Demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale
Transcription
Demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale
Demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale Retour du document : AG2R LA MONDIALE Centre de gestion 26 rue de Montholon 75305 PARIS CEDEX 09 S’agit-il d’une demande de : capital consécutive au décès du participant ? capital consécutive au décès du conjoint survenant après celui du participant (garantie double effet) ? capital consécutive à la survenance d’un état d’invalidité permanente totale du participant ? capital consécutive à un même événement ayant entraîné une pluralité de sinistres (décès ou invalidité permanente totale) ? frais d’obsèques ? rente d’éducation ? rente de conjoint ? Situation de salarié Le salarié concerné par cette demande avait-il plusieurs employeurs ? OUI NON Salarié concerné par la déclaration NOM de la personne décédée (si différent) : _________________________________________ NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Date de naissance : Lien de parenté : _______________________________________________________________ Date du décès : Le décès a-t-il été précédé d’une période d’arrêt de travail indemnisée par ISICA PRÉOUI NON (voir liste des pièces à fournir) VOYANCE ? Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par ISICA PRÉVOYANCE. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08. ISICA PRÉVOYANCE, pôle alimentaire du groupe AG2R LA MONDIALE, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale - Membre du GIE AG2R - 26, rue de Montholon 75009 Paris GP / D 001-3 / Janv.11 - PAO Pôle Contrat Chartres P N° de contrat ISICA PRÉVOYANCE : N° de SIRET : NOM : _ ______________________________________________________________________ NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Date de naissance : N° de Sécurité sociale : Date d’entrée dans l’entreprise : Catégorie professionnelle : ______________________________________________________ Date d’affiliation au régime décès : Date d’arrêt de travail : Date éventuelle de rupture du contrat de travail : Date du décès : Informations concernant les enfants du participant NOM / Prénom(s) Date de naissance Le cas échéant préciser s’il s’agit d’un enfant d’un autre mariage, sous tutelle, ou enfant du conjoint Indiquer s’il est étudiant, apprenti, sans emploi (Pôle Emploi) et non indemnisé, invalide, au service national Déclaration de salaires La case cochée ci-après correspond au salaire de référence défini par votre contrat. Les rémunérations brutes ayant donné lieu à cotisations au titre des 12 mois civils précédant immédiatement le décès ou l’invalidité permanente et totale ou l’arrêt de travail ou à défaut, les rémunérations reconstituées*. Les rémunérations brutes ayant donné lieu à cotisations au titre des 4 trimestres civils précédant immédiatement le décès ou l’invalidité permanente et totale ou l’arrêt de travail ou à défaut, les rémunérations reconstituées*. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Périodes correspondantes aux rémunérations Mois Total Fait à : Date : Rémunérations brutes Rémunérations reconstituées € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € Année Cachet et signature de l’entreprise * Si l’intéressé n’a pas reçu de rémunération ayant donné lieu à cotisation pendant tout ou partie de la période de référence, indiquer les rémunérations qui auraient dû être soumises à cotisation, telles qu’indiquées par vos livres comptables, ou à défaut par référence au salaire et accessoires du salaire de la catégorie professionnelle à laquelle appartenait le participant. il en est de même si l’intéressé est autorisé par la Sécurité sociale à reprendre une activité à temps partiel. Personne demandant à bénéficier du capital (à compléter obligatoirement) Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________ demeurant (adresse) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ demande par la présente à ISICA PRÉVOYANCE le versement des prestations dues à la suite : du décès de _____________________________________________________________________ d’une invalidité permanente totale me concernant. Fait à : Date : Signature Pièces à fournir Dans tous les cas Un acte de décès. Un certificat médical établi par le médecin qui a constaté le décès, mentionnant s’il s’agit d’une mort naturelle, d’un accident ou d’un suicide, ––s’il s’agit d’un décès par accident, fournir, soit une coupure du journal local relatant l’accident, soit une attestation du commissariat de police ou de la gendarmerie, spécifiant qu’un constat a été fait, ––s’il s’agit d’un décès par accident du travail, fournir l’attestation de la Sécurité sociale, ––s’il s’agit d’un suicide, fournir le procès-verbal de gendarmerie. Une photocopie du livret de famille. L’attestation de paiement d’indemnités journalières de la Sécurité sociale pour la prise en charge au titre de la maladie, de la date d’arrêt définitif du travail à celle du décès. Une photocopie du contrat d’apprentissage. Les bulletins de salaire concernant la période déclarée. Pour le bénéficiaire désigné Une photocopie de la carte nationale d’identité recto verso ou du passeport de chaque bénéficiaire (Toutefois, pour le conjoint et les enfants dont le nom est déjà porté sur le livret de famille, cette pièce n’est pas nécessaire). Un relevé d’identité bancaire au nom de chaque bénéficiaire. Pour le conjoint Un certificat de non séparation de corps et de non divorce (imprimé joint), ou un certificat de concubinage notoire établi par la mairie (si le contrat de prévoyance assimile le concubin notoire au conjoint) ainsi qu’une photocopie de la carte nationale d’identité recto verso du passeport), ou une photocopie de l’attestation établissant que vous êtes liés par un PACS (si le contrat de prévoyance assimile le partenaire de PACS au conjoint). Le contrat de prévoyance prévoit un choix d’option : compléter l’imprimé joint. Un relevé d’identité bancaire au nom du conjoint ou concubin ou partenaire de PACS. Pour les enfants à charge au sens fiscal Une attestation du percepteur, précisant que le jeune ménage était rattaché au foyer fiscal de l’assuré pour les enfants qui sont mariés. Une attestation d’inscription à un établissement d’enseignement (à la date du décès) pour les enfants qui poursuivent leurs études (préciser la nature des études). Une photocopie de la carte d’invalidité pour les enfants infirmes. Un justificatif prouvant que les enfants du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin vivaient au foyer du participant. Un certificat d’inscription au Pôle Emploi et un relevé du Pôle Emploi indiquant l’absence d’indemnisation pour les enfants demandeurs d’emploi. Un certificat du juge des tutelles, pour les enfants mineurs, précisant le nom de l’administrateur légal de leurs biens. Une photocopie du jugement de divorce. Un relevé d’identité bancaire (avec la mention « Bloqué jusqu’à la majorité et rémunérateur d’intérêts » pour les enfants mineurs – uniquement dans le cadre du régime décès). L’avis d’imposition sur les revenus. Pour les ascendants à charge U n certificat de résidence ou de domicile de l’ascendant. U ne copie du livret de famille de l’ascendant. U ne attestation du percepteur, précisant que l’ascendant ne faisait pas l’objet d’une imposition sur le revenu des personnes physiques. U n relevé d’identité bancaire au nom de chaque ascendant. Pour les autres personnes à charge au sens fiscal (ascendants, frères ou sœurs gravement invalides ayant un revenu inférieur à un certain montant), les justificatifs seront demandés selon le cas U n relevé d’identité bancaire au nom de chaque personne à charge au sens fiscal. Pour les héritiers U n acte authentique de notoriété établi par le notaire (la délivrance de ce document est assujettie à paiement de timbres fiscaux et honoraires du notaire). U n relevé d’identité bancaire au nom de chaque héritier. Pièces à fournir concernant l’allocation obsèques L a facture acquittée des frais d’obsèques mentionnant le nom de la personne les ayant acquittés. U n relevé d’identité bancaire au nom de la personne ayant réglée les frais d’obsèques.