RENOUVELLEMENT MODIFICATION DUPLICATA

C
JOINDRE OBLIGATOIREMENT
LES COPIES DE VOTRE DOSSIER
SANS TIMBRES FISCAUX
À CE DOCUMENT
2 MOIS AVANT LA FIN
DE VALIDITÉ DE VOTRE TITRE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS POUR :
(à joindre avec votre dossier)
 Renouvellement de titre de séjour*
 Autorisation provisoire de séjour*
 Changement de statut*
 Modification état civil ou adresse*
 Duplicata (perte ou vol)*
1 enveloppe "suivie 20 g"
(écrire vos nom, prénom et adresse de votre domicile)
SANS CETTE ENVELOPPE, AUCUN RÉCÉPISSÉ NE SERA
DÉLIVRÉ AVANT LE RENDEZ-VOUS AU GUICHET
M. * Mme
* Nom :
1 enveloppe
affranchie au tarif
en vigueur (écrire vos nom,
prénom et adresse de votre
domicile)
.....................................................................................................................................................................................................................................
Prénom(s) : ................................................................................................................................. Nom d’épouse : .............................................................................................
Né(e) le :
jour
mois
année
à:
................................................................................
Nationalité : ................................................................
Numéro étranger figurant sur le titre de séjour (voir au verso) :
Date de fin de validité du titre de séjour actuel ou du récépissé :
jour
mois
année
Adresse complète actualisée : .................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de l’hébergeant (éventuellement) : ..............................................................................................................................................................................................
code postal
Ville : .......................................................................................................................................................................................................................................
N° téléphone fixe : .................................................................................... N° de téléphone portable : ....................................................................................
Courriel : ............................................................................................................................................................ @ ................................................................................................................
N E PA S J O I N D R E D E T I M B R E S F I S C AU X D A N S L E D O S S I E R
* cocher la case correspondante
2, esplanade Charles-de-Gaulle – CS 41397 – 33077 BORDEAUX CEDEX
Organisation de l’État en Gironde, horaires d’ouverture et modalités d’accueil disponibles
sur le site internet des services de l’État en Gironde www.gironde.gouv.fr
151 dasp – 01/15
Veuillez indiquer vos observations éventuelles (demande d’informations particulières – exemple : demande de changement de statut...)
et les jours ou périodes souhaitées pour le rendez-vous :
COMMENT TROUVER VOTRE NUMÉRO
DE TITRE DE SÉJOUR ?
Ancien modèle de titre de séjour
F et 9 chiffres
Nouveau modèle de titre de séjour
10 chiffres
Autorisation provisoire de séjour
10 chiffres
Vignette OFII
(Office Français de l’Immigration et de l’Intégration)
collée dans votre passeport
10 chiffres
Un renseignement ?
05 56 90 60 60
du lundi au jeudi de 9 h à 11 h
ou remplir le formulaire disponible sur :
www.gironde.gouv.fr/Demarches-administratives/Etrangers/Titres-de-sejour