Imprimé CR TVA A4-99-03

5e6($8'(6e0(77(856)5$1d$,6
Indicatif :
UNION FRANÇAISE DES RADIOAMATEURS
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Document A4-99-03 – Compte-rendu de concours TVA
Concours : ___________________________________________________________
Dates : ___________________________________________________________
Nom : ___________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Bande :
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Date
Classe :
Code envoyé :
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UTC
Indicatif
DX (indicatif, locator, distance) :
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Donné
Reçu
Page :
Code
Si ce tableau ne suffit pas, continuer sur le document A4-99-04.
Locator
___ de ___
Position géographique
du lieu de travail
Département n° : _____
Locator : ______________
Hauteur (/mer) : ________
TOTAL des points :
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QRB
x
= Points
Total de la page :
Emetteur, récepteur, puissance, antennes : ___________________________________________________________
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Je certifie sur l’honneur avoir respecté le règlement du concours, les conditions de mon autorisation et les règles de
courtoisie en usage entre les radioamateurs . Je m’en remets aux décisions du jury en cas de différend.
Fait à ________________________________
Le ____ / ____ / ______
Signature :
Les comptes-rendus doivent être envoyés dans les 30 jours qui suivent le concours.
Si vous désirez recevoir confirmation que votre compte-rendu est bien arrivé chez le correcteur (fortement
recommandé), veuillez compléter le coupon ci-joint et joindre une enveloppe self-adressée timbrée.
Compte-rendu envoyé au correcteur le
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Compte-rendu reçu chez le correcteur le
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