'hospitalisation, un Conseil
technique de la kinésithérapie, un Conseil technique pharmaceutique, un Conseil
technique des moyens diagnostiques et de matériel de soins, un Conseil technique des
radio-isotopes et un Conseil technique des implants.
Ces Conseils sont institués auprès des commissions de conventions ou d'accords
correspondantes, et, à défaut, auprès du Comité de l'assurance. Ils font les
propositions et donnent leurs avis afin que les décisions prises répondent aux exigences
des techniciens dans chaque domaine.
Ces Conseils sont compétents pour faire au Comité de l'assurance des propositions de
règles interprétatives concernant la nomenclature des prestations de santé. Pour les
prestations délivrées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles
aucun conseil technique n'existe, cette compétence sera exercée par la Commission de
convention concernée.
Chaque proposition ou avis, doit faire l'objet d'un avis du Service d'évaluation et de
contrôle médicaux. Cet avis est formulé en séance du conseil technique ou, à défaut de
Conseil technique, en séance de la Commission de convention. En cas de circonstance
exceptionnelle motivée, cet avis sera formulé par écrit dans les cinq jours ouvrables
suivant le jour de la séance du Conseil technique ou de la Commission de convention.
Des scientifiques compétents dans les matières traitées, des dispensateurs de soins du
terrain et des délégués des mutualités composent les conseils techniques
Un membre du personnel du Service d'évaluation et de contrôle médicaux désigné par
le fonctionnaire dirigeant de ce Service, assiste avec voix consultative aux réunions des
Conseils techniques, à défaut de Conseil technique, des Commissions de convention,
lorsque ces organes exercent leur compétence d'avis ou de proposition dans le cadre de
la procédure de modification de la nomenclature des prestations de santé.
Les membres du Conseil technique médical et du Conseil technique dentaire sont, à
concurrence des deux tiers des membres ayant voix délibérative, des praticiens
nommés par le Roi sur présentation en listes doubles des facultés de médecine des
universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps
médical et des praticiens de l'art dentaire, et, à concurrence d'un tiers des membres
ayant voix délibérative, des médecins ou des praticiens de l'art dentaire, nommés par le
Roi sur présentation en listes doubles des organismes assureurs.
29
Saloua TIBA
Chacun de ces conseils techniques est présidé par un membre du Comité de
l'assurance, médecin ou praticien de l'art dentaire, nommé par le Roi, sur proposition
du conseil technique intéressé.
Le siège de chacun de ces conseils techniques est valablement constitué lorsque la
moitié des membres au moins est présente.
Les décisions sont prises à la majorité simple des membres participant au vote, compte
non tenu des abstentions. Le président n'a pas voix délibérative. Ceci dans la
règlementation. Dans la pratique, il n’y a pas recourt au vote, les décisions sont prises
par consensus.
A.2.1.6. Analyse critique de la composition des organes
En assurance maladie-invalidité, les organes de gestion de l’INAMI ont toujours connu
la particularité de réunir cinq acteurs plutôt que trois : non seulement les partenaires
sociaux et les Commissaires du Gouvernement mais aussi et en majorité des membres,
les mutualités et les représentants des prestataires et institutions de soins.
La réforme de la loi de 1963 vise à responsabiliser différemment les acteurs, de
manière à subordonner les décisions des partenaires de la santé au sein du Comité de
l'assurance soins de santé aux orientations de politique générale et au cadre budgétaire
décidé dans un Conseil général de l'assurance soins de santé.
Dans ce Conseil général, aucune catégorie de prestataires ou d'institutions de soins
n'ont de voix délibérative.
Par ailleurs, le fait que les partenaires sociaux et le Gouvernement ne siègent qu’avec
voix consultative dans le Comité de l’assurance consacre une autonomie des
partenaires de la santé pour la gestion du système d’assurance maladie, mais toute
relative puisque c'est le Conseil général qui décide ensuite de la compatibilité
budgétaire des accords et des conventions qui doit conditionner leur approbation.
Le mode de décision paritaire est fortement évolué : une hiérarchie s’est renforcée
entre les partenaires sociaux et les partenaires de la santé et entre le Gouvernement et
les partenaires sociaux. Toutefois ces changements n’ont pas abouti à une véritable
symétrie dans la gestion, le chef des commissaires du gouvernement peut faire valoir
en dernier recours son droit de veto.
Au sein du Comité de gestion de la sécurité sociale la gestion reste asymétrique. Les
salariés, les employeurs, et le Gouvernement disposent respectivement d’un nombre
égal de représentants avec voix délibérative et le Comité décide à la majorité des voix.
Toutefois, le Gouvernement détient un droit de veto.
A.2.2. Présentation du processus de la concertation
30
Saloua TIBA
A.2.2.1. Les types de concertation
La concertation ont sein de l’INAMI revêt deux formes. Elle peut être soit formelle et
donc elle est clairement prévue par la règlementation en vigueur ou informelle et donc
sans base règlementaire.
 La concertation informelle
En effet, un président d’un syndicat par exemple peut contacter le secrétaire d’une
commission de convention et d’accord, pour faire placer en priorité à l’ordre du jour de
la prochaine séance de la commission, un point qui apparaît important à ses yeux. Le
secrétaire sera tenu de négocier avec le président de la commission et le convaincre de
la priorité de ce point en question. Le président va lui ouvrir une marge de manœuvre
de discussion avec le président du syndicat jusqu’à avoir une décision finale.
Par ailleurs, parallèlement aux séances formelles des commissions de convention et
d’accord qui siègent à l’INAMI, le Ministre des affaires sociales reçoit les lobbies qui
font partie de ces commissions et chacun s’exprime quant aux buts à atteindre dans les
commissions de convention et d’accord formellement prévues.
 La concertation formelle
C’est une concertation structurée dont le fonctionnement est décrit dans les textes
légaux et règlementaires.
Elle débute dans les conseils techniques ou à défaut par les groupes de travail des
commissions de convention et d’accord. Il existe 7 conseils techniques à l’INAMI. Les
conseils techniques préparent techniquement la matière et présentent une proposition à
traiter pour la concertation qui va avoir lieu à la commission de convention et d’accord.
Les 16 commissions de convention et d’accord, vu leur composition bipartie, font
mener une concertation plus politique. La concertation à ce niveau revêt plus un
caractère de gestion. La commission de convention et d’accord va prendre en
considération non plus seulement le côté technique ou scientifique des projets mais
aussi l’opportunité de prendre les mesures proposées et les aspects liés au coût. En
effet, chaque commission doit faire attention à son budget. D’un côté, les représentants
des organisations professionnelles de dispensateurs de soins défendent leurs intérêts
par exemple par une négociation à la hausse des honoraires, et de l’autre, les
représentants des mutualités qui défendent les droits de leurs affiliés pour avoir le
maximum de prestations de santé remboursées.
La commission de contrôle budgétaire va encore se soucier des incidences financières
des propositions des conseils techniques et des commissions de convention et d’accord.
Le comité de l’assurance va donner le pouvoir de gestion aux acteurs de terrain de
l’assurance soins de santé : 21 dispensateurs de soins en face de 21 représentants des
mutualités. Les partenaires sociaux sont consultés mais ils ne décident pas à ce niveau
Le conseil général enfin donne le pouvoir aux instances qui subsidient l’assurance
soins de santé : les syndicats (cotisations des travailleurs), le patron (cotisations des
employeurs), les classes moyennes (cotisations des indépendants), les mutualités
(cotisations des affiliés) et le gouvernement (subvention gouvernementale). Le conseil
31
Saloua TIBA
général est compétent en matière d’équilibre budgétaire global de l’assurance soins de
santé obligatoire.
Une fois concerté et avalisé par tous ces organes, les projets sortent de l’INAMI et vont
en général vers le ministre des affaires sociales et sa cellule stratégique pour entamer le
cheminement légal avant parution au Moniteur belge.
A.2.2.2. La concertation dans la fixation de l’objectif budgétaire
L’objectif budgétaire global de l’année x est construit chaque année selon la procédure
suivante :
A partir du mois d’avril de l’année (x-1) il est demandé aux différentes commissions
de conventions ou d’accords des secteurs des soins de santé représentées au sein de
l’INAMI de remplir un schéma dit des « besoins » ; l’objectif est de communiquer et
de chiffrer les différentes mesures (classées par ordre de priorité) que chaque secteur
souhaite mettre en place dans les années ultérieures au plus tard le 30 juin de l’année
(x-1);
Pour le 30 juin de l’année (x-1), la Direction Actuariat et Budget de l’INAMI estime
pour chacun des secteurs des soins de santé les moyens budgétaires nécessaires l’année
x pour couvrir les dépenses du secteur à législation constante (néanmoins en tenant
compte de l’entrée en vigueur progressive de mesures déjà approuvées lors de
l’approbation des objectifs budgétaires précédents) c’est ce qu’on appelle les
« premières estimations techniques » qui sont basées sur des trends annuels y compris
l’année (x-2);
Début juillet de l’année x, les besoins et les premières estimations sont communiqués
au Comité de l’assurance, aux Ministres du Budget et des Affaires Sociales et les
premières réflexions budgétaires peuvent commencer dans le cadre d’un volume global
de dépenses autorisées pour l’année x qui est égal l’objectif budgétaire global de
l’année (x-1) + une norme de croissance fixée par la loi à 4,5 % + une indexation des
prestations fixée par l’arrêté royal du 8 décembre 1997 concernant l’adaptation à
l'évolution de la valeur de l'indice-santé entre le 30 juin de la pénultième année et le 30
juin de l'année précédente;
Le 15 septembre de l’année (x-1), la Commission de contrôle budgétaire
communique son rapport et propositions d’économies en vue de maintenir les dépenses
de remboursement des soins de santé dans les limites de l’objectif budgétaire;
Au plus tard 15 jours avant le premier lundi d’octobre de l’année (x-1), la
Direction Actuariat et Budget de l’INAMI communique ce qu’on appelle des
« estimations techniques revues » qui intègrent par rapport à celles du 30 juin la
tendance des dépenses des cinq premiers mois de l’année (x-1);
Au plus tard le premier lundi d’octobre de l’année x, le Comité de l’assurance
formule sa proposition d’objectif budgétaire global et sa répartition en objectifs
partiels y sont intégrées les nouvelles initiatives (arbitrage au niveau des « besoins ») et
éventuellement les mesures d’économie;
Au plus tard le troisième lundi d’octobre, sur base de la proposition du Comité de
l’assurance, le Conseil général fixe l’objectif budgétaire global ainsi que la répartition
en objectifs partiels et il approuve les mesures.
32
Saloua TIBA
Ainsi, pour chaque étape poursuivie pour la fixation de l’objectif budgétaire d’une
année donnée, un organe de concertation intervient. De telle manière que l’objectif
budgétaire soit le résultat d’un consensus d’une négociation entre les différents
partenaires de l’assurance maladie représentés dans les différents organes de
concertation.
33
Saloua TIBA
Figure 8 : La procédure budgétaire
34
Saloua TIBA
Mais outre les estimations techniques réalisées par un service technique, la Direction
Actuariat et Budget de l’INAMI, conformément au principe de concertation expliqué
plus haut lors de la fixation de l’objectif budgétaire, plusieurs acteurs du système de
soins de santé dont les commissions de convention et d’accords, les organismes
assureurs (responsabilité financière en cas de dépassement de l’objectif budgétaire
global) et la commission de contrôle budgétaire, interviennent au cours de la procédure
de fixation de l’objectif budgétaire global pour en vérifier la "pertinence".
A.2.2.3. La modification de la nomenclature des soins de santé
La nomenclature énumère les prestations remboursables, en fixe la valeur relative et
précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la
personne habilitée à effectuer chacune d'elles. Le cas échéant, des tarifs différents
peuvent être appliqués pour une même prestation selon que le dispensateur de soins
répond ou non à des conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la
qualification, telles que prévues dans la nomenclature.
Selon l’article 35 de la loi coordonnée du 14 Juillet 1994, le Roi peut apporter des
modifications à la nomenclature des prestations de santé soit :
 sur la base de la proposition formulée d'initiative par le conseil technique
compétent, soumise à la commission de conventions ou d'accords
correspondante qui décide de sa transmission à la Commission de contrôle
budgétaire et au Comité de l’assurance;
 sur la base de la proposition formulée par le conseil technique compétent à la
demande du Ministre ou de la commission de conventions ou d'accords
correspondante. Lorsque le conseil technique compétent formule une
proposition ne répondant pas aux objectifs contenus dans la demande visée,
dans ce cas, le rejet de la proposition du conseil technique compétent doit être
motivé; Ces propositions sont communiquées à la Commission de contrôle
budgétaire et au Comité de l'assurance;
 sur la base de la proposition élaborée par la commission de conventions ou
d'accords compétente ou par le Ministre ou le Comité de l'assurance,
maintenue dans son texte original ou amendée après avoir été soumise à l'avis
du conseil technique compétent; cet avis est censé être donné s'il n'est pas
formulé dans le délai d'un mois à dater de la demande à la Commission de
contrôle budgétaire et au Comité de l'assurance.
A défaut de conseil technique pour la profession concernée, les compétences prévues ci
dessus sont exercées par la commission de conventions compétente.
Selon l’article 25decies de la loi coordonnée du 14 Juillet 1994, le Collège des
médecins-directeurs établit, chaque année, à l'intention du Comité de l'Assurance et du
Conseil général un rapport contenant un inventaire des décisions. Ce rapport peut
35
Saloua TIBA
également contenir des propositions ou suggestions en vue de l'amélioration ou de
l'adaptation de l'assurance soins de santé. Ces propositions ou suggestions sont
transmises aux conseils techniques compétents, chargés de l'établissement des
propositions de modification de la nomenclature.
Par ailleurs, les commissions de conventions ou d'accords peuvent, d'initiative, faire
aux conseils techniques compétents ou, pour les prestations dispensées par des
personnes appartenant à des professions pour lesquelles il n'existe pas de conseil
technique, au Comité de l'assurance, des propositions d'adaptation de la nomenclature
des prestations de santé.
Ces Conseils techniques sont ainsi compétents pour faire au Comité de l'assurance des
propositions de règles interprétatives concernant la nomenclature des prestations de
santé. Pour les prestations délivrées par des personnes appartenant à des professions
pour lesquelles aucun conseil technique n'existe, cette compétence sera exercée par la
Commission de convention concernée.
Pour se faire, il est institué, auprès du Conseil technique médical, un Comité pour
l'examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, chargé de formuler
des avis concernant:
 la simplification de la nomenclature des prestations de santé par adaptation ou
regroupement de ces dernières, notamment dans le cadre de syndromes bien
définis et de programmes de soins;
 la révision du rapport entre la valeur relative des prestations, compte tenu de
leur coût, des évidences scientifiques disponibles et d'autres facteurs
déterminant la valeur objective;
 l'instauration de nouvelles règles relatives aux conditions de facturation des
prestations de santé en vue d'arriver à une affectation plus efficace des moyens;
 l'introduction de nouvelles prestations sur la base d'une évaluation approfondie
de la technologie concernée et de ses répercussions sur l'assurance soins de
santé.
A.2.2.4. Les avantages et les inconvénients de la concertation
a. Les avantages de la concertation
La concertation assure la sérénité maximale dans les prises de décision puisque chaque
partenaire participe à la prise de décision, il peut faire valoir ses arguments et les
défendre, il peut s'exprimer librement et être impliqué dans le processus de prise de
décision.
L'implication des différents partenaires engage leur responsabilisation dans la gestion
de l'assurance soins de santé. En effet, tout le monde devient responsable de
l'aboutissement de la décision puisqu'il a participé à l'accomplissement du consensus.
36
Saloua TIBA
Par ailleurs le processus de concertation diminue le pouvoir du ministre à un simple
arbitre qui n'intervient qu'en dernier ressort. Ceci donne une plus grande marge de
liberté aux partenaires de s'exprimer sans sentir la pression d'une autorité.
b. Les inconvénients de la concertation
La concertation est un système lourd à gérer pour les partenaires et pour
l'administration de l'INAMI. En effet, il y a lieu plusieurs réunions par semaine en
groupes de travail ou en réunions plénières. La préparation nécessite beaucoup de
temps et de moyens entre la préparation des documents de travail, la rédaction des
procès verbaux…
La concertation est trop longue en durée. En effet par exemple un projet de
changement dans la nomenclature peut prendre plus de 12 mois pour avoir la signature
royale. D'où une initiative peut perdre de son utilité en cours de route.
Ainsi le prix du fonctionnement du modèle de concertation est très lourd à payer en
termes de charge de travail, de moyens et en termes de procédures et de temps.
37
Saloua TIBA
Figure 9 : Exemple de procédure de changement de la nomenclature, direction
KLAVVIDT
5 mois de concertation dans l'INAMI
7 mois pour l'approbation hors INAMI
38
Saloua TIBA
Par ailleurs, l'autorité fédérale intervient de plus en plus directement dans la gestion de
l'assurance soins de santé ce qui limite les prérogatives des organes de concertation.
Par exemple par une mesure d’économie structurelle, une nouvelle initiative en matière
de politique de santé ou par la modification de la norme de croissance. Par ailleurs, la
concertation
entre
les
organismes
assureurs
et
les
divers
dispensateurs de soins doivent se situer dans le cadre budgétaire imposé
par le gouvernement et le Conseil général. Ceci est parfois démotivant pour les organes
de concertation.
A.2.3. Les organes et le processus de concertation en Tunisie
A.2.3.1. Le rôle du ministère des affaires sociales, de la solidarité et
des tunisiens à l’étranger
Selon le décret 2978 du 15 Novembre 2005, dans le domaine de la sécurité sociale, le
ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger a pour
mission d’élaborer et de diriger le système de la sécurité sociale et d’œuvrer à la
réalisation de la généralisation de la couverture sociale à travers la dynamisation et le
développement des divers régimes de sécurité sociale en vue de couvrir toutes les
catégories sociales et professionnelles sur la base du principe de la solidarité entre les
individus et les générations et d’assurer la pérennité de ces régimes.
Le ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger procède
dans ce domaine notamment :
-
-
-
à l’élaboration des législations et des programmes visant le développement
de la couverture sociale des différentes catégories professionnelles,
à la participation à la fixation de la politique de sécurité sociale et de
protection sociale des travailleurs et son exécution dans le cadre des
objectifs du développement économique et sociale,
au suivi des équilibres financiers des régimes de sécurité sociale et la
proposition des mesures visant à les préserver,
au renforcement de la couverture sociale au profit de la communauté
tunisienne à l’étranger,
à l’élaboration de la politique d’investissement des caisses de sécurité
sociale,
à la participation à l’élaboration des études et recherches dans le domaine
de la sécurité sociale,
à la promotion des modes et des mécanismes de gestion des caisses de
sécurité sociale,
à l’amélioration des prestations dispensées dans les domaines de l’assurance
maladie, de la retraite et des autres prestations de la sécurité sociale et à leur
rapprochement des bénéficiaires,
à la coordination avec les structures et les parties intervenantes dans le
domaine de l’assurance maladie.
39
Saloua TIBA
En Tunisie, la politique globale en matière de sécurité sociale et en matière de soins de
santé se fait à un niveau macro avec la participation consultative des caisses de sécurité
sociale.
A.2.3.2. Le contrôle médical en Tunisie
Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et des
pharmaciens conseils auprès de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, chargés
essentiellement des missions suivantes :
- le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des
prestations de soins et l’observation de leur accommodement avec l’état de
santé du bénéficiaire,
- la coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise
en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés sociaux et à
leurs ayants droit,
- le suivi de l’évolution des dépenses de santé,
- l’émission d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins
soumises à accord préalable.
Le contrôle médical en Belgique est assuré d’une part par le service d’évaluation et de
contrôle médical (SECM) de l’INAMI et d’autre part par les médecins-conseils au
niveau des organismes assureurs.
Le remboursement de certaines prestations est soumis à l’accord préalable du médecinconseil de l’organisme assureur.
En fait, selon la loi coordonnée de SSI, les médecins-conseils ont pour missions :
 de conseiller, d'informer et de guider les assurés sociaux afin de garantir que les
soins et les traitements les plus adéquats, leur sont dispensés au meilleur coût, en
tenant compte des ressources globales de l'assurance soins de santé et indemnités;
 d'informer les dispensateurs de soins afin de les éclairer sur l'application correcte
de la réglementation relative à l'assurance soins de santé, en veillant à l'utilisation
optimale des ressources de cette assurance;
 de contrôler l'incapacité de travail, conformément aux dispositions et aux règles de
la présente loi;
 de contrôler les prestations de santé, conformément aux dispositions de la présente
loi et de ses arrêtés et règlements d'exécution.
Dans l'accomplissement de leurs missions, les médecins-conseils des organismes assureurs
sont tenus d'observer les directives du Comité du Service d'évaluation et de contrôle
médicaux de l’INAMI et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins.
Les décisions des médecins-conseils engagent les organismes assureurs.
Dans le cadre du contrôle des prestations de l'assurance soins de santé, les médecinsconseils vérifient que les conditions médicales de remboursement des prestations de santé
sont respectées et accordent les autorisations prévues. Ils peuvent contribuer à l'évaluation
40
Saloua TIBA
de l'utilisation optimale des ressources de l'assurance soins de santé dans les conditions
définies par la règlementation et dans le respect du principe de liberté thérapeutique.
Pour l'exécution de cette mission d'évaluation, les médecins-conseils ne peuvent utiliser
que les données auxquelles ils ont accès, dans le respect de la loi sur la protection de la vie
privée et du secret professionnel.
Les médecins-conseils établissent des rapports relatifs au contrôle des prestations de santé,
dans les délais et les formes définis par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle
médicaux.
Quant au SECM, il est chargé des 3 missions :
 Information
Une meilleure information et sensibilisation des dispensateurs de soins doivent
permettre de prévenir les infractions à la législation au moyen de :
• brochures pratiques pour les dispensateurs de soins ;
• feed-back sur les résultats des activités d’évaluation et de contrôle ;
• informations utiles sur le site Internet www.inami.be (publication des décisions des
instances administratives, nomenclature, …).
 Evaluation
L’évaluation est essentiellement préventive. Elle consiste à informer les dispensateurs
de soins au sujet de leur manière de pratiquer. Elle contribue aussi à détecter les
anomalies dans leur pratique dans le cadre de l’assurance soins de santé et indemnités.
Le département d’évaluation réalise entre autres un examen de la pratique
professionnelle d’un groupe de dispensateurs sélectionné sur la base de critères tels que
la qualification professionnelle, la zone géographique, le profil de prescripteur ou de
prestataire. Les dispensateurs pour lesquels on constate un comportement déviant sont
invités à expliciter leur pratique.
L’évaluation peut aboutir à :
• Une prévention individuelle : le dispensateur qui n’a pas pu donner une explication
acceptable de sa pratique professionnelle reçoit une lettre de prévention individualisée.
• Une prévention générale : le rapport de l’évaluation thématique y compris les
conclusions est diffusé largement dans le milieu professionnel concerné et peut faire
l’objet d’une publication.
• le cas échéant une proposition d’adaptation de la nomenclature en vigueur.
 Contrôle
Le contrôle permet de vérifier si d’une part les prestations de santé portées en compte
par les dispensateurs de soins individuels et les établissements et d’autre part si les
indemnités versées aux assurés, l’ont été conformément aux dispositions et conditions
légales.
Dans le domaine des soins de santé le SECM effectue des investigations ou enquêtes
pouvant aboutir à une démarche soit informative soit préventive soit répressive.
Pour accomplir sa mission, le SECM dispose de :
• un médecin-directeur général
• trois médecins-inspecteurs généraux
• médecins-inspecteurs directeurs (1 par province + Bruxelles)
41
Saloua TIBA
• médecins-inspecteurs (norme 1/ 80.000 bénéficiaires)
• pharmaciens-inspecteurs (norme 1/ 1.000.000 bénéficiaires)
• infirmiers-contrôleurs
• contrôleurs sociaux
• un service juridique
• personnel administratif de soutien, de statisticiens, d’informaticiens, etc.
Les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmier(e)s-contrôleurs et
les contrôleurs-sociaux réalisent les missions du SECM
Ainsi le contrôle médical exercé par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en
Tunisie en supplément à des missions similaires à celles exercées par le SECM en
Belgique suit l’évolution des dépenses de santé, émet des avis préalables à la prise en
charge de soins (voir médecin-conseil), veille à la coordination des différents
prestataires afin de garantir la qualité de la prise en charge.
A.2.3.3. La commission régionale de contrôle médical en Tunisie
Les commissions régionales de contrôle médical sont compétentes pour statuer sur les
demandes présentées par l’assuré social pour la révision des décisions rendues par la
caisse nationale d’assurance maladie sur avis du praticien conseil prévues par l’article
26 du décret n° 2005-3031 du 21 novembre 2005.
Trois commissions sont créées. La première siège à Tunis, la deuxième à Sousse et la
troisième à Sfax.
Les organes ci-dessus cités, présentent une certaine hétérogénéité dans leur
composition et une certaine concertation dans la prise de décision mais à un niveau
plus élevé que celui de la CNAM, au niveau des ministères.
Si on compare cet organe avec le SECM de l’INAMI en Belgique, on peut dire que le
contrôle médical par la commission régionale de contrôle médical en Tunisie se fait sur
demande de l’intéressé et à un niveau macro tandis que le contrôle médical en
Belgique est un service d’évaluation permanente du secteur et des différents
prestataires de soins en particulier.
A.2.3.4. Le Conseil National de l’assurance maladie en Tunisie
La composition du conseil, ses missions ainsi que les procédures de son organisation et
les modes de son fonctionnement sont fixés par décret 2192 du 09/08/2005.
a. Composition
Le conseil national d’assurance maladie est présidé par le ministre chargé de la sécurité
sociale ou son représentant, et composé des membres suivants :
- un représentant du Premier ministère,
- un représentant du ministère chargé de la sécurité sociale,
- un représentant du ministère chargé des finances,
42
Saloua TIBA
- un représentant du ministère chargé du développement économique,
- un représentant du ministère chargé de la santé publique,
- un représentant du ministère chargé du commerce,
- un représentant du ministère chargé de l’enseignement supérieur,
- un représentant du ministère chargé de l’industrie,
Ces membres représentent en fait le gouvernement.
- un représentant de la caisse nationale d’assurance maladie,
- un représentant de la caisse nationale de sécurité sociale,
- un représentant de la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale,
- un représentant du centre de recherches et d’études de sécurité sociale,
Ces membres représentent la sécurité sociale.
- un représentant de l’institut national de la santé publique,
- un représentant de l’union générale tunisienne du travail,
- un représentant de l’union tunisienne de l’industrie, du commerce et de
l’artisanat,
- un représentant de l’union tunisienne de l’agriculture et de la pêche,
- un représentant de l’organisation de défense du consommateur,
- un représentant de l’association des retraités,
- un représentant de la fédération tunisienne des sociétés d’assurances,
- un représentant de l’union nationale des mutuelles,
- le président du conseil national de l’ordre des médecins ou son représentant,
- le président du conseil national de l’ordre des médecins dentistes ou son
représentant,
- le président du conseil national de l’ordre des pharmaciens ou son
représentant,
- le secrétaire général de chaque syndicat professionnel de prestataires de soins
ou son représentant.
Ces membres représentent les syndicats professionnels, les mutualités.
Le conseil ne peut siéger légalement qu’en présence de la moitié des membres au
moins sans pour autant que la majorité ne soit exigée. Si le quorum n’est pas atteint à
la première réunion, celle-ci sera reportée à une date ultérieure qui fera l’objet d’une
convocation adressée une semaine au moins avant la date de la réunion. La seconde
réunion est considérée légale quelque soit le nombre des présents.
Sur proposition du conseil, des commissions techniques spécialisées peuvent être
créées auprès de lui pour étudier l’une des questions se rapportant au domaine de
l’assurance maladie.
b. Missions du conseil national d’assurance maladie
Le conseil national d’assurance est créé auprès du ministère chargé de la sécurité
sociale, procède au suivi périodique du régime d’assurance maladie et à l’évaluation de
sa situation financière et notamment :
- au suivi, à l’évaluation du fonctionnement du régime d’assurance maladie et à
la veille à sa conformité aux objectifs assignés au système sanitaire,
43
Saloua TIBA
-
-
à l’évaluation du comportement sanitaire des assurés sociaux et des
prestataires de soins,
à la proposition des modifications et des modalités susceptibles de garantir le
bon fonctionnement du régime de base et des régimes complémentaires et en
particulier en ce qui concerne la qualité des prestations et la rationalisation de
la consommation des soins,
à la proposition des moyens et des mécanismes susceptibles de garantir
l’équilibre
financier
du
régime
d’assurance
maladie.
Le conseil émet également un avis sur toutes les questions portant sur le
fonctionnement du régime d’assurance maladie, sur la base de rapports
périodiques établis par la caisse nationale d’assurance maladie ou fournis par
les organismes représentés au conseil.
Le conseil national d’assurance maladie se réunit, sur convocation de son président au
moins une fois tous les six mois et chaque fois que cela est jugé nécessaire.
De part ses missions et sa composition pluripartites, mais à un niveau macro, le conseil
national d’assurance maladie constitue un organe de concertation pour avancer des
suggestions quant aux améliorations possibles du système d’assurance maladie. Cet
organe est similaire au comité de l’assurance des soins de santé de l’INAMI.
A.2.3.5. La modification de la nomenclature en Tunisie
Parmi les missions et les principales attributions du Ministère de la Santé Publique,
telles que définies par le décret n° 74-1064 du 28 novembre 1974, le ministère est
chargé, Dans le domaine du médicament, des stupéfiants et des laboratoires,
de contrôler l'importation, le mouvement et la nomenclature des prix des produits
pharmaceutiques, biologiques et assimilés ;
Selon l’arrêté 46 du ministère de la santé publique du premier Juin 2006, la
nomenclature générale des actes professionnels établit la liste, avec leur cotation, des
actes professionnels effectués personnellement par les médecins, les biologistes, les
médecins dentistes, les psychologues cliniciens, les sages-femmes et les auxiliaires
médicaux habilités à exercer leur profession conformément aux dispositions
réglementaires en vigueur.
La nomenclature générale des actes professionnels est révisée périodiquement et
chaque fois que l’évolution des techniques l’exige.
Une commission créée auprès du ministère de la santé publique est chargée de
l’examen de la révision de la nomenclature générale des actes professionnels et de
formuler ses propositions à ce sujet.
La composition de cette commission est fixée par décision du ministre de la santé
publique.
44
Saloua TIBA
A.2.3.6. La fixation de l’objectif budgétaire annuel des soins de
santé
Selon le décret 321 du 16 Février 2005, dans son article 10, « Le conseil
d’administration de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie arrête à la fin du mois
d’août de chaque année les budgets prévisionnels de fonctionnement et
d’investissement, ainsi que le schéma de financement des projets d’investissement. »
Le même article mentionne que parmi les dépenses constituant une partie du budget
prévisionnel figurent les dépenses mises légalement ou judiciairement à la charge de la
caisse, pour le paiement des prestations sociales auxquelles elle est tenue en vertu des
régimes cités à l’article 8 de la loi n° 2004-71 du 2 août 2004. Ces dépenses sont
estimatives et non limitatives.
La caisse tient pour chaque régime qu’elle gère des comptes séparés .Elle doit
également affecter des fonds de réserve à chaque régime qu’elle gère, provenant des
excédents financiers dégagés par chacun de ces régimes. Ces comptes font l’objet
d’une révision annuelle effectuée par un membre de l’ordre des experts comptables de
Tunisie, et ce, conformément à la réglementation en vigueur. Les comptes sont soumis
à l’approbation du ministre chargé de la sécurité sociale.
Il est à noter que selon les dispositions de l’article 13 du même décret, les budgets
prévisionnels et le suivi de leur exécution doivent être présentés obligatoirement à
l’approbation du ministre chargé de la sécurité sociale et ce dans un délai ne dépassant
pas les quinze jours à partir de la date à laquelle ils sont arrêtés. De plus, une obligation
s’impose de présenter pour information ces budgets prévisionnels au ministère chargé
des finances, au ministère chargé du développement en plus du ministère chargé de la
sécurité sociale.
A.2.4. Analyse et suggestions
Dans les conseils techniques, les mutualités représentent leurs affiliés. Sur ce plan, ils
sont favorables à un meilleur remboursement des prestations. En même temps, les
mutualités représentent aussi les dispensateurs de soins de santé, des intérêts parfois
contradictoires.
De même, les universitaires présents dans les conseils techniques travaillent aussi dans
des hôpitaux. Le jugement de ces derniers peut être influencé par le fait de leur
rattachement à un dispensateur de sevices dont ils vont essayer de défendre les intérêts.
Le passage par la commission de contrôle budgétaire est inutile lorsqu'il n'y a pas
d'incidence financière. Dans la loi, il n'est pas prévu que s'il n'y a pas d'incidence
financière, le processus de décision peut dépasser la commission de contrôle
budgétaire.
45
Saloua TIBA
En commission de contrôle budgétaire, la matière traitée est trop financière, les
membres qui y assistent ne disposent pas de la compétence en la matière sauf pour
quelques uns. De ce fait, c'est un climat de confiance qui gouverne la commission. Les
questions posées ne peuvent émaner que d'une grande divergence observée dans les
chiffres proposés par l'actuariat ou de principes généraux.
Le gouvernement est représenté dans le comité de l'assurance par 4 commissaires de
gouvernement. Ces commissaires ont droit de véto et donc ils peuvent bloquer le
processus de prise de décision à n'importe quel moment où ils jugent que c'est contre la
volonté du gouvernement. Pourquoi alors encore parfois le passage par le conseil des
ministres une fois la décision approuvée par les différents organes de concertation de
l'INAMI?
Peut-être est-il plus judicieux que la nomenclature soit promulguée par arrêté
ministériel plutôt qu'un arrêté royal surtout qu'elle change fréquemment. C'est une
perte de temps énorme. L'exemple présenté montre que l’entrée en vigueur après
l'approbation par l’INAMI a pris un délai de 7 mois pour un changement minime de la
nomenclature qui n'a pas d'incidence financière.
Le fait que la concertation effective ne se base pas vraiment sur le vote mais sur un
essai permanent d'aboutir à un consensus entre les différents partenaires, la
concertation au premier niveau qui est le groupe de travail ou le conseil technique peut
durer longtemps dans la recherche de ce consensus. Un dossier par exemple dans la
direction médicale a pris deux ans de préparation pour un changement de la
nomenclature. Ceci est accentué surtout par le fait que la nomenclature présente de
plus en plus de détails spécifiques dans chaque domaine, ce qui rend le consensus
encore plus difficile à avoir.
De plus, la recherche permanente du consensus aboutit souvent à une décision qui n'est
pas ce qui était demandé initialement mais qui représente la meilleure solution qui soit
pour être acceptée par tout le monde avec leurs propres aspirations. Ici la concertation
avec un peu de tolérance est un catalyseur ou facilitateur de l'aboutissement de l'accord
sur la décision en question.
Par ailleurs, les détails présents dans la nomenclature font que les changements requis
sont plus fréquents. En effet, avec le développement de la technologie, la nomenclature
devient rapidement dépassée, ce qui exige un changement à chaque fois avec tout ce
que requiert en effort et en temps le changement de la nomenclature. Peut-être que
rester à un niveau générique de la nomenclature faciliterait la concertation et
accélèrerait l'accord sur la décision à prendre. Il faudrait peut être rester à un niveau
générique de la nomenclature si elle est vraiment obsolète ? Il faut peut-être la changer
intégralement la nomenclature dans sa conception pour que les changements s'y
adaptent facilement. En 1984, la nomenclature se basait sur une technologie mono
disciplinaire alors qu'aujourd'hui toutes les technologies sont plutôt multi
disciplinaires.
46
Saloua TIBA
La nomenclature est tellement détaillée qu’elle présente de plus en plus la forme d’un
guide de bonnes pratiques, est ce vraiment le rôle de la nomenclature de garantir la
qualité et de donner des recommandations?
La préparation de la concertation et des réunions au sein de l'INAMI prend un temps,
une charge et un effort énormes en impression des documents pour les différents
membres présents. Un écran sur le lieu de la réunion pour afficher les dossiers à traiter
en temps réel et des e-mails envoyés à chaque participant au lieu d'envoyer les dossiers
en papier permettrait une économie de temps, d'argent et d'effort surtout que le
moniteur ou même l'ordinateur exigé peut ne pas être puissant puisqu'il lui est demandé
une tâche classique d'affichage sans aucun traitement spécifique.
A.2.5. Tableau comparatif Belgique – Tunisie
Tableau 1 : Comparatif Belgique – Tunisie
Belgique
Tunisie
Cadre réglementaire
Première
loi:
1894
(mutualités).
Première loi en vigueur: 1960 (Loi No. 60-30 du
14 décembre),
Loi en vigueur: loi de 2004 (Loi No. 2004-71 du
2 août).
Loi en vigueur: 1994 (Loi Coordonnée du
14 juillet, assurance obligatoire de santé et
indemnités).
Champ d'application
Travailleurs salariés (membres d'une mutualité ou
affiliés à une caisse auxiliaire d'assurance
maladie-invalidité).
Prestations en espèces de maladie et prestations
médicales: Travailleurs salariés du secteur privé
et public agricole et non agricole et pêcheurs.
Régimes spéciaux pour les fonctionnaires, les
députés et les membres des forces armées.
Les titulaires de pensions et les autres
bénéficiaires de prestations de sécurité sociale
bénéficient également des prestations médicales.
Prestations médicales uniquement: Les titulaires
de pensions, les stagiaires, les travailleurs
domestiques, et les travailleurs de chantiers.
Affiliation volontaire possible pour les personnes
non couvertes par un régime obligatoire.
Assurance volontaire pour les travailleurs
tunisiens à l'étranger non couverts par un régime
de sécurité sociale ni par un accord en la matière.
Régimes spéciaux pour les travailleurs
indépendants (prestations en espèces) et les
marins.
Système spécial pour les étudiants et les
travailleurs à bas revenus.
47
Saloua TIBA
Sources de financement
Assuré: Prestations médicales, 3,55% du salaire
de référence1; prestations en espèces de maladie
et pensions d'invalidité, 1,15%. Pensionnés,
3,55% de la pension de vieillesse ou de survivants
pour les prestations médicales (les pensionnés à
faible revenu sont exonérés de cotisation).
Assuré: 3,17% du salaire brut (à compter de
juillet 2009). Les cotisations sont payées sur une
base trimestrielle.
Lorsque les assurés sociaux et leur employeur
sont affiliés à toutes les branches, gestion globale.
Ces cotisations financent les prestations de
maladie et de maternité, à l'exception du congé
parental financé sous la branche des allocations
familiales, et également les prestations de capital
décès et d'indemnité de décès.
Travailleur indépendant: Prestations médicales,
3,55% du salaire de référence; prestations en
espèces de maladie et pensions d'invalidité,
1,15%.
Travailleur indépendant 6.75% du revenu.
Employeur: Prestations médicales, 3,8% du
salaire de référence; prestations en espèces et
pensions d'invalidité, 2,2%, plus 0,15% pour
financer
les
prestations
de
maternité.
Employeur: 5,08% de la masse salariale brute (à
compter de juillet 2009). Les cotisations sont
payées
sur
une
base
trimestrielle.
Gouvernement: Subvention pour la gestion Gouvernement: Néant.
globale des régimes de sécurité sociale. Produits
d'une surtaxe sur les primes d'assurance
automobile et d'assurance hospitalisation, et d'une
taxe sur le chiffre d'affaires réalisé sur le marché
des médicaments remboursables.
Organisation administrative
Service Public Fédéral de la Sécurité Sociale.
L'Office national de sécurité sociale assure la
perception des cotisations.
Le Ministère des Affaires sociales, de la
Solidarité et des tunisiens à l'étranger assure la
surveillance générale.
L'Institut national d'assurance maladie-invalidité
(www.inami.fgov.be) coordonne la gestion du
régime avec divers comités de gestion pour les
prestations en espèces et pour les prestations
médicales.
La Caisse Nationale d'Assurance Maladie gère le
régime,
via
ses
bureaux
régionaux.
Les Organismes locaux, comprenant environ
65 mutualités reconnues groupées en 5 unions
nationales et une caisse spéciale pour le personnel
des chemins de fer, payent les prestations. Les
bureaux régionaux d'une caisse auxiliaire à
caractère public servent, par ailleurs, des
prestations pour les personnes n'appartenant pas à
une mutualité.
La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance
Sociale.
La Caisse Nationale de Sécurité Sociale reçoit les
cotisations.
1
Le salaire de référence est égal à 100% du salaire brut pour les employés et à 108% de ce salaire pour
les ouvriers.
48
Saloua TIBA
Organe de gestion de l’assurance maladie
Parmi les organes de concertation au sein de
l’INAMI le conseil général peut être considéré
comme le dernier niveau d’approbation
Conseil national d’assurance maladie auprès du
ministère chargé de la sécurité sociale (décret
2192 du 09/ 08/2005).
Décision.
Avis consultatifs.
Le conseil général détermine les orientations de
politique générale et fixe l'objectif budgétaire
annuel global.
Suivi et évaluation du fonctionnement du régime
de l’assurance maladie et de proposer les
orientations et les mécanismes à même de garantir
son équilibre financier.
a) cinq membres représentant l'autorité, qui sont
proposés par le ministre, trois de ces membres
sont proposés en accord respectivement, avec le
ministre ayant les Classes moyennes dans ses
attributions, avec le ministre ayant la Santé
publique dans ses attributions et avec le ministre
ayant le Budget dans ses attributions;
un représentant du Premier ministère,
du
ministère chargé de la sécurité sociale, du
ministère chargé des finances, du ministère
chargé du développement économique, du
ministère chargé de la santé publique, du
ministère chargé du commerce, du ministère
chargé de l’enseignement supérieur, du ministère
chargé de l’industrie, de la caisse nationale
d’assurance maladie, de la caisse nationale de
sécurité sociale, de la caisse nationale de retraite
et de prévoyance sociale, du centre de recherches
et d’études de sécurité sociale, de l’institut
national de la santé publique, de l’union générale
tunisienne du travail, de l’union tunisienne de
l’industrie, du commerce et de l’artisanat, de
l’union tunisienne de l’agriculture et de la pêche,
de l’organisation de défense du consommateur, de
l’association des retraités, de la fédération
tunisienne des sociétés d’assurances, de l’union
nationale des mutuelles ; le président du conseil
national de l’ordre des médecins ou son
représentant, le président du conseil national de
l’ordre des médecins dentistes ou son
représentant, le président du conseil national de
l’ordre des pharmaciens ou son représentant, le
secrétaire
général
de
chaque
syndicat
professionnel de prestataires de soins ou son
représentant.
b) cinq membres représentant les organisations
représentatives de l'ensemble des employeurs et
les organisations représentatives des travailleurs
indépendants;
c) cinq membres représentant les organisations
représentatives de l'ensemble des travailleurs
salariés;
d) cinq membres représentant les organismes
assureurs;
e) huit membres représentant les dispensateurs de
soins, dont deux au moins représentant les
gestionnaires d'établissements hospitaliers et deux
au moins représentant les médecins.
Changement de la nomenclature
L’arrêté royal du 14 septembre 1984 établit la
nomenclature des prestations de santé en matière
d'assurance obligatoire soins de santé et
indemnités.
L’arrêté du premier juin 2006 fixe la
nomenclature générale des actes professionnels
des médecins, biologistes, médecins dentistes,
psychologues cliniciens, sages-femmes et
auxiliaires médicaux.
Changement de la nomenclature par arrêté royal
suite à l'approbation du comité de l’assurance
après concertation entre les différents partenaires
(Article 35 et 68 de la loi coordonnée du
14/7/1994).
La
nomenclature
générale
des
actes
professionnels est révisée périodiquement et
chaque fois que l’évolution des techniques
l’exige.
49
Saloua TIBA
Dans le conseil technique, sont crées notamment
des sections pour la planification de l'activité
médicale, l'évaluation de la technologie médicale,
l'examen approfondi, en permanence, de la
nomenclature des prestations de santé ainsi que
pour l'évaluation du comportement prescripteur.
Une commission créée auprès du ministère de la
santé publique est chargée de l’examen de la
révision de la nomenclature générale des actes
professionnels et de formuler ses propositions à
ce sujet.
La concertation
Au niveau de l'INAMI
Au niveau du Ministère des affaires sociales
Conseil général de l'assurance soins de santé
Comité de l'assurance soins de santé
Commission de contrôle budgétaire
Commissions de conventions ou d'accords
Conseils techniques
Le Conseil National de l’assurance maladie en
Tunisie
La commission régionale de contrôle médical
50
Saloua TIBA
Partie B : La maîtrise des dépenses de soins de santé
par l’INAMI (estimation technique et audit permanent)
Introduction
Dans le Plan stratégique 2010-2015, l’un des projets externes concrets est de renforcer
le soutien à la politique financière de l’assurance soins de santé et ceci selon les axes
suivants :
 Respecter une procédure budgétaire efficace, ce qui implique non seulement
d’établir les perspectives budgétaires, mais aussi, notamment, de donner un
aperçu des conséquences des décisions prises sur le budget.
 Améliorer la ponctualité et l’exactitude dans la fourniture des données
chiffrées.
Ces deux aspects sont liés à l’estimation technique du budget prévisionnel et à l’audit
permanent pour rendre compte d’une façon permanente de la situation budgétaire de
l’assurance soins de santé.
B.1. L’estimation technique
B.1.1. L’importance des bases de données
B.1.1.1. Le contrat administration 2010-2012 : Amélioration de la
gestion des données, du développement des connaissances et du
reporting stratégique
L’INAMI veut continuer à se développer comme organisation multidisciplinaire et à
gestion intensive de connaissances qui collecte, développe et rend accessible de
manière efficace et efficiente les données, informations et connaissances concernant les
aspects de l’Assurance Soins de Santé Indemnités. Ces informations et connaissances
constituent le socle d’un soutien optimal et proactif d’une préparation, exécution et
évaluation de la politique basée sur l’évidence.
Ce domaine stratégique comprend les aspects suivants :
- collecter et gérer des données ;
- convertir des données en connaissances stratégiques pertinentes ;
- optimaliser la transmission et l’utilisation de connaissances stratégiques pertinentes.
En vue d’une meilleure exploitation des données dont dispose l’INAMI, une stratégie
d’information intégrée est entre autres développée à l’égard des dispensateurs de soins
dans le but d’inciter les professionnels de la santé à la réflexion concernant leur
performance, tant en groupe qu’à titre individuel. Il sera possible de le faire en mettant
51
Saloua TIBA
à disposition pareilles informations pertinentes, en fonction des besoins des
dispensateurs de soins et en étroite concertation avec eux. Pour pouvoir mettre ces
informations à disposition, différentes bases de données sont utilisées.
B.1.1.2. Les bases de données : préalable à la réussite de
l’estimation technique
Afin de réaliser les estimations techniques, le service des soins de santé de l'INAMI
dispose de plusieurs bases de données. La base de données principale est celle relative
aux documents comptables, appelée aussi "Doc N".
Cette base de données est composée d’enregistrements mensuels réalisés par les
Organismes Assureurs. Chaque mois, ces derniers comptabilisent les prestations
(dépenses et cas par code nomenclature 1) dont les attestations sont remises soit par
voie papier aux guichets, soit par voie électronique comme en ce qui concerne les
hôpitaux. Ces données, après validation, sont transmises à l'INAMI (le 28 du troisième
mois qui suit le mois en question). Les données relatives au mois de Janvier 2010 sont
donc disponibles à partir du au plus tard le 28 Avril.
Il faut souligner le fait que la base de données "Doc N" n'est pas figée et peut être
adaptée en fonction des besoins statistiques.
Les "Doc N" fournissent des informations par secteur de soins de santé. La répartition
des secteurs a été basée sur différents rubriques qui ont été appelées groupes au sein de
la base de données "Doc N". Ces rubriques correspondent à la subdivision de la
nomenclature des soins de santé en fonction du type de prestations à couvrir. Comme
exemple de groupes, il y a les médecins généralistes, la biologie clinique, les implants,
les kinésithérapeutes…Ces groupes sont eux-mêmes répartis en sous-groupes qui
couvrent l'ensemble des prestations de la nomenclature du groupe.
Le gestionnaire a donc la possibilité d'obtenir des séries chronologiques à différents
niveaux de détails grâce aux paramètres repris dans la base de données tels que les
paramètres âge, région, régime…
B.1.2. Présentation des calculs techniques
Les calculs techniques représentent la base de la fixation des objectifs budgétaires en
matière de soins de santé. La prévision est donc fondamentale dans la mesure où elle
est la base de l’action qui sera prise ultérieurement au niveau budgétaire.
Il s'agit d'effectuer une estimation séparée pour chacun des secteurs des soins de santé
qui et ensuite d’agréger pour avoir le résultat de l'estimation finale des dépenses. Ces
secteurs 2 sont de l’ordre de 45 secteurs dont par exemples les médecins, les hôpitaux,
les logopèdes, les infirmiers, les pharmaciens…
1
La nomenclature des prestations de santé est une liste reprenant par code les prestations faisant l'objet
d'un remboursement (total ou partiel) par l'assurance soins de santé. La liste et les changements sont
publiés dans le Moniteur Belge, voir annexe 1.
2
Pour plus de détails, voir annexe 2.
52
Saloua TIBA
Il importe d'examiner l'homogénéité de la série chronologique pour une bonne
prévision. Si les observations d'une série chronologique ont subi l'influence de facteurs
externes, il y a lieu de corriger autant que possible cette série chronologique
hétérogène.
B.1.2.1. Définition d’un objectif budgétaire
C’est un montant budgétaire estimé sur base des dépenses des années antérieures à
l’année t et considéré comme raisonnable pour couvrir la comptabilisation des
dépenses en soins de santé de l’année t (à législation constante + nouvelles
initiatives/économies + prise en compte de l’évolution du coût de la vie).
En Belgique le système d’assurance soins de santé a encadré par la loi les prévisions
budgétaires :
L’objectif de l’année t doit rester dans les limites de l’objectif de l’année (t-1) + norme
de croissance (qui est actuellement de 4,5 %) + indexation des prestations de santé (qui
est par exemple de 4,32 % en 2009).
Le premier moment d’évaluation actuarielle, c’est-à-dire de la confrontation des
dépenses réelles de l’année t aux hypothèses actuarielles qui avaient été émises à
l’occasion des calculs techniques, a lieu au mois d’avril de l’année (t+1) lorsque les
dépenses de l’année sont connues.
Deux autres moments clefs se situent dans la procédure budgétaire lors de la fixation
de l’objectif budgétaire d’une année t pour les actuaires de l’INAMI :
Au mois de Juin
 Révision des calculs techniques de l’année (t-1) sur base des dépenses réelles
de l’année (t-2)
 Première estimation de l’année t
Au mois de Septembre
 Révision de l’estimation initiale de l’année t en prenant en compte les dépenses
homogènes des cinq premiers mois de l’année (t-1)
B.1.2.2. Variables de l’estimation technique
L’horizon de prévision des calculs techniques est le court terme. C’est l’intervalle qui
sépare le moment où la prévision est effectuée et le moment pour lequel on détermine
la prévision.
En ce qui concerne la périodicité, les prévisions budgétaires doivent être exprimées sur
base annuelle. Les calculs techniques sont donc réalisés sur base de séries
chronologiques.
53
Saloua TIBA
Il est tout à fait envisageable de réaliser une estimation des dépenses 1sur la base du
seul facteur "dépenses" disponible dans la base de données. Cependant une
décomposition en plusieurs facteurs permet d’augmenter la qualité de la prévision.
La technique utilisée est une décomposition de la série chronologique en éléments
caractéristiques homogènes à modéliser. Une fois ces éléments estimés, ils sont
agrégés pour donner la prévision finale.
Cette technique est appliquée par l’INAMI pour la fixation des objectifs budgétaires en
matière de soins de santé.
Les dépenses d'un secteur donné sont décomposées de la manière suivante :
Avec :
Le nombre de prestations correspond au nombre de cas ou parfois au nombre de
patients pour la pathologie en question.
L’effectif étant le nombre des assurés du régime général et du régime des
indépendants.
 Groupe et sous-groupes
Chaque secteur des soins de santé ou groupe l’ensemble des prestations a été subdivisé
en sous-catégories les plus homogènes possibles appelées aussi sous-groupe ou groupe
détail.
Par exemple, pour le secteur des prestations des audiciens 1, pour garantir cette
homogénéité, les prestations ont été reparties en fonction de l’âge des bénéficiaires
(plus ou moins de 18 ans), et du type d’appareillage fourni (mono ou stéréo) :
1
Les dépenses sont celles supportées par l'INAMI. Ce sont les dépenses publiques de soins de santé. Le
ticket modérateur (intervention personnelle) n'est pas compris dans ces dépenses.
54
Saloua TIBA
prestations pour + de 18ans mono
prestations pour + de 18ans mono
prestations pour - de 18ans mono
prestations pour - de 18ans mono
prestations pour + de 18ans stéréo
prestations pour + de 18ans stéréo
prestations pour - de 18ans stéréo
prestations pour - de 18ans stéréo
Les subdivisions en sous-groupes sont d’autant plus nombreuses que la pathologie est
importante et que le niveau de détail demandé est élevé. Pour le secteur de la
logopédie 2, par exemple, l’estimation technique se base sur 37 sous-groupes dont :
affections neuromusculaires
aphasie
bégaiement
dysarthries
dysglossies
dyslexie-dysorth-dyscal
dysphagie
fentes labiales
 Données comptables/Données prestées
Lorsqu’un prestataire de soins réalise une prestation de soins, le bénéficiaire dispose de
deux années pour remettre l’attestation à un organisme assureur. Une prestation du
mois de Janvier 2009 par exemple pourrait, par exemple, n’être comptabilisée par les
organismes assureurs qu’en Décembre 2009, ou même plus tard. Afin de pouvoir faire
la distinction entre ces deux types de données comptables et prestées, le paramètre de
mois de prestation a été créé au sein de la base de données.
Compte tenu des deux années accordées aux bénéficiaires pour remettre leur
attestation, il faudrait attendre plus de deux ans pour pouvoir mesurer l’activité prestée
d’une année donnée. De ce fait, il est difficile d’établir des prévisions d’objectifs
budgétaires sur cette base de données prestées qui correspondent à la réalité mensuelle
des prestations de soins de santé.
Les informations relatives aux informations prestées sont d’une aide très pertinente
pour les gestionnaires du secteur soins de santé en particulier. En effet, les données
prestées sont un indicateur en termes de variabilité des dépenses. Ces informations
permettent de mettre en évidence une accélération de comptabilisation ou au contraire
un retard de comptabilisation de part les organismes assureurs. Il peut arriver parfois
que certains organismes assureurs ou certains prestataires de service accélèrent ou
1
Un audicien est un prestataire qui vend des appareils auditifs.
Un logopède est un prestataire qui traite les pathologies que rencontrent les enfants en cours
d’apprentissage.
2
55
Saloua TIBA
ralentissent leur rythme de comptabilisation, ce qui influencera directement le volume
de dépenses comptabilisé d’une année. D’où il est opportun de localiser et d’anticiper
tout retard ou toute accélération comptable avant d’extrapoler les dépenses d’un
secteur, pour ce faire l’estimation technique utilise le paramètre année antérieures /
années courantes.
 Bénéficiaire Intervention Majorée (BIM)
L’assurance soins de santé fait une distinction entre les bénéficiaires : certains sont
répertoriés comme Bénéficiaire Intervention Majorée appelé BIM, ce qui signifie que
pour ces bénéficiaires, le remboursement de l’assurance est majoré par rapport à celui
des bénéficiaires considérés comme Non-BIM.
L’intervention majorée permet à certaines catégories de bénéficiaires de payer un ticket
modérateur (quote-part personnelle) moins important lors d'un séjour à l'hôpital, une
consultation chez un médecin, pour les médicaments, c’est ce qu’on appelle aussi
"régime préférentiel".
L’intervention majorée concerne les catégories suivantes de bénéficiaires (y compris le
conjoint/partenaire de vie et leurs personnes à charge) pour autant que leurs revenus ne
dépassent pas un certain plafond :
•
•
les pensionné(e)s, invalides, veufs / veuves, orphelin(e)s
les chômeurs âgés de 50 ans ou plus et au chômage complet depuis au moins un
an.
L’intervention majorée concerne aussi les catégories suivantes de bénéficiaires sans
condition sur le revenu (y compris le conjoint/partenaire de vie et leurs personnes à
charge):
•
•
•
•
•
les enfants handicapés avec une incapacité physique ou mentale d’au moins
66%
les bénéficiaires d’un revenu d’intégration octroyé par le CPAS
les bénéficiaires d’une aide équivalente octroyée par le CPAS
les personnes qui bénéficient de la garantie de revenus aux personnes âgées
(GRAPA)
les bénéficiaires d’une des allocations aux personnes handicapées.
Vu les conditions d’accessibilité différentes la consommation de ces deux-groupes est
très différente, pour ce faire l’estimation technique utilise le paramètre BIM / NonBIM. Les estimations sont susceptibles d'être plus fiables et avec moins d'aléa si elles
sont réalisées d’abord selon ces deux paramètres séparément.
Pour la recherche de l'homogénéité, le département actuariat a choisi différents niveaux
de détails qui ont pour incidence l'éliminer l'hétérogénéité. La décomposition ou le
niveau de détails se fait selon le choix des variables de l’estimation technique.
56
Saloua TIBA
La décomposition entre régime général et régime indépendant n’a plus vraiment
d’utilité puisque depuis le premier Janvier 2008, les traitements des deux régimes en
matière d’assurance soins de santé est le même, mais peut rester un élément visant à
extrapoler des séries homogènes.
B.1.2.3. Processus de l'estimation technique
Le processus d'estimation technique peut être décomposé en trois étapes:
• La prévision des dépenses concernant les prestations déjà existantes
"tendance";
• L'application de l'indexation comme prévu dans la législation.
• L'estimation de l'impact budgétaire des nouvelles initiatives ou mesures
d'économie;
a. Le trend
L’estimation technique dans le service Actuariat et Budget utilise au départ la fonction
« Trend » d’Excel qui permet de combiner l’identification de la tendance et la
prévision en une seule et même étape.
Cette fonction « Trend » applique la méthode des Moindre Carrés Ordinaires 1 afin
d’identifier la tendance de la série chronologique et réalise une extrapolation linéaire 2.
b. Les nouvelles initiatives
Le secteur des soins de santé est en perpétuelle évolution. Afin d’offrir une politique de
soins de santé en adéquation avec les nouvelles avancées technologiques et les
nouveaux besoins dans le cadre des soins de santé, les différents secteurs ont la
possibilité de proposer de « nouvelles initiatives ». C’est à travers ces « nouvelles
initiatives » que de nouveaux remboursements peuvent être octroyés et que le
remboursement de certaines prestations peut être étendu à certains groupes-cibles.
Un budget peut être alloué aux différents secteurs de soins de santé et les Commissions
de Conventions et d’Accords concernées sont tenues de réaliser des propositions
cadrant avec l’objet des nouvelles initiatives. Ces propositions suivent le processus de
concertation 3 et après accord, de nouvelles prestations peuvent être remboursées.
Il est aussi envisageable de procéder à des mesures d’économies dans certains secteurs
soins de santé afin de maîtriser les dépenses de soins de santé dont l’évolution est jugée
« hors norme ».
L’actuariat doit tenir compte dans le cadre des estimations techniques des nouvelles
initiatives ou des économies. La complexité ici réside dans le fait que les initiatives ne
1
Le principe de la méthode est de minimiser la somme des carrés des résidus ou erreurs.
Un modèle de regression linéaire simple explique une variable dépendante y en fonction d’une variable
explicative x sous la forme de l’équation y = a + bx + e avec e le terme de l’erreur aléatoire.
3
Voir A.2.2. Présentation du processus de la concertation
2
57
Saloua TIBA
prennent pas toutes effets en même temps. Il faut tenir compte de la date d’entrée en
vigueur des nouvelles prestations afin de calculer au prorata l’impact sur le budget de
l’année en question. Avant son entrée en vigueur la date prise en considération résulte
d’une hypothèse de travail. Certains secteurs font l’objet de nombreux dossiers de
nouvelles initiatives. De part le fait qu’ils doivent suivre une procédure administrative
longue, le délai entre la décision d’introduction d’un dossier dans le circuit
administratif et son entrée en vigueur peut être long.
Pour certaines mesures exceptionnelles telles des mesures structurelles, la mise en
œuvre est fixée souvent soit le premier Janvier de l’année qui suit, soit au cours de
l’année. Selon la loi coordonnée du 14 Juillet 1994 « Le Conseil général constate dans
le mois qui suit la date prévue d'entrée en vigueur des économies visées la nonapplication de celles-ci. La réduction, est alors appliquée d'office via circulaire aux
dispensateurs et aux organismes assureurs le premier jour du deuxième mois qui suit la
date d'entrée en vigueur des économies visées. »
c. L’indexation des prestations
Pour être en harmonie avec la réalité économique et sociale du pays, le secteur soins de
santé prévoit dans ses textes légaux la possibilité d’une indexation annuelle des
prestations.
La liaison automatique des prestations sociales à l’évolution de l’indice des prix à la
consommation vise à éviter que le pouvoir d’achat ne soit trop érodé par l’inflation. La
loi du 2 août 1971 est la loi de référence en matière d’indexation des allocations
sociales.
L’indexation des prestations de soins de santé :
 Prestations de soins de santé non liées au paiement d’un salaire de personnel.
Dans ce cas, l’indexation est faite sur la base de « l’indice santé ».
 Prestations de soins de santé liée au paiement d’un salaire d’un personnel.
 Dans ce cas, l’indexation est faite en fonction d’un « indice pivot ».
58
Saloua TIBA
Indexation des prestations liées à l’indice santé
On déduit l’indice santé de l’indice des prix à la consommation 1 qui reflète l’évolution
des prix de tous les biens et services. L'administration calcule l’indice santé depuis
janvier 1994 (il est entré en vigueur par arrêté royal du 24 décembre 1993).
La valeur actuelle de cet indice est obtenue par la soustraction de certains produits du
panier de l’indice des prix à la consommation, à savoir les boissons alcoolisées
(achetées en magasin ou consommées dans un café), le tabac et l’essence et le diesel.
Selon l’article premier de l’arrêté royal du 8 Décembre 1997 fixant les modalités
d’application pour l’indexation des prestations dans le régime de l’assurance
obligatoire soins de santé, les honoraires sont liés à la valeur, applicable dans l'année
civile précédente, de la moyenne arithmétique de l'indice santé du mois de juin et des
indices des prix des trois mois précédents.
Ainsi, ces clauses d’indexation s’appliquent aux :
 organisations professionnelles représentatives du corps médical : les médecins,
les dentistes, les infirmiers, les sages-femmes, les kinésithérapeutes, les
logopèdes, les fournisseurs de prothèses, d'appareils, d'implants et aux
prestations pharmaceutiques.
Et ne s’appliquent pas :
 aux hôpitaux ;
 aux centres de rééducation fonctionnelle ;
 aux prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des
maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par
l'autorité compétente ;
 aux prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes
âgées ou par des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente et aux
prestations qui sont dispensées par des institutions qui, sans être agréées
1
L'indice des prix à la consommation est un indicateur économique qui a comme vocation première de
mesurer, de façon objective, l'évolution, au cours du temps, des prix d'un panier de biens et services,
achetés par les ménages, et censé être représentatif de leur consommation. L’indice mesure en fait, non
pas le niveau de prix de ce panier à une période déterminée, mais bien la variation de ce niveau entre
deux périodes. Il peut être défini comme étant le rapport, multiplié par 100, entre les prix observés pour
un éventail de biens et services, à un moment donné, dans une aire géographique déterminée, et les prix
de ces mêmes biens et services, relevés dans les mêmes conditions au cours d'une période de référence,
choisie comme base de comparaison.
59
Saloua TIBA
comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des
personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi ;
 au placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire.
Selon l’article 6 de l’arrêté royal du 8 Décembre 1997, à partir du 1er janvier de chaque
année, les honoraires, prix, quotes-parts ou interventions peuvent être adaptés à
l'évolution de la valeur de l'indice santé entre le 30 juin de la pénultième année (avant
dernière) et le 30 juin de l'année précédente.
Les volumes d'indexation 1 qui résultent de l'application de cet arrêté sont à considérer
globalement pour la fixation d’un objectif annuel partiel.
L’indice santé est notamment utilisé pour l'indexation des loyers (pensions, allocations
sociales et de certains salaires).
Exemple pour l’indexation au premier Janvier 2009
Tableau 2 : Calcul de l'indexation
Indice santé
2007
2008
Mars
109,32
105,28
110,62
105,58
Avril
109,49
105,34
Mai
Juin
Somme
Moyenne
105,23
110,20
421,43
105,3575
439,63
109,9075
L’index de calcul des prestations ambulatoires a été de 4,32.
4,32 = (109,9075 / 105,3575 * 100) - 100
Indexation des prestations liées à l’indice pivot
Les prestations sont augmentées lorsque que l’augmentation mesurée du coût de la vie
atteint 2 %. L’impulsion pour l’indexation est donnée à chaque fois qu’un indice,
appelé “indice santé lissé”, atteint un montant, appelé “indice-pivot”.
Au moyen d’une moyenne mobile calculée sur l’indice santé, on détermine un indice
santé lissé. L’indice lissé est la valeur moyenne de l’indice santé des 4 derniers mois. Il
1
Est considérée comme volume d'indexation, l'augmentation nominale de l'intervention de l'assurance
soins de santé, telle qu'elle découle de l'adaptation, prévue à l'article 6, appliquée sur les objectifs
annuels partiels.
60
Saloua TIBA
sert de base à l’indexation des salaires et des traitements. L’indexation des salaires de
la fonction publique et des allocations sociales est opérée dès que l’indice lissé dépasse
une certaine valeur appelée l’indice-pivot. Une fois cet indice dépassé, le nouvel indice
sera augmenté de 2%.
L’indexation des salaires est effectuée le 2ème mois qui suit le saut du pivot tandis que
les prestations sociales sont indexées le mois suivant le mois du saut du pivot.
Les montants régularisés par trimestre ou par année sont adaptés à partir du trimestre
ou de l’année calendrier suivant le mois au cours duquel l’indice-pivot a été atteint.
Exemple de calcul de l’indice pivot et de l’indice santé lissé
La moyenne des indices des mois de janvier, février, mars et avril 2008 a atteint
l’indice-pivot. Les prestations sociales mensuelles ont donc été augmentées le mois
suivant c’est-à-dire en mai 2008.
2008
Indice santé
Moyenne indice santé 4 mois
Janvier
107,85
107,10
109,49
108,84
Fevrier
Mars
Avril
108,71
109,32
107,73
Base 2004
108,33
pivot
108,34
Le nouvel indice pivot sera l’ancien indice augmenté de 2%, il sera donc égal à
108,34*1,02 soit 110,51.
•
Indices des prix à la consommation
= la valeur d’un panier de biens et de services
•
Indice santé
= la valeur de ce même panier de biens et de services, abstraction faite du tabac,
de l’alcool, du diesel et de l’essence
•
Indice lissé
= la moyenne des indices santé des 4 derniers mois
•
Indice-pivot
= une valeur fixée préalablement à 100 pour une année de référence. Si l’indicepivot est atteint ou dépassé --> nouvel indice–pivot = ancien indice–pivot x 1,02
Il est important de noter que l’indexation des prestations n’est pas obligatoire.
Certaines Commission de Conventions et d’Accords ont d’ailleurs décidé de na pas
indexer automatiquement les prestations de leurs secteurs et d’allouer l’ensemble de
ces montants à l’introduction de nouvelles initiatives.
61
Saloua TIBA
B.1.2.4. Norme de croissance du budget des soins de santé
Une norme de croissance fut légalement introduite pour la première fois en 1995.
La loi fixe une norme de croissance, dans la foulée du plan global et dans le but de
responsabiliser le secteur des soins de santé. De 1995 à 2000, la norme a été fixée à +
1,5 % par an.
Cette norme de croissance était fixée en termes réels, à politique constante. Il fallait
donc y ajouter l’impact de toutes les politiques nouvelles. De 2001 à 2004, la norme fut
fixée à + 2,5 % par an, toujours à politique constante.
Une norme de croissance de 4,5 % fut introduite en 2005. Cette norme n’est toutefois
pas de la même nature que celles qui l’ont précédée. Elle est dite « all in », ce qui
signifie qu’elle intègre l’évolution du budget à politique constante et les nouvelles
initiatives. Ce système a pour avantage de stabiliser financièrement le budget global
des dépenses en soins de santé.
L’article 40 §1er, alinéa 2 de la loi relative à l’assurance maladie-invalidité prévoit : «
à partir de l’année 2005, l’objectif budgétaire annuel global de l’assurance maladie est
majoré chaque année d’une norme de croissance réelle de 4,5 % par rapport à l’objectif
budgétaire annuel global de l’année précédente, ainsi que de l’augmentation prévue de
l’indice santé au cours de l’exercice concerné ».
La norme de 4,5 % supprime les facteurs exogènes d’augmentation du budget,
puisqu’elle est « all in ». Elle permet d’alimenter un Fonds d’avenir dans la perspective
du vieillissement, au moyen de surplus réels, constituant dès lors une épargne réelle.
Elle permet en outre de constituer une provision de stabilité, en épargnant chaque
année 100 millions € pour éponger un éventuel déficit ultérieur.
B.1.3. Les mesures correctives
Chaque convention ou accord 1doit contenir des mécanismes de correction susceptibles
d'entrer en action aussitôt qu'il est constaté que l'objectif budgétaire annuel partiel est
dépassé ou risque d'être dépassé.
Les mécanismes correcteurs peuvent, notamment, consister en l’adaptation des tarifs
d'honoraires, des prix ou autres montants, modifications de la nomenclature des
prestations de santé, et nouvelles techniques de financement des prestations de santé.
En sus de ces mécanismes de correction, chaque convention ou accord doit contenir:
 une clause prévoyant en cas de non-application des économies structurelles,
une réduction automatique et immédiatement applicable des honoraires, prix ou
autres montants ou des tarifs de remboursement;
 des mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action dès qu'il est
constaté que la croissance en volume de certaines prestations ou groupes de
1
Voir A.2.1.4. Commissions de conventions ou d'accords
62
Saloua TIBA
prestations dépasse ou risque de dépasser les normes en matière de volume
incorporées dans la convention ou dans l'accord.
La loi coordonnée du 14 Juillet 1994 prévoit que le Conseil général constate dans le
mois qui suit la date prévue d'entrée en vigueur des économies visées la nonapplication de celles-ci. La réduction est alors appliquée d'office via circulaire aux
dispensateurs et aux organismes assureurs le premier jour du deuxième mois qui suit la
date d'entrée en vigueur des économies visées.
B.1.4. Exemple d’application de l’estimation technique réalisée en
septembre 2008 sur le secteur des audiciens pour 2009 et 2010 1 sur
le sous-groupe mono des prestations pour les plus de 18 ans
 Etape 1. Extrapolation linéaire de la consommation moyenne du secteur
audiciens en 2009 et 2010 sur le sous-groupe prestations mono pour les
plus de 18 ans pour l’année courante
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0,000053
0,000079
0,000082
0,000096
0,000110
0,000123
Les colonnes en bleu sont des données calculées sur la simple application de la formule
de la consommation moyenne sur les données brutes extraites de la base de données
Doc N.
Les colonnes en rose correspondent au calcul de la tendance de la consommation
moyenne selon son évolution linéaire sur 4 années à savoir de 2005 à 2008 au prix de
l’année 2008.
 Etape 2. Indexation du coût moyen dans le secteur audiciens en 2009 et
2010 sur le sous-groupe prestations mono pour les plus de 18 ans pour
l’année courante
Une fois le trend de la consommation moyenne effectué, il s’agit de calculer le coût
moyen par l’application de la formule corresponde pour les années de 2005 à 2008 puis
d’indexer celui de 2008 pour avoir le coût moyen de 2009. Le coût moyen de 2010 est
par hypothèse celui de 2009. L’indice est de 4,32 % .
1
2005
2006
2007
2008
2009
2010
457,84000
468,18000
469,56448
519,47971
541,92123
541,92123
L’estimation de 2010 n’est qu’une projection naïve.
63
Saloua TIBA
Les colonnes en bleu sont des données calculées sur la simple application de la formule
du coût moyen sur les données brutes extraites de la base de données Doc N.
La colonne en rose correspond à l’indexation du coût moyen de 2008 à 4,32 % .
La multiplication du coût moyen par la consommation moyenne par l’effectif donne les
dépenses totales prévues dans le secteur audiciens sur le sous-groupe prestations mono
pour les plus de 18 ans pour l’année 2009 :
48.643,73 = 541,92123 * 0,000110 * 814.163
 Etape 3. Evaluation des nouvelles initiatives ou des mesures
d’économie
Les nouvelles initiatives sont calculées par l’actuariat séparément sur base des données
de consommation et de coûts de chaque secteur en accord avec la Commission de
Conventions et d’Accords.
Les mesures d’économies sont calculées par l’actuariat séparément sur base des
données de consommation et de coûts de chaque secteur en accord avec la Commission
de Conventions et d’Accords ou sont communiquées par la Commission de Contrôle
Budgétaire ou par le pouvoir de tutelle.
Ces étapes se font sur tous les sous-groupes de secteur. La somme des dépenses nous
donne le total des dépenses prévues pour le secteur en question auquel on ajoute les
nouvelles initiatives et les mesures d’économie pour avoir l’objectif budgétaire de ce
secteur, appelé objectif budgétaire partiel.
Ces étapes se font sur tous les secteurs. La somme des dépenses nous donne le total des
dépenses prévues pour les soins de santé, appelé objectif budgétaire global.
L’objectif global d’une année ne doit pas dépasser l’objectif budgétaire global de
l’année précédente augmenté de la norme de croissance et de l’indexation.
B.2. L’audit permanent
B.2.1. Présentation de l’audit permanent
B.2.1.1. Définition
Dans l’acception la plus courante, le terme « audit » correspond aux concepts de
contrôle, vérification et supervision. Le but des investigations menées dans le cadre
d’un audit consiste à tirer une conclusion globale. Cette conclusion doit permettre de se
faire une idée très synthétique des qualités exigées de l’objet audité : cet objet est
conforme à ce qu’on attend de lui ou il ne l’est pas, et s’il est conforme peut être doiton formuler quelques réserves ponctuelles à ce propos.
64
Saloua TIBA
De ce fait, l’audit peut être défini comme l’examen critique en vue de formuler une
opinion sur le fonctionnement de l’établissement. L'audit, exercé par un auditeur, est
un processus systématique, indépendant et documenté permettant de recueillir des
informations objectives pour déterminer dans quelle mesure les éléments du système
cible satisfont aux exigences des référentiels du domaine concerné.
Il s'attache notamment à détecter les anomalies et les risques dans les organismes et
secteurs d'activité qu'il examine. Auditer une entreprise, un service, c’est écouter les
différents acteurs pour comprendre et faire comprendre le système en place ou à mettre
en place.
B.2.1.2. Implantation de l’audit permanent à l’INAMI
La réforme budgétaire (OB 2006) a consisté à quitter une analyse globale purement
comptable du dépassement budgétaire basée sur l’arrêté dit « des clignotants » pour
évoluer vers une analyse détaillée de compréhension de mécanismes d’évolution des
dépenses.
Cet arrêté :
 repose sur un modèle mathématique théorique (seuils de dépassement)
 cherche exclusivement à évaluer le dépassement significatif des dépenses d’un
secteur par rapport à son OB partiel
 est lié à une procédure lourde, via les instances décisionnelles, pour prendre
effectivement une mesure d’économie.
En vue de mettre en place un audit permanent des dépenses en soins de santé, le
service des soins de santé communique trimestriellement l'évolution des dépenses et
des volumes à chaque commission de conventions ou d'accords, à la Commission de
contrôle budgétaire et aux instances décisionnelles.
Le but poursuivi est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de correction
sélectives structurelles et non des mesures linéaires d’ajustements annuels.
L’analyse en termes de dépassement brut de l’objectif budgétaire est remplacée par la
mise en place de rapports d’audit permanent (semestriel) établis par l’actuariat.
Pour expliquer certaines évolutions (des dépenses et des cas) qui ne résultent pas de
mouvements comptables on dispose notamment :
 pour chaque code de la nomenclature (depuis le 1/1/2006) via le
datawarehouse-environnement SAS d’éléments notamment sur :
• Âge
• Genre
• Région
• L’organisme assureur
• Type de remboursement (catégories sociales – préférentiel ou non)
• Tickets modérateurs perçus (dépenses/cas)
65
Saloua TIBA
• Marges de délivrance (dépenses/cas)
• Suppléments (dépenses/cas)
• Mois de prestation (établir des données prestées)
…
 de base de données ciblées : SHA (séjours hospitaliers anonymisés), Pharmanet
(médicaments), Profils prestataires, …
 de flux statistiques ciblés sur les forfaits infirmiers, les aides à la mobilité, les
produits délivrés lors de l’attestation de codes de la nomenclature des implants,
…
 d’un échantillon permanent représentatif de la population belge (1/40ième) –
notion de patient (depuis avril 2008).
Toutes ces données résultent d’un flux de données organisés entre les organismes
assureurs et l’INAMI, c’est ce dernier qui analyse les données au niveau national.
Une fois l’objectif budgétaire des soins de santé établi, les dépenses sont suivies par le
service actuariat afin de déterminer en cours d’année les risques de dépassement des
objectifs budgétaires partiels et prendre éventuellement des mesures immédiates de
correction mais aussi pour détecter au sein de ceux-ci les évolutions anormales par
rapport au passé de codes de la nomenclature, de groupe de codes liés à une pathologie
ou à un dossier spécifique, d’un sous-secteur afin d’envisager éventuellement des
mesures de correction structurelles lors de la fixation de l’objectif budgétaire de
l’année suivante.
Ce suivi se fait via la publication, mensuelle et trimestrielle d’états de dépenses mais
surtout de rapports semestriels de l’audit permanent pour chacun des objectifs
budgétaires (analysés en commission de convention ou d’accord).
Au plus tard le 15 novembre, le service susvisé transmet pour les dépenses cumulées
relatives au deuxième trimestre et le 15 mai pour les dépenses cumulées relatives au
quatrième trimestre au Comité de l'assurance, au Conseil général, à la Commission de
contrôle budgétaire, aux commissions de conventions ou d'accords concernées et aux
Ministres des Affaires sociales et du Budget, un rapport standardisé relatif à l'évolution
des dépenses pour chacun des secteurs des soins de santé sur base d'indicateurs
spécifiques.
Ce rapport implique les commissions de conventions ou d'accords et il est établi selon
un schéma approuvé par le Conseil général.
Ce rapport mentionne notamment l'état de réalisation des nouvelles initiatives et des
économies en tenant compte de l'aspect intersectoriel, le risque de dépassement de
l'objectif budgétaire annuel partiel et des calculs techniques, une analyse des causes de
ce dépassement mais aussi d'évolutions de codes nomenclature non conformes au
passé.
66
Saloua TIBA
B.2.2. L’importance des bases de données pour l’audit permanent
B.2.2.1. L’échantillon permanent
C’est un échantillon constitué de données anonymisées, représentatif de la population
belge, composé des données qui sont disponibles au niveau administratif au sein des
mutualités dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire. Il concerne tant les
données de population que les données de facturation soins de santé et les données
Pharmanet (médicaments). Le niveau d’observation de l’échantillon est celui de
l’individu (le bénéficiaire).
L’échantillon permanent des assurés sociaux est rendu légitime via la Loi du
27/12/2005, l’Arrêté royal visant à son exécution et les avis y afférents.
L’objectif de l’échantillon est de mettre à disposition de l’INAMI, et d’un certain
nombre d’autres institutions tel que le SPF santé publique, le SPF Sécurité sociale, le
Centre fédéral d’expertise des soins de santé et le Bureau fédéral du Plan, un
instrument important pour la maîtrise des soins de santé en Belgique.
L’échantillon permanent est formé d'un échantillon de base de 1/40 de tous les
bénéficiaires, complété par un échantillon supplémentaire de 1/40 pour les plus de 65
ans, ce qui aboutit à un échantillon de 1/20 pour ce groupe. Cet échantillon compte
environ 300.000 personnes. Les données sont conservées 10 années successives.
Les fichiers de données de l’échantillon permanent sont créés par l’AIM (Agence inter
mutualiste). L’AIM est une association de tous les organismes assureurs (mutualités).
L’échantillon permanent est disponible pour les années de prestations 2002 à 2006
inclus depuis mai 2008. Par la suite, Les données de l’année "t" sont à chaque fois
disponibles le 31/12 de l’année "t+1".
Deux types de données sont disponibles :
a. données de population du « patient »
Dans les données de base, il y a un nombre considérable d’indicateurs qui concernent
le patient individuel. Il s’agit des variables suivantes:
- NISS/NRN numéro d’identification bénéficiaire (double code)
- année de naissance et sexe
- code INS 1
1
Il s’agit de l’attribution par l’Institut National de la Statistique d’un numéro de code, en 5 chiffres, à
chaque commune.
•
•
•
Le premier chiffre désigne la province.
Le second désigne l’arrondissement administratif de cette province.
Les trois derniers chiffres varient selon les différentes communes d’un même arrondissement.
67
Saloua TIBA
- année et mois du décès
- titulaire ou personne à charge
- situation sociale (travailleur, employé, occupé dans un secteur public,
pensionné, personne handicapée, non-assuré…)
- code chômage (partiel, temps-plein, prépension…)
- cotisant ou non
- type de revenus pour les groupes à faible revenu (tels que revenu d’intégration
sociale)
- origine reconnaissance personnes handicapées (allocations familiales
majorées, agrément par le médecin-inspecteur du Service de contrôle
médical…)
- différentes catégories qui donnent droit au forfait maladies chroniques (forfait
B et C soins infirmiers, kinésithérapie E ou physiothérapie, allocations
familiales majorées, allocation pour l’intégration des personnes handicapées
(catégorie 3 ou 4), allocation pour l’aide aux personnes âgées (catégorie 3 ou
4), indemnité aide aux tiers, indemnité d’incapacité de travail primaire ou
indemnité d’invalidité, indemnité forfaitaire d’aide aux tiers, 120 jours
d’hospitalisation dans l’année en question, 6 hospitalisations dans l’année en
question)
- nombre de jours de chômage
- nombre de jours d’incapacité de travail
- nombre de jours d’invalidité
b. Données de dépenses du « patient »
Les données de facturation soins de santé et Pharmanet sont des données prestées,
comptabilisées sur une période de 21 mois (l’année t et les 9 premiers mois de l’année
t+1). Il s’agit des données individuelles suivantes :
- numéro d’identification titulaire (double code)
- date de prestation (de la prestation ou date de début d’une série de prestations,
date de délivrance des médicaments, date du premier jour de facturation pour
les séjours…)
- (pseudo-)code de nomenclature pour les prestations de santé, code produit des
médicaments
- nombre de cas (prestations, livraisons…)
- nombre de jours facturés
- remboursement AMI (pour une ou plusieurs prestations)
- numéro INAMI codé (y compris le code de qualification mais non codé) –
dispensateur et prescripteur
- numéro d’établissement codé
- code service ou forme galénique d’une préparation magistrale
- tiers-payant (l’établissement qui a fait la facturation ou le service de
tarification des médicaments)
- prestation y afférente (le remboursement d’une prestation dépend de
l’exécution d’une autre prestation)
- tickets modérateurs
68
Saloua TIBA
-
supplément/réduction intervention de l’assurance
numéro d’implant : agrément pour des implants peu fréquents
livraison reportée de médicaments
réduction de l’intervention de l’assurance pour les médicaments
Chaque utilisation de l’échantillon permanent est supervisée par une Commission
technique. Cette commission se compose de représentants de:







l’INAMI ;
l’Agence intermutualiste (AIM) ;
le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) ;
le Bureau fédéral du Plan ;
le SPF Sécurité sociale ;
le SPF Santé publique, y compris l’Institut scientifique de la santé publique;
et la Commission de la protection de la vie privée.
Les extractions spécifiques des fichiers mères de l’échantillon permanent ne peuvent
être exécutées que par 4 datamanagers de l’INAMI, actuellement un datamanager de
l’actuariat et trois autres de la cellule recherche et développement de la qualité. Les
fichiers mères se trouvent sur le serveur de l’AIM et via une liaison électronique
sécurisée, ils peuvent être consultés depuis l’INAMI et des extractions réalisées.
Dans le cadre de la validation, il est également permis à ces 4 datamanagers d’effectuer
des analyses et des contrôles spécifiques sur les fichiers de données. Ces exercices de
validation sont considérés comme un contrôle de qualité supplémentaire.
B.2.2.2. La base de données Pharmanet
Le médicament, par l’importance qu’il occupe et par la croissance rapide de ses
dépenses dans l’assurance soins de santé, attire tous les regards et mobilise l’attention.
Déjà en 1989, le gouvernement avait décidé d’instaurer un système de transmission des
informations sur la prescription des médicaments, prélude à une modification de la
politique dans ce secteur.
Ce n’est qu’en 1996 que les arrêtés d’application de la loi relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 permirent
d’organiser la collecte.
Dans le même temps, était mis sur pied un Comité d’évaluation des pratiques
médicales en matière de médicaments. Ce comité est composé de médecins et de
pharmaciens représentatifs de multiples composantes du monde de la santé
(académique, médicale, professionnelle, mutualiste, etc.). Il a notamment pour tâche
de formuler des avis sur l’enregistrement, la collecte et l’utilisation des données
statistiques se rapportant aux spécialités pharmaceutiques remboursables et de
développer une méthodologie pour informer les médecins sur leur comportement de
prescription.
69
Saloua TIBA
Depuis cette période, les offices de tarification transmettent au Service des soins de
santé de l’INAMI, par l’intermédiaire des organismes assureurs, les données
statistiques relatives au médicament.
C’est ce réseau d’information qui répond au nom de Pharmanet. Il porte exclusivement
sur la prescription des médicaments remboursables dans la médecine ambulatoire.
L’objectif principal de Pharmanet est d’informer le prescripteur sur son comportement
de prescription et de lui permettre de comparer ce comportement à celui de ses
confrères.
L’évaluation est rendue possible par l’analyse d’informations statistiques qui
permettent de savoir: quel conditionnement est prescrit à quel moment, par qui, à une
personne de quel âge, de quel sexe, de quelle catégorie d’assuré, et affilié à quel
organisme assureur?
Les informations récoltées représentent quelque 72% des dépenses totales de l’INAMI
pour les prestations pharmaceutiques.
La récolte des données repose sur le schéma suivant :
 le médecin prescrit un médicament sur une ordonnance portant son nom et un
code-barres reproduisant son numéro d’identification;
 le pharmacien délivre le médicament prescrit au patient et envoie la
prescription à son office de tarification (O.T.);
 l’office de tarification traite toutes les prescriptions et transmet une série de
données aux organismes assureurs (O.A.);
 les organismes assureurs rassemblent toutes les informations et envoient à
l’INAMI.
Les données fournies concernent :
- le médicament délivré : mois et année de délivrance, code de la
catégorie de remboursement,
- code du produit et de la quantité;
- le prescripteur : numéro d’identification;
- le montant facturé : montant de l’intervention de l’assurance et quotepart personnelle du bénéficiaire;
- le bénéficiaire : état social (code titulaire 1), catégorie d’âge et de sexe;
- l’office de tarification: numéro d’identification.
Ces informations statistiques permettent plusieurs approches selon l’objet de l’analyse
et le niveau de désagrégation des données.
Une première approche répartit les médicaments prescrits en quatorze classes
thérapeutiques qui permettent d’apprécier les dépenses annuelles, le coût pour
l’INAMI, la part supportée par les patients, les volumes prescrits selon le groupe
anatomique principal.
70
Saloua TIBA
La même information autorise une approche plus fine en associant au groupe
anatomique, une information portant sur le sous-groupe chimique du médicament ou, à
un niveau encore plus désagrégé, le principe actif de la spécialité.
Le tableau suivant qui ventile les spécialités par groupe anatomique principal,
mentionne les coûts et les volumes prescrits. Il apparaît, à la lumière de ces données,
que les médicaments destinés à traiter le système cardio-vasculaire par exemple
génèrent les dépenses les plus élevées et sont les spécialités les plus prescrites. De plus,
ces médicaments ont un taux de croissance annuel plus élevé que l’ensemble des
médicaments.
Tableau 3 : Extrait de Pharmanet
Source : INAMI - Service des soins de santé - Pharmanet
En plus de la répartition entre les quatorze grandes classes thérapeutiques, le
prescripteur reçoit désormais ses données pour les vingt principes actifs qu’il a le plus
prescrits; ceci dans le but d’un self contrôle du prescripteur.
Enfin, le prescripteur peut se comparer aux groupes de référence en regard de huit
indicateurs représentatifs de quelques aspects de la prescription de médicaments. Ces
indicateurs sont constitués par des ratios indiquant la part de certains médicaments
particuliers au sein d’une classe plus large.
B.2.2.3. La base de données des Séjours Hospitaliers Anonymes
C’est l’article 351 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative
à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
(dite loi SSI), qui détermine précisément le contenu et les modalités de transmission
des SHA.
L’INAMI collecte depuis quelques années des cadres statistiques par séjour hospitalier
anonyme, appelés les documents SHA. Ceux-ci contiennent le détail anonymisé des
dépenses engendrées par les séjours en hospitalisation classique dans les hôpitaux
généraux et comptabilisées par les organismes assureurs (O.A.) durant une période
allant de six à huit trimestres.
Ces données avaient été initialement récoltées dans la cadre de la forfaitarisation de la
biologie clinique et de l’imagerie médicale. Elles se sont ensuite étoffées jusqu’à
couvrir aujourd’hui toute l’activité hospitalière classique.
71
Saloua TIBA
Une telle richesse peut être exploitée de diverses manières pour la définition de la
politique à suivre et une meilleure utilisation des moyens financiers, que ce soit au
niveau de chaque hôpital ou de tout le secteur des soins de santé : détection de
surconsommation, d’application fautive des règles de la nomenclature, etc.
Ces données SHA reprennent, sous forme anonyme, le détail des dépenses au cours de
chaque séjour comptabilisé pendant la période comptable relative à l’édition SHA
considérée. Ces dépenses sont regroupées sous des formats différents selon la nature de
la prestation à laquelle elles se rapportent. En effet, conformément aux termes de
l’article 351 de l’arrêté royal SSI, on distingue sept types différents de données se
rapportant respectivement :
-aux journées d’hospitalisation;
-à l’imagerie médicale globalisée selon 6 catégories;
-aux produits pharmaceutiques;
-aux prestations détaillées par code de la nomenclature;
-à la biologie clinique globalisée selon 10 catégories;
-au sang, plasma, lait maternel et radio-isotopes;
-aux implants et prothèses.
Pour chaque séjour et pour chacun de ces sept types de données, il y aura autant
d’enregistrements (record) différents que de numéros de codes/pseudo-codes ou de
groupes de prestations distincts. Pour les journées d’hospitalisation, les produits
pharmaceutiques, les prestations médicales et les implants, cette distinction va
respectivement jusqu’au service d’admission, au type de remboursement du
médicament et à la qualification du dispensateur.
En outre, un record supplémentaire par séjour reprend les informations se rapportant au
bénéficiaire hospitalisé (le régime d’assurance et la catégorie d’assurés - catégorie
d’âge) et au séjour (service d’admission - année-mois d’admission - nombre de jours
écoulés depuis l’éventuelle hospitalisation précédente de cet assuré).
B.2.3. Rôles de l’audit permanent dans la maîtrise des dépenses soins de
santé
1. Un état des dépenses globales par secteur (objectif partiel) est présenté
mensuellement avec une analyse macro-économique par la Direction Actuariat et
Budget de l’INAMI au Comité de l’assurance, au Conseil général et à la Commission
de contrôle budgétaire. Première occasion de déclencher des mesures d’économie.
2. Un état des dépenses trimestrielles par secteur (objectif partiel), détaillé au niveau
des codes de la nomenclature faisant l’objet d’un remboursement par l’assurance, est
présenté par la Direction Actuariat et Budget de l’INAMI au niveau de chaque
Commission de convention. Deuxième occasion de déclencher des mesures
d’économie.
3. Un mécanisme d’alerte trimestriel qui repose sur une méthode de calcul de
pourcentages de dépassement dit significatif subsiste à titre indicatif.
72
Saloua TIBA
4. Dans le cadre de la nouvelle procédure budgétaire a été mise en place pour chaque
secteur la réalisation de rapports semestriels d’audit permanent. Ceux-ci sont réalisés
par la Direction Actuariat et Budget de l’INAMI, transmis aux Ministres du Budget et
des Affaires Sociales, transmis et présenté avec une analyse globale au Comité de
l’assurance, au Conseil général, à la Commission de contrôle budgétaire, présenté et
analysé en détails au niveau des commissions de conventions ou d’accords. Troisième
occasion de déclencher des mesures d’économie.
Ces rapports d’audit traitent notamment les sujets suivants :
 confrontation avec l’objectif partiel et les calculs techniques ;
 confrontation des dépenses comptables et des dépenses prestées
(problème de sous/sur-comptabilisation); croisement avec des
informations de trésorerie, de flux statistiques, de flux comptables de
bandes magnétiques ;
 suivi de l’exécution des nouvelles initiatives du gouvernement ;
 suivi de l’exécution des dossiers des Commissions de conventions ou
d’accords ;
 suivi de l’exécution des économies ;
 détection des sous-secteurs, des codes nomenclature qui ont une
évolution anormale par rapport au passé (développement d’indicateurs
spécifiques à chaque secteur) ;
 développement de l’aspect intersectoriel dans l’analyse de l’évolution
des dépenses ;
 réactions des Commissions de conventions ou d’accords concernant
l’analyse de l’évolution des dépenses réalisée par l’actuariat.
Ces rapports d’audit essayent donc de documenter l’explication de phénomènes
d’évolution des dépenses (positives comme négatives) en y associant les acteurs avec
comme conséquences recherchées :
 comprendre et observer avant d’agir ;
 raisonner sur les calculs techniques et plus exclusivement sur les objectifs
budgétaires ;
 pouvoir justifier la prise de mesures d’économie même s’il n’y a pas de risques
de dépassement de l’objectif budgétaire partiel du secteur ;
 prendre si nécessaire des mesures d’économie structurelles au lieu de linéaires ;
 limiter la prise de mesures d’économie au seul moment de la fixation des
objectifs budgétaires.
L’audit permanent permet aussi des évaluations semestrielles. Ces évaluations
actuarielles ont pour l’actuaire un certain nombre de conséquences :
• expliquer auprès de la hiérarchie de l’INAMI, des instances de concertation du
système (CA, CG, CCB) et des commissions de convention ces différences
(positives qui conduisent au dépassement ; négatives qui créent des marges) –
les unes comme les autres doivent être minimisées;
• réajuster les trends sur base de ces résultats (importance de considérer cette
différence comme structurelle ou non, l’objectif budgétaire de l’année t est
remplacé par les calculs techniques revus de l’année t).
73
Saloua TIBA
Le développement de ces rapports d’audit permanent a réorienté la maîtrise des
dépenses en faisant basculer l’approche comptable vers une approche analytique. Ils
permettent de déterminer de manière préventive les causes potentielles du dépassement
d’un objectif budgétaire partiel : évolution anormale de consommation, sousestimation d’un dossier d’une nouvelle mesure mise en place, … il appartient alors
aux « décideurs politiques » de prendre éventuellement les mesures d’économie qui
s’imposent, il s’agit alors de mesures structurelles.
Par ailleurs, à côté du suivi des dépenses en soins de santé par l’audit permanent, un
contrôle permanent est aussi exercé par la Commission de Contrôle Budgétaire qui se
réunit tous les 15 jours en moyenne afin de statuer sur les dossiers qui ont été
approuvés dans le cadre des objectifs budgétaires globaux afin de contrôler leur
exécution conformément aux décisions prises ainsi que leur estimation budgétaire.
Par ailleurs, le Ministre des Affaires sociales ainsi que le Conseil général, sur
proposition ou non de la Commission de contrôle budgétaire, peuvent à tout moment
proposer des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de respecter
les objectifs partiels.
B.2.4. Les paramètres de l’audit permanent
B.2.4.1. Evolution des dépenses comptables
Tableau 4 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur audiciens
ANNEE
2005
2006
19.814.117
21.849.490
dépenses €
-0,05
10,27
évolution %
29.923
32.202
cas
-2,98
7,62
évolution %
SEMESTRE 1
2005
2006
10.127.481
11.168.512
dépenses €
-0,09
10,28
évolution %
15.383
16.527
cas
-2,35
7,44
évolution %
QUOTE-PART dépenses
51,11
51,12
QUOTE-PART cas
51,41
51,32
Source : Rapport Audit Mai 2010
2007
24.568.734
12,45
34.998
8,68
2007
12.279.801
9,95
17.552
6,20
49,98
50,15
2008
29.194.814
18,83
37.142
6,13
2008
13.592.104
10,69
18.742
6,78
46,56
50,46
2009
38.903.573
33,26
40.329
8,58
2009
18.760.662
38,03
19.662
4,91
48,22
48,75
Les dépenses comptabilisées enregistrent une évolution soutenue aux cours des années
pour atteindre en 2009 presque le double du niveau de 2005. L’évolution des cas ne
suit pas l’ampleur de l’évolution des dépenses, elle est assez stable, ce qui permet de
conclure que l’évolution des dépenses n’est pas liée à une augmentation de la
consommation mais à un recours à des appareils plus chers (stéréo) ou à une
revalorisation des remboursements de l’assurance (au 1/1/2009 pour 6,5 millions €) à
laquelle il faut ajouter une indexation des prestations de 4,32 %.
1
Il s’agit des 6 premiers mois de l’année en question
74
Saloua TIBA
Le suivi de l’indicateur « semestre » (qui figure dans l’ensemble des tableaux ici
présentés), soit une information disponible six mois avant la fin de l’année, est un
signe d’alerte annuel lorsque la quote-part « historique » de l’indicateur généralement
50 % n’est pas respectée, ce qui peut donner lieu soit à un dépassement soit à une sousutilisation de l’objectif budgétaire annuel. Une fois trouvée l’origine de ce dérèglement
du trend des mesures peuvent être prises si nécessaires avant la fin de l’année.
Tableau 5 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur logopédie
ANNEE
2005
2006
48.162.035
49.246.953
dépenses €
3,38
2,25
évolution %
3.575.801
3.541.273
cas
0,07
-0,97
évolution %
SEMESTRE
2005
2006
25.483.488
26.535.904
dépenses €
3,61
4,13
évolution %
1.902.103
1.924.913
cas
-0,05
1,20
évolution %
52,91
53,88
QUOTE-PART cas
53,19
54,36
2007
51.913.320
5,41
3.572.053
0,87
2007
27.288.276
2,84
1.914.805
-0,53
52,57
53,61
2008
58.794.979
13,26
3.643.673
2,01
2008
31.232.874
14,46
1.940.246
1,33
53,12
53,25
2009
65.076.461
10,68
3.737.519
2,58
2009
34.027.986
8,95
1.987.685
2,44
52,29
53,18
Pour ce secteur l’évolution importante des dépenses en 2008 est due d’une part à une
augmentation plus importante que par le passé de la consommation mais surtout à une
revalorisation des séances de 30minutes au 1/1/2008 pour un budget annuel de 7,6
millions €. On observera que ces tendances se sont maintenues en 2009 avec une
revalorisation des séances de 60minutes au 1/1/2009 à laquelle s’est ajoutée une
indexation des prestations de 4,32 %.
B.2.4.2. Evolution des dépenses comptables / dépenses prestées
L’audit présente deux types de prestés. Le presté dit « six mois » et le « presté total ».
Le « presté six mois » est la comptabilisation sur une période de six mois de toutes les
prestations faites pour un mois donné.
Exemple : Le presté 6 mois du mois de Janvier 2009 correspond à la comptabilisation
de toutes les prestations qui ont été faites du mois de Janvier 2009 sur la période de
Janvier 2009 à Juin 2009.
Le « presté total » est la comptabilisation sur l’année en cours et l’année suivante de
toutes les prestations réalisées un mois donné.
Exemple : Le presté total du mois de Janvier 2009 correspond à toutes les prestations
réalisées en Janvier 2009 et comptabilisées au cours de l’année 2009 et 2010.
Dans les tableaux qui suivent, il s’agit du « presté total ».
75
Saloua TIBA
Tableau 6 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur audiciens
PRESTE TOTAL
ANNEE
dépenses €
2005
19.626.923
2006
22.196.264
2007
24.460.725
2008
30.156.757
-1,62
13,09
10,20
23,29
29.630
32.522
34.773
37.686
-4,30
9,76
6,92
8,38
évolution %
cas
évolution %
SEMESTRE
2005
dépenses €
2006
2007
10.096.703
11.195.008
12.336.209
13.929.266
-3,65
10,88
10,19
12,91
15.282
16.542
17.568
19.157
évolution %
cas
-6,18
évolution %
SEMESTRE/ANNEE
QUOTE-PART cas
SEMESTRE/ANNEE
8,24
2008
6,20
9,04
51,44
50,44
50,43
46,19
51,58
50,86
50,52
50,83
Tableau 7 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur logopédie
PRESTE TOTAL
ANNEE
2005
2006
2007
2008
dépenses €
48.667.110
49.248.869
52.291.043
59.849.952
4,18
1,20
6,18
14,46
3.595.582
3.519.447
3.544.857
3.671.914
1,03
-2,12
0,72
3,58
SEMESTRE
2005
2006
2007
2008
dépenses €
26.308.878
26.803.411
27.809.754
32.463.015
4,37
1,88
3,75
16,73
1.955.543
1.930.796
1.924.740
1.982.826
0,80
-1,27
-0,31
3,02
évolution %
cas
évolution %
évolution %
cas
évolution %
SEMESTRE/ANNEE
QUOTE-PART cas
SEMESTRE/ANNEE
54,06
54,42
53,18
54,24
54,39
54,86
54,30
54,00
De la comparaison des Tableaux 3 et 4 respectivement aux Tableaux 5 et 6 on observe
que globalement même si les données comptables (disponibles plus tôt dans l’année)
traduisent des évolutions comparables à celles des données prestées, les évolutions des
données prestées sont plus importantes que celles des données comptables ;
phénomène particulièrement observable de 2008/2007 pour le secteur audiciens
(évolution de 23,29% « presté » pour 18,83% « comptable ») suite au retard de
comptabilisation lié à l’introduction de nouvelles initiatives en 2008.
76
Saloua TIBA
Tableau 8 : Calcul de pourcentage des dépenses prestées par rapport aux
dépenses comptables
2005
99,06%
101,05%
Audiciens
Logopédie
2006
90,34%
100,00%
2007
99,56%
100,73%
2008
103,29%
101,79%
Source : Service actuariat
Le volume des dépenses prestées est, en l’absence de nouvelles initiatives ou de retard
comptable, globalement très proche du volume des dépenses comptables
Figure 10 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur
audiciens
Un retard de comptabilisation en 2006 rattrapé en 2007 peut être observé sur le
graphique. Les données prestées totales sur le graphique révèlent une souscomptabilisation en 2008 liée à l’entrée en vigueur des nouvelles initiatives 2008. Ce
retard de comptabilisation a conduit à une évolution des dépenses de 2009 par rapport
à 2008 plus importante que celle prévue jusqu’à provoquer le dépassement de l’objectif
budgétaire partiel 2009.
77
Saloua TIBA
Figure 11 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur
logopédie
De l’analyse du graphique il ressort :
- une sous-comptabilisation en 2003 suivie d’une sur-comptabilisation en 2004 ;
- que la comptabilisation de 2006 a comptabilisé une part plus importante que
d’habitude de 2005 (rattrape un retard de comptabilisation), tenant compte de
cela la comptabilisation de 2007 peut être considérée comme correcte.
N.B. L’infléchissement du trend presté en 2006 est la conséquence de la mesure
d’économie entrée en vigueur au 1/8/2005.
Comme règle générale les courbes des dépenses prestées et des dépenses comptables
doivent être parallèles lorsqu’il n’y a pas de problèmes de comptabilisation des
dépenses, elles sont fortement écartées l’une de l’autre lorsque la comptabilisation se
fait avec un certain délai comme l’illustre la Figure 11. L’indicateur
« presté/comptable » mesure donc la régularité de la comptabilisation afin que
certaines évolutions « anormales » observées ne soient pas imputées à un problème de
consommation.
L‘audit peut aussi suivre mensuellement le degré de comptabilisation de chaque
organisme assureur.
78
Saloua TIBA
Tableau 9 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur audiciens
Organisme Assureur
1
2
3
4
5
6
9
2006
46,61%
4,17%
24,77%
5,81%
15,68%
0,61%
2,34%
2007
45,44%
4,35%
25,86%
5,86%
15,59%
0,63%
2,26%
2008
46,59%
4,36%
24,38%
5,81%
16,14%
0,53%
2,18%
2009
46,39%
4,37%
24,73%
5,78%
16,32%
0,50%
1,91%
Pour le secteur audiciens, la comptabilisation des cas (données comptables) par les
différents organismes assureurs est assez homogène (même quote-part) au cours des
quatre dernières années.
Tableau 10 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur logopédie
Organisme Assureur
2006
2007
2008
2009
1
43,13%
42,36%
41,95%
41,48%
2
4,34%
4,41%
4,42%
4,53%
3
28,37%
28,61%
28,65%
28,84%
4
5,36%
5,19%
4,99%
4,86%
5
17,40%
18,04%
18,65%
19,01%
6
0,59%
0,62%
0,56%
0,53%
9
0,82%
0,77%
0,77%
0,74%
Pour le secteur logopédie, la comptabilisation des cas (données comptables) par les
différents organismes assureurs révèle qu’au cours des dernières années la quote-part
de l’OA1 diminue au profit principalement de l’OA5. Ceci s’explique par une perte de
« part de marché » du premier organisme assureur au profit du cinquième comme le
visualise l’histogramme ci-dessous :
79
Saloua TIBA
Figure 12 : Evolution des quotes-parts des organismes assureurs - secteur
logopédie
Source : Service actuariat – données comptables
Le suivi de l’indicateur « quote-part OA » permet de déterminer s’il s’agit d’un
problème général de comptabilisation ou lié à un organisme assureur en particulier.
80
Saloua TIBA
B.2.4.3. Paramètre âge
Figure 13 : Evolution des cas selon l’âge - données comptables - Année 2009 secteur audiciens
Le suivi de l’indicateur « âge » permet de cibler le groupe-cible de patients visé par la
« pathologie ».
En effet, de part le graphique ci-dessus, on peut lire que la consommation d’appareil
auditif commence à s’amplifier fortement sur la classe d’âge [60 ; 65[. L’évolution des
dépenses est liée au « stéréo » pour les plus de 60 ans et tout particulièrement sur la
tranche d’âge [65 ; 90] et plus spécifiquement [78 ; 87].
Les histogrammes ci-dessous montrent :
- que l’utilisation de l’appareillage auditif s’amplifie de plus en plus avec l’âge ;
- alors que les prestations de logopédie s’adressent essentiellement aux enfants
entre10 et 19 ans.
81
Saloua TIBA
Figure 14 : Ventilation des cas « mono-stéréo » selon l’âge - secteur audiciens
Figure 15 : Ventilation des cas « séance de 30mn / 60mn » selon l’âge - secteur logopédie
82
Saloua TIBA
L’analyse faite en tenant compte de l’âge et de la prestation fournie montre que ce ne
sont pas les mêmes âges qui sont bénéficiaires de « séances d’au moins 30 minutes »
ou de « séances d’au moins 60 minutes ». Les séances « d’au moins 60 minutes » sont
utilisées à partir de l’âge de 8 ans et deviennent prépondérantes à partir de l’âge de 9
ans.
Ce type d’analyse sur l’indicateur « âge » contribue à une meilleure compréhension de
la consommation du secteur étudié en vue d’une meilleure prévision budgétaire mais
aussi d’adaptation de la nomenclature et de la politique de santé.
B.2.4.4. Analyse régionale
Tableau 11 : Ventilation régionale - secteur audiciens
Région
Bruxelles-Capitale
Flandre
Wallonie
Ventilation assurés %
2008
9,45
58,4
32,15
Ventilation INS %
2008
9,83
57,76
32,41
Dépenses prestées %
2008
8,46
58,46
33,08
La ventilation régionale des données de la population (effectif assurés ou INS 1) est
assez proche de celle de la ventilation des dépenses enregistrées pour le secteur
audiciens.
Tableau 12 : Ventilation régionale - secteur logopédie
Région
Ventilation assurés %
2008
Ventilation INS %
2008
Bruxelles-Capitale
Flandre
Wallonie
9,45
58,40
32,15
9,83
57,76
32,41
Dépenses prestées %
2008
5,68
58,08
36,24
On observe que proportionnellement à la population, les dépenses relatives aux
prestations de logopédie sont plus importantes en Wallonie et moins importante à
Bruxelles. L’offre de soins explique en grande partie cet état de fait.
L’analyse autour de l’indicateur « régional », plus elle est détaillée et plus elle aide à
détecter des problèmes de santé spécifiques au niveau des arrondissements par exemple
(voir Figure 16) ou pour détecter une zone de concentration due à une offre de soins
plus importante.
1
Population totale selon l’Institut National de Statistique
83
Saloua TIBA
Figure 16 : Ventilation par arrondissement - secteur logopédie
Source : Rapport Audit Novembre 2009
84
Saloua TIBA
Figure 17 1 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région secteur audiciens - 2008
38,5%
44,2%
44,9%
Figure 18 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région secteur logopédie - 2008
20,5%
10,3%
30,9%
1
N.B. Le pourcentage indiqué sur les Figures 17 et 18 ci-dessous représente la proportion du BIM par
rapport au Non-BIM.
85
Saloua TIBA
Tableau 13 : pourcentage des assurés par région et par type de remboursement - 2008
BIM
NON BIM
BIM/NON BIM
Bruxelles-Capitale
22,26%
77,74%
28,64%
Flandre
12,36%
87,64%
14,10%
Wallonie
16,43%
83,57%
19,67%
On observe qu’en ce qui concerne le secteur de la logopédie la répartition de la
consommation BIM/Non-BIM est assez similaire à celle de la répartition de
l’ensemble des assurés, alors qu’en ce qui concerne le secteur des audiciens elle est
assez uniforme, de l’ordre de 40%.
L’analyse sur base de l’indicateur « BIM et Non-BIM » permet de détecter si le patient
BIM bénéficiant d’un remboursement plus avantageux des soins de santé a un profil de
consommation très différent de celui du patient Non-BIM. Il s’agit alors de faire la part
entre une surconsommation liée à l’attractivité du remboursement ou au profil « social
ou pathologique » que recouvre le statut BIM. On observe des différences régionales
selon les secteurs.
B.2.4.5. Etude spécifique du secteur « ventilation Mono-Stéréo »
Tableau 14 : Ventilation des cas « mono-stéréo » - secteur audiciens
comptables
2005
2006
2007
2008
évolution%
2009
évolution%
cas/ mono
dépenses/
mono
cas/ stéréo
dépenses/
stéréo
total cas/
total
dépenses/ €
10.862
4.993.621
11.211
5.270.112
11.520
5.466.603
11.401
5.957.581
-1,03
8,98
10.318
6.406.071
-9,5
7,53
15.803
14.464.033
17.320
16.191.611
19.838
18.717.678
21.844
22.789.385
10,11
21,75
25.961
31.961.188
18,85
40,25
26.665
19.457.654
28.531
21.461.723
31.358
24.184.281
33.245
28.746.965
6,02
18,87
36.279
38.367.259
9,13
33,47
 La tendance au fil des années est une diminution de la consommation en Mono
en faveur d’une consommation en Stéréo comme l’illustre la Figure 19.
 L’évolution du trend global des dépenses du secteur est essentiellement due au
« stéréo » comme l’illustre la Figure 20, à cela deux raisons principales. D’un
côté, la technologie a permis d’avoir sur le marché des appareils
stéréophoniques de qualité à un pris de plus en plus proche du remboursement
de l’INAMI, d’où une augmentation de l’accessibilité de cet appareillage ; d’un
autre côté, une nouvelle initiative est entrée en vigueur en 2008 pour affaiblir
les conditions d’obtention d’un appareil stéréo (seuil de perte d’audition).
86
Saloua TIBA
Figure 19 : Evolution des dépenses comptables « mono/stéréo » %
Figure 20 : Evolution des cas comptables « mono/stéréo » %
87
Saloua TIBA
B.2.4.6. Paramètre genre
Figure 21 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l’âge secteur audiciens
On observe pour le secteur des audiciens qu’à partir de l’âge de 80 ans les dépenses
des femmes sont supérieures à celles des hommes, le taux de mortalité de ces derniers
en est l’explication.
Figure 22 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l’âge secteur logopédie
88
Saloua TIBA
Pour le secteur de la logopédie, entre 5 ans et 14 ans, il apparaît que les dépenses des
garçons sont supérieures à celles des filles.
L’analyse sur base de l’indicateur « genre» permet de déterminer si le développement
de certaines pathologies est lié au genre.
B.2.4.7. Comparaison avec d’autres pays
D’autres indicateurs peuvent être utilisés en cas de besoins tel qu’une comparaison
avec d’autres pays, l’évolution est-elle propre à la Belgique ou à l’ensemble de
l’Europe ?
Exemple de comparaison avec le Royaume Uni dans le secteur des audiciens
Figure 23 : Répartition des dépenses prestées par âge « Belgique / Royaume -Uni » %
45
Belgique
40
Royaume Uni
35
30
20
15
10
5
0
<20
[20;35[
[35;45[
[45;55[
[55;65[
Source : Rapport d’audit Février 2007 – données 2005
89
[65;75[
[75;85[
85+
Saloua TIBA
Figure 24 : Pyramide des âges du Royaume Uni
Source : Rapport d’audit Février 2007
Figure 25 : Pyramide des âges de la Belgique
Les pyramides d’âge des deux pays présentent une structure presque semblable mais
avec une structure de la population de Belgique (plus de 65+) qui est plus vieille que
celle du Royaume Uni.
Cette observation peut constituer une explication au graphique de la répartition des cas
entre les deux pays (Figure 2) où l’on voit une proportion plus importante de cas en
Belgique appartenant à la tranche d’âge de plus de 75 ans. D’une manière générale
l’appareillage se fait sur une population plus jeune au Royaume Uni.
90
Saloua TIBA
Tableau 15 : Comparatif de la consommation « Belgique - Royaume Uni »
<20
âge %
âge %
cas %
cas %
indice de
consommation
indice de
consommation
[20;35[
[35;45[
[45;55[
[55;65[
[65;75[
[75;85[
19,06
19,53
15,02
15,72
14,19
13,05
11,28
11,65
9,27
8,21
6,74
5,58
1,88
1,98
1,55
2,7
2,38
3,4
5,25
7,1
10,12
14,3
24,47
28,3
40,52
34,5
15,41
9,7
0,08
0,16
0,37
0,90
2,64
6,01
8,20
ROYAUME
0,14
UNI
0,22
0,54
1,23
3,45
6,18
4,89
BELGIQUE
ROYAUME
UNI
BELGIQUE
ROYAUME
UNI
BELGIQUE
22,56
24,28
Néanmoins l’analyse ci-dessus doit être nuancée car comme le montre le tableau 15
l’indice de consommation [effectif cas / effectif âge] au Royaume Uni est, quelle que
soit la classe d’âges (sauf 85+), supérieur à celui de Belgique.
Une analyse comparative entre pays d’une même zone de développement économique
peut être utile pour interpréter les indicateurs spécifiques d’évolution de consommation
d’un secteur donné couvert par l’assurance soins de santé. On pourra alors constater
qu’une évolution considérée comme anormale dans un pays est en fait une tendance
générale ou que les différences observées sont liées à la couverture de soins de santé
mise en place (nomenclature, niveau de remboursement), au profil « socioéconomique » de la population couverte, … toute comparaison entre pays nécessite
donc non seulement de s’assurer que les « chiffres » recouvrent une même réalité mais
aussi une « standardisation ».
B.2.5. Conclusion et analyse
L’estimation technique repose principalement sur l’estimation de sous-groupes
homogènes. L’agrégation à postériori de ces estimations permet de construire le budget
total de dépenses de soins de santé mais à l’avantage de pouvoir analyser une
surconsommation en la reliant à un ou plusieurs sous-groupes bien précis.
A travers les analyses qu’il présente, l’audit permanent est une source de détection à
priori de dysfonctionnements dans tous les secteurs des soins de santé afin de pouvoir
éventuellement y remédier avant la clôture de l’année et éviter à court, moyen, ou long
terme tout dépassement de l’Objectif Budgétaire Partiel du secteur et indirectement de
l’Objectif budgétaire Global ce qui contribue à la maîtrise des dépenses en matière de
soins de santé. A cette fin, toutes les analyses de l’audit permanent sont communiquées
aux organes de concertation pour étude par les commissions de convention ou
d’accord, la commission de contrôle budgétaire, le comité de l’assurance, le conseil
général, les ministres de tutelle.
Depuis la mise en place de la nouvelle procédure budgétaire et de maîtrise des
dépenses (première fois lors pour la fixation de l’objectif budgétaire en 2005) l’objectif
91
85+
Saloua TIBA
budgétaire global a toujours été respecté ; ce qui ne signifie pas que tous les objectifs
budgétaires partiels ont été respectés. Signalons néanmoins que la marge budgétaire de
4,5 % de norme de croissance est assez large comparée à celle qui prévalait avant
2005.
Comparaison des dépenses soins de santé par rapport à l'objectif budgétaire
25.000.000
24.000.000
23.000.000
dépenses
OB
22.000.000
21.000.000
(en millires €)
20.000.000
19.000.000
18.000.000
17.000.000
16.000.000
15.000.000
14.000.000
13.000.000
12.000.000
11.000.000
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
En Tunisie, l’organigramme de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie présente
une sous-direction de contrôle de gestion et d’analyse financière dont la mission est de
veiller au contrôle et au suivi du budget total de l’institution et d’analyser tout écart par
rapport aux objectifs fixés comparativement aux autres directions concernées. Cette
sous-direction a aussi comme mission d’analyser et de suivre les résultats de l’activité
de la CNAM et de la comparer aux objectifs annoncés.
De plus la CNAM présente dans son organigramme une direction d’audit interne. Cette
direction à pour mission de:
 préparer des programmes périodiques d’audit
 vérifier la conformité à la règlementation
 évaluer les systèmes de contrôle interne au sein de la CNAM
 proposer des axes d’amélioration de la gestion et de la qualité des services
fournis
 suivre les recommandations de la cours des comptes et des différents organes
de contrôle.
Cette direction d’audit présente plutôt les caractéristiques de l’audit de gestion et non
pas de l’audit financier présenté ici pour la Belgique au sein de l’INAMI.
92
Saloua TIBA
CONCLUSION
A l’échelle mondiale et surtout dans les pays en développement tel que la Tunisie la
sécurité sociale se trouve souvent confrontée à des difficultés qui affectent en premier
lieu les aspects suivants :
•
•
•
•
Nombre de travailleurs et de citoyens couverts
Adéquation des prestations dispensées
Pérennité financière
Qualité des services rendus et du fonctionnement des institutions
Par ailleurs, dans chaque pays touché par la tendance confirmée vers le vieillissement
démographique, on va assister à des changements profonds dans tous les aspects de la
vie familiale et communautaire mais également à des changements qui toucheront de
près la sécurité sociale de la population en général et en particulier les séniors en tant
que retraités. Le maintien de l’autonomie et du bien-être des personnes âgées dans la
société dépend essentiellement de leurs conditions de vie ainsi que du soutien
institutionnel et des services de soins de santé disponibles. C’est la protection sociale
globale et continue qui est à la base de l’octroi de ce genre de services indispensables
au grand âge.
Il est à signaler que les difficultés des systèmes de santé s’accentuent dans un contexte
de rareté de ressources, de fragilité des systèmes dominants et d’une tendance
confirmée vers le vieillissement démographique.
C’est plus au moins le cas du système de la sécurité sociale en Tunisie. Pour cela on ne
peut en aucun cas se contenter de l’incrimination du paramètre démographique et du
paramètre financement pour expliquer et justifier différents problèmes relatifs au
fonctionnement des systèmes de sécurité sociale, il faut mener une réflexion et trouver
des solutions.
En vue de permettre une réflexion en la matière, ce mémoire apporte une analyse du
système de soins de santé belge. En effet, ce système présente un processus de prise de
décision qui se base sur la concertation. Cette concertation s’organise autour de
presque 80 organes dont la composition englobe différents partenaires de l’assurance
soins de santé à savoir les mutualités, les prestataires de soins et de services, les
partenaires sociaux, les représentants du gouvernement, des universitaires … Chaque
partenaire a la possibilité de s’exprimer au cours du processus pour arriver
généralement à une décision de consensus.
En matière de maîtrise de dépenses, une estimation technique de l’objectif budgétaire
est mise en place afin que les prévisions des dépenses soient les plus réalistes possibles
et un audit permanent de suivi des dépenses des différents secteurs de soins de santé a
été introduit en 2005 afin de suivre leur évolution dans le but de détecter, comprendre
et remédier aux dysfonctionnements le plus rapidement possible ; les résultats de ces
dispositions sont encourageants.
93
ANNEXE 1
ANNEXE 2
Ventilation de l'objectif budgétaire global 2010 en objectifs budgétaires partiels
Libellé
Honoraires médicaux
a) Biologie clinique
b) Imagerie médicale
c) Consultations et visites
d) Prestations spéciales
e) Chirurgie
f) Gynécologie
g) Surveillance
h) Montants forfaitaires
i) Divers
Total médecins
2.
a) Honoraires des praticiens de l'art dentaire
b) Forfait accréditation
Total dentistes
3. Fournitures pharmaceutiques
a) Spécialités pharmaceutiques
b) Récipés magistraux
c) Honoraire de garde
d) Sang
e) Matériel de soins
f) Alimentation médicale
g) Autres fournitures pharmaceutiques
h) Oxygène
i) Vaccin pneumocoques
j) Analgétiques
Total fournitures pharmaceutiques
4. Honoraires des praticiens de l'art infirmier
(soins à domicile)
5. Frais spécifiques services de soins à domicile
6. Soins par kinésithérapeutes
7. Soins par bandagistes et orthopédistes
8. Implants
9. Soins par opticiens
10. Soins par audiciens
11. Accouchements par sages-femmes
Objectif budgétaire global
en 000 EUR
1.
6.867.386
773.864
3.923.220
62.860
5.320
90.635
24.546
18.704
30.766
4.019
15.924
3.060
4.179.054
1.083.653
18.785
574.036
232.300
638.106
29.729
40.400
14.490
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
a) Prix de la journée d'entretien
b) Prix de la journée forfaitaire dans l'hôpital général
c) Pharmacie hospitalières
Total
Hôpital militaire - prix all-in
Dialyse
a) Médecins
b) Forfait dialyse rénale
c) A domicile, dans un centre
d) Dialyse de nuit
Total
MRS/MRPA/CENTRES DE JOURS
a) MRS-MRPA
b) Coma
c) Renouvellements de soins
d) Centres de soins de jours
e) Harmonisation salariale
f) Prime syndicale
g) Centres de jours palliatifs
Total
Soins de santé mentale
a) Maisons de soins psy.
b) Initia. d'habitation protégée
c) Prix de la jour. forf. hôp. psy.
Total
Fin de carrière
Rééducation fonctionnelle et professionnelle
Fonds spécial
Logopédie
Autre placement et frais de déplacement
Régularisations + refacturation
Maximum à facturer
Patients chroniques
Soins palliatifs (équipes)
Soins palliatifs (patient)
Tissus humains
5.022.137
7.507
376.821
2.180.172
99.353
42.156
2.330
143.839
82.000
513.851
14.412
67.729
26.183
-67.959
355.628
88.666
11.823
12.844
10.232
28. - Soutien aux soins multidisciplinaires, première ligne
a) SISD
b) COMA
c) Projets de soins thérapeutiques
Total
29. Equipes multidisciplinaires voiturettes
30. Sevrage tabac
31. Circuit de soins psychiatriques
32. Internés
33. Fonds assuétudes
34. Patients chroniques “extra”
35. MS/ALS/Huntington
36. Maisons médicales
37. Divers
38. Lits grandes dépendance
39. Trajets de soins (médecins exclus)
Insuffisance rénale 01/06/2009
Diabète 01/09/2009
Total
40. Solidarisation chap. IV hors indication
41. Correction technique
Sous/total
42. Fonds d'indemnisation dommages thérapeutiques
43. Partie BMF hôpitaux
44. Provision de stabilité
Sous/total
45. Fonds d'avenir
Contribution équilibre sécurité sociale
Total
2.614
485
3.422
3.046
32.170
3.000
26.981
8.227
69.991
57.469
2.000
4.518
4.240
150
23.516.001
5.385
33.859
49.730
23.604.975
294.189
350.000
24.249.164
Références
Sites Internet
BELGIQUE
www.inami.fgov.be
http://www.issa.int/
intranet INAMI
www.ejustice.just.fgov.be
www.onssrszlss.fgov.be
www.rsvz-inasti.fgov.be
www.socialsecurity.fgov.be
www.statbel.fgov.be
www.cnam.nat.tn
www.cnrps.nat.tn
www.cnss.nat.tn
www.cnudst.rnrt.tn
www.ijtimaia.tn
www.iort.tn
www.tunisie.gov.tn
Site de l’INAMI
International Social Security Association
Réseau interne de l’INAMI
Site du Moniteur Belge
Site de l’ONSS
Site de l’INASTI
Site du SPF de la Sécurité Sociale
Site du SPF Economie en Belgique
TUNISIE
Site de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie
Site de la CNRPS
Site de la CNSS
Site du Centre National de Documentation Scientifique Tunisien
Site du Ministère des Affaires Sociales
Site de l’Imprimerie Officielle de la République Tunisienne
Site du Gouvernement Tunisien
Législation
BELGIQUE
Loi
Loi du 27/12/2005 rendant légitime l’utilisation de l’échantillon permanent des assurés
sociaux.
Loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l’assurance maladie-invalidité.
Arrêté royal
Arrêté royal du 8 décembre 1997.
Arrêté royal du 17 septembre 2005.
Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire
soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 et qui détermine précisément
le contenu et les modalités de transmission des SHA.
TUNISIE
Loi
Loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant création d’un nouveau régime d’assurance
maladie.
Loi n° 60-30 du 14 décembre 1960, relative à l’organisation des régimes de sécurité
sociale.
Décrets
Décret n° 2008-3707 du 2 décembre 2008, fixant l'organigramme de la caisse nationale
d'assurance maladie.
Décret n° 2005-3031 du 21 novembre 2005, fixant les modalités et les procédures de
l’exercice du contrôle médical prévu par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant
institution d’un régime d’assurance maladie.
Décret n° 2005-2978 du 8 novembre 2005, fixant les attributions du ministère des affaires
sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger.
Décret 2192 du 9 août 2005, portant organisation du conseil national d'assurance maladie.
Décret n° 2005-321 du 16 février 2005, portant organisation administrative et financière
et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d'assurance maladie.
Décret n° 96-1018 du 27 mai 1996, portant institution et organisation de la commission
nationale de l’assurance maladie.
Décret n° 95-1166 du 3 juillet 1995, relatif au régime de sécurité sociale des travailleurs
non salariés dans les secteurs agricole et non agricole tel qu’il a été modifié et complété
par le décret n° 2004-167 du 20 janvier 2004.
Décret n° 75-775 du 30 octobre 1975, fixant les attributions du ministère des affaires
sociales.
Arrêtés
Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 7
janvier 2009, portant fixation du nombre des commissions régionales de contrôle
médical, leur attribution territoriale, leur composition et leurs modalités de
fonctionnement créées auprès de la caisse nationale d’assurance maladie.
Arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à
l’étranger et du ministre de la santé publique du 25 juin 2007, portant fixation de la liste
des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement par la caisse
nationale d’assurance maladie.
Arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à
l’étranger et du ministre de la santé publique du 13 avril 2007, fixant les listes des
spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage,
des frais de transport sanitaire, ainsi que la liste des prestations nécessitant l’accord
préalable, pris en charge par le régime de base d’assurance maladie.
Arrêté du ministre de la santé publique du 1er juin 2006, fixant la nomenclature générale
des actes professionnels des médecins, biologistes, médecins dentistes, psychologues
cliniciens, sages-femmes et auxiliaires médicaux.
Publications
Publications INAMI
Contrat d’administration 2010-2012 entre l’Etat et l’Institut National d’Assurance
Maladie Invalidité (INAMI).
Rapports annuel de Mai 2010 du service Actuariat (format word).
Rapport annuel de Mai 2009 du service Actuariat (format word).
Rapport annuel de Février 2007 du service Actuariat (format word).
Rapport annuel de l’INAMI 2009.
Format PPT
Audit actuariel, Michel Vigneul – Actuariat – INAMI, 31 août 2008, (format ppt).
Objectifs budgétaires Calculs techniques Evaluations actuarielles, Michel Vigneul –
Actuariat – INAMI, 31 août 2008, (format ppt).
Indexation des prestations, Michel Vigneul – Actuariat – INAMI, 31 août 2008, (format
ppt).
L’expérience belge comparée à celle de quelques pays de l’Union européenne, Michel
Vigneul – Actuariat – INAMI, 30 et 31 août 2008, (format ppt).
L’expérience belge en matière de financement du système de retraite, Koen Vleminckx,
SPF Sécurité Sociale, DG Appui Stratégique, 8-9 Novembre 2008, (format ppt).
L’Assurance Maladie en Tunisie, Situation Actuelle, Perspectives de Réforme, Hédi
Achouri, Avril 2004, Paris, (format ppt).
Format PDF
L’avenir commence aujourd’hui, Stratégie et gestion de l’INAMI, Plan stratégique 20102015, (format pdf).
Concertation sociale et transformations socio-économiques en Belgique, de 1944 à nos
jours, I. Cassiers et L. Denayer, Discussion Paper 2009-42, (format pdf).
L'évolution de la gestion paritaire de la sécurité sociale en Belgique, Pierre Reman et
Patrick Feltesse, Reflets et Perspectives, 2003/4, Contribution aux Journées Juridiques
Jean Dabin des 15-16-17 décembre 2005, (format pdf).
L'importance de la sécurité sociale en Belgique : Fondements historiques et enjeux
actuels, Notes éducation permanente N°1- janvier 2005, (format pdf).
Vers l’universalisation de la sécurité sociale : l’expérience de la Tunisie, Mohamed
Chaabane, Organisation internationale du Travail 2003, (format pdf).

estimation technique et audit financier

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