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Bulletin inscription CO - Base de loisirs de La Rincerie
BULLETIN D'INSCRIPTION à la Randonnée en orientation de la Rincerie 2016 NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………………………. □ 7 KM ou □ 15 KM 1er équipier 2è équipier NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ……………………………… NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ……………………………… ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F ADRESSE : …………………………………………………………………………................ ADRESSE : …………………………………………………………………………................ CODE POSTAL : …………............. CODE POSTAL : …………............. VILLE : …………………………………. VILLE : …………………………………. E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..…………. E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..…………. 3è équipier 4è équipier NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ……………………………… NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ……………………………… ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F ADRESSE : …………………………………………………………………………................ ADRESSE : …………………………………………………………………………................ 2 ème équipier CODE POSTAL : …………............. CODE POSTAL : …………............. VILLE : …………………………………. E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..…………. VILLE : …………………………………. E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..…………. Tarif des inscriptions : 5€ / adulte 3€ / enfant Prévoir un chèque de 30€ ou une pièce d’identité pour la caution du doigt électronique RAPPEL: Pas de classement officiel sur ces randonnées d’orientation Nous reconnaissons avoir pris connaissance du réglement disponible sur le site internet de la base de loisirs de la Rincerie. POUR LES MINEURS Le seul fait de nous inscrire, nous engage à respecter les dispositions du réglement Le seul fait de s'inscrire, l'engage à respecter les dispositions du règlement. Date : Date : Signatures : Signature des parents : J'autorise mon enfant à participer à la course d'orientation nocturne. FICHE ET DOCUMENTS A RETOURNER AVEC LE REGLEMENT (Chèque libellé à l'ordre du Trésor Public) Inscriptions Rincerie Orientation Base de loisirs de la Rincerie - 53800 La Selle-Craonnaise
