Bulletin inscription Defi word

Bulletin d’inscription
Nom de l’équipe :
Contact :
Tél :
Adresse :
E-mail :
Capitaine de l’équipe :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
1er équipier :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
E-mail :
Structure / adresse :
Structure / adresse :
2ème équipier :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
3ème équipier :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Structure / adresse :
Structure / adresse :
4ème équipier :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Equipier adulte référent :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Structure / adresse :
E-mail :
Structure / adresse :
Adulte accompagnateur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Repas supplémentaires
……. Repas x 8 euros = ……….
Chèque à l’ordre du CROS PoitouCharentes
Structure / adresse :
Les participants acceptent les conditions de participation au Défi.
Joindre le présent bulletin dûment complété, avant le 22 mai accompagné des
certificats médicaux, des brevets de natation, des autorisations de droit à l’image
et du règlement des repas supplémentaires à l’ordre du CROS Poitou-Charentes :
« Défi REACTISS – Gaz de France »
Maison Régionale des Sports – 86240 ITEUIL