Demande d`indemnités journalières

Demande d’indemnités journalières : ensemble du personnel
Maintien de salaire (mensualisation)
Incapacité de travail (longue maladie)
Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers [n° 3244]
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
26 rue de Montholon
75305 PARIS CEDEX 09
Pour toute question
concernant la constitution de ce dossier, appelez‑nous au :
0 972 672 222
(appel non surtaxé)
ENTREPRISE
Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________
___________________________________________________________________________
P
N° d’adhésion Isica Prévoyance :
N° de SIRET :
Adresse de correspondance: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________
Salarié concerné par la déclaration
NOM d’usage : ________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
N° de Sécurité sociale :
Nombre d’enfants à charge :
Catégorie d’emploi
Cadre
Non cadre
Apprentis
Agent de maîtrise article 36
Personnel de vente
Ancienneté dans l’entreprise :
an(s)
mois
Date d’embauche :
En cas de rupture du contrat de travail : Date de sortie :
Motif : ______________________________________
arrêt de travail
Indemnisation au titre de la mensualisation
Date du 1er jour de l’arrêt de travail :
Type d’arrêt de travail Nouvel arrêt
Prolongation d’un arrêt
Rechute
Motif de l’arrêt de travail Maladie
Accident de la vie privée
Accident du travail - Maladie professionnelle - Accident de trajet
Maternité
AVEC hospitalisation SANS hospitalisation
Période d’arrêt de travail : du
au
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident : a-t-il été causé par un tiers ?
OUI
NON
Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances et le numéro de
dossier auprès de celle-ci (si connus) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Après période de mensualisation
Longue maladie
Isica Prévoyance, pôle alimentaire du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 26 rue de
montholon 75009 Paris - Membre du GIE AG2R.
(PDF) GP / IJ 005 / Avril.13 - PAO Pôle Contrat Chartres
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Salaire de référence
Éléments de calcul
Mois / Année
Salaire brut
Salaire net
Salaire brut
reconstitué
Salaire net
reconstitué
Salaires bruts des 3 mois
précédant l’arrêt de travail,
avec prise en compte de
3/12e des primes exceptionnelles et gratifications.
Salaire du mois N – 1
(mois précédant l’arrêt)
€
€
€
€
Salaire du mois N – 2
€
€
€
€
Salaire du mois N – 3
€
€
€
€
Important
Primes (le cas échéant)
€
€
€
€
Total
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Salaire moyen = Total ÷ 3
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Tout dossier incomplet sera retourné pour
complément de pièces
ou de renseignements.
Exemple : pour un arrêt survenu en juin 2012 : indiquer sur la ligne « mois N – 1 » le salaire de mai 2012, sur la ligne suivante « mois N – 2 » le salaire
d’avril 2012, etc…
Joindre obligatoirement la photocopie des 3 derniers bulletins de salaire.
Taux de charges sociales salariales (CSG et CRDS inclus) :
,
%
En cas de reprise de travail à mi-temps autorisée par la Sécurité sociale, indiquer le salaire
mensuel perçu à ce titre (mois par mois) :
Salaire brut
Salaire net
Salaire brut
reconstitué
Salaire net
reconstitué
Salaire du mois N – 1
(mois précédant l’arrêt)
€
€
€
€
Salaire du mois N – 2
€
€
€
€
Salaire du mois N – 3
€
€
€
€
Primes (le cas échéant)
€
€
€
€
Total
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Salaire moyen = Total ÷ 3
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Mois / Année
Exemple : pour un arrêt survenu en juin 2012 : indiquer sur la ligne « mois N – 1 » le salaire de mai 2012, sur la ligne suivante « mois N – 2 » le salaire
d’avril 2012, etc…
Montant des indemnités perçues au titre de tout autre régime de prévoyance (pour la seule
quotité correspondant à la participation de l’employeur) :
Montant : _____________, ___ €
Justificatifs à produire
•• Relevé d’identité bancaire (RIB) du fonds de commerce lors de la première demande ou en
cas de modification des coordonnées bancaires.
•• Décomptes de paiement des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale, depuis le
début de l’arrêt (si c’est une première demande).
•• En cas d’hospitalisation, bulletin d’hospitalisation avec les dates d’entrée et de sortie, ou à
défaut certificat de situation délivré par l’établissement hospitalier.
•• Si le salarié réside dans les départements 57, 67 et 68 (Régime Alsace-Moselle), feuille d’arrêt
de travail délivrée par le médecin, pour les arrêts de moins de 3 jours.
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature obligatoires de l’employeur
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par Isica Prévoyance.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un
droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS
Cedex 08.