Demande d`indemnités journalières Incapacité de travail

Demande d’indemnités journalières
Incapacité de travail (mensualisation)
Convention collective nationale de l’Industrie laitière [n° 3124]
ENTREPRISE
Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________
___________________________________________________________________________
P
N° d’adhésion ISICA PRÉVOYANCE :
N° de SIRET :
Adresse de correspondance: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Retour du document
Salarié concerné par la déclaration
AG2R LA MONDIALE
NOM : _ ______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
N° de Sécurité sociale :
Nombre d’enfants à charge :
26 rue de Montholon
75305 PARIS CEDEX 09
Catégorie d’emploi
Ouvrier
Apprenti
Employé
Saisonnier
Date d’embauche :
En cas de rupture du contrat de travail : Date de sortie :
Motif : ______________________________________
arrêt de travail
Date du 1er jour de l’arrêt de travail :
Type d’arrêt de travail :
Nouvel arrêt
Prolongation d’un arrêt
Motif de l’arrêt de travail :
Maladie sans hospitalisation
Rechute
Maladie avec hospitalisation
Accident du travail avec hospitalisation
Accident de trajet avec hospitalisation
Accident du travail sans hospitalisation
Accident de trajet sans hospitalisation
Période d’arrêt de travail : du
au
Éléments de calcul
Salaire moyen* des 3 mois précédant l’arrêt de travail
Salaire brut : _____________, ___ €Salaire net : _____________, ___ €
Taux de charges sociales salariales :
,
%
En cas de reprise de travail à mi-temps autorisée par la Sécurité sociale, indiquer le salaire mensuel perçu à ce titre :
Salaire brut : _____________, ___ €Salaire net : _____________, ___ €
Montant des indemnités perçues au titre de tout autre régime de prévoyance (pour la seule
quotité correspondant à la participation de l’employeur) :
Montant : _____________, ___ €
ISICA PRÉVOYANCE, pôle alimentaire du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 26 rue de
montholon 75009 Paris - Membre du GIE AG2R.
(PDF) GP / IJ 007 / Mai.10 - PAO Pôle Contrat Chartres
Centre de gestion
Important
Tout dossier incomplet
sera retourné pour complément de pièces ou de
renseignements.
Justificatifs à produire
•• Relevé d’identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) de l’entreprise lors de la première demande.
•• Décomptes de paiement des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale.
•• En cas d’hospitalisation, facture ou à défaut certificat de situation délivré par l’établissement
hospitalier.
•• *Pour le salaire moyen, photocopie des 3 derniers bulletins de salaire si la rémunération mensuelle est supérieure au plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).
Fait à : _____________________________
Date :
Certifié exact, signature du chef d’entreprise
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par ISICA Prévoyance.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un
droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS
Cedex 08.