Consulter le document sur les cancers du bas rectum

SOMMAIRE
Organisateur:
E. RULLIER (Bordeaux)
1. Comment faire une amputation moderne ?
C. DE CHAISEMARTIN (Boulogne-Billancourt)
2. Chirurgie conservatrice sphinctérienne
B. VAN GULEWE (Bordeaux)
3. Nouvelles stratégies radio-chirurgicales
V. VENDRELY (Bordeaux)
Technique d’exérèse des tumeurs du bas rectum :
Comment faire une amputation moderne ?
Cécile de Chaisemartin
Service de chirurgie digestive oncologique.
Institut Paoli Calmettes - Marseille
Introduction :
Les cancers du bas rectum nécessitent une exérèse totale du mésorectum et posent le
problème de la conservation sphinctérienne.
Deux éléments essentiels sont pris en compte pour déterminer le niveau de section sur le
rectum. Le premier élément est un argument carcinologique reposant sur l’impact de la marge
distale sur les résultats oncologiques et la distribution des adénopathies métastatiques dans le
mésorectum, le second est un élément fonctionnel, reposant sur les possibilités de garder une
continence anale acceptable.
Conservation sphinctérienne :
La décision de conservation sphinctérienne est influencée par de multiples facteurs. En
2008, Morris et al. ont ainsi colligé les données de plus de 31000 patients opérés d’un cancer
du rectum au Royaume-Uni. Les auteurs rapportaient une variation du taux d’amputation
abdominopérinéale allant de 5 à 55% en fonction du sexe, du stade tumoral, du niveau de
spécialisation du chirurgien et du mode d’entrée (urgence vs. programmé). L’un des éléments
pouvant expliquer cette grande variation était l’absence de standardisation de la procédure
chirurgicale.
Afin d’homogénéiser les pratiques, il a été proposé en 2009 par le Mercury study group
une classification radiologique pré-opératoire reposant sur les données de l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM), et en 2013, par Rullier et al. une classification des tumeurs du
bas rectum (moins de 6 cm de la marge anale), permettant d’adapter le geste chirurgical en
fonction de la hauteur tumorale et qui repose sur les données du toucher rectal et de l’IRM.
La classification de Rullier et al. permet de distinguer 4 types de tumeurs du bas rectum.
Classification
Définition
Procédure
chirurgicale
Tumeur supra-anale
Type I
ETM + ACA
>1 cm du sphincter anal
Tumeur juxta-anale
Type II
ETM + ACA +
< 1 cm du sphincter anal sans pISR
envahissement du sphincter interne
Tumeur intra-anale
Type III
ETM + ACA +
envahissant le sphincter interne sans tISR
le dépasser
Tumeur
Type IV
trans-sphinctérienne
AAP
dépassant le plan du sphincter interne,
envahissant l’espace intersphinctérien ou le
sphincter externe.
ETM
=
Exérèse
Totale
du
Mésorectum
=
Résection
Inter-
Sphinctérienne totale
ACA = Anastomose Colo Anale
pISR
tISR
=
Résection
Inter-
AAP
=
Amputation
abdomino-
périnéale
Sphinctérienne partielle
-
Il est recommandé de prévoir en pré-opératoire (après traitement néoadjuvant) la
stratégie chirurgicale. L’utilisation d’une classification des tumeurs du bas rectum
permet d’évaluer les possibilités de préservation sphinctérienne et doit être utilisée.
-
Le sphincter anal peut être préservé si on peut obtenir une marge distale d’au moins 1
cm sous le pôle inférieur de la tumeur.
-
Il est nécessaire, en cas de tumeur du bas rectum envahissant au moins le plan
intersphinctérien ou venant à moins d’un millimètre du releveur de l’anus, de réaliser
une AAP
Amputation abdomino-périnéale (AAP):
L’AAP est une intervention ayant une mauvaise réputation carcinologique du fait d’un
taux élevé de perforation et d’envahissement de la marge circonférentielle aboutissant à un
risque de récidive locale de 15 à 30%.
Quels sont les facteurs qui influencent le pronostic carcinologique en cas d’amputation
abdominopérinéale?
Comparativement à la résection antérieure, l’amputation abdominopérinéale donne de
moins bons résultats carcinologiques. Les éléments pouvant expliquer ces mauvais résultats
carcinologiques sont la localisation tumorale et le stade de la tumeur.
1) la perforation tumorale
Eriksen et al. ont montré dans une étude de cohorte nationale suédoise que le taux de
perforation tumorale était significativement plus élevé après AAP qu’après résection antérieure.
Les auteurs ont par ailleurs montré que le taux de récidive locale était corrélé au taux de
perforation tumorale (28,8% en cas de perforation contre 9% en l’absence de perforation
(p<0,001).
2) Envahissement de la marge circonférentielle
L’envahissement de la marge circonférentielle est un facteur pronostique majeur dans la
prise en charge des cancers du rectum. En cas d’AAP, l’envahissement de la marge
circonférentielle peut est due à une dissection trop au contact de la tumeur. Le risque
d’envahissement de la marge circonférentielle est augmenté par rapport à une résection
antérieure, dans une revue récente de la littérature, De Nardi et al. rapportaient un taux
d’envahissement de la marge circonférentielle de 17% en cas d’amputation abdominopérinéale.
Ce taux élevé d’envahissement de la marge circonférentielle et de perforation est due à
l’anatomie du bas rectum et à la technique chirurgicale de l’AAP standard. En effet, en regard
du haut et moyen rectum, le mésorectum est épais et disparaît au niveau du bas rectum et est
donc inexistant dans le plan intersphinctérien. En regard du bas rectum, le tube digestif est donc
en contact direct avec le vagin ou le fascia de Denonvilliers en avant, avec le fascia rectosacré
en arrière et avec le muscle puborectal, le muscle releveur de l’anus ou le complexe sphinctérien
sur l’ensemble de la circonférence. Classiquement, la dissection par voie abdominale est
poursuivie très bas avant de débuter la dissection par voie basse, les deux plans de dissections
se rejoignant donc en regard du puborectal et réalise ainsi un effet cône qui grève le grade du
mésorectum.
AAP conventionnelle
Amputation abdominopérinéale extra-lévatorienne (ELAPE)
Les moins bons résultats carcinologiques de l’AAP classique pourraient être liés à la
technique chirurgicale avec une dissection abdominale menée trop près des releveurs et de la
tumeur aboutissant à une exérèse en cône exposant à un risque majoré de perforation tumorale
ou de marges circonférentielles envahies. Récemment une technique d’amputation dite extralévatorienne (ELAPE : ExtraLevator AbdominoPerinealExcision,) dont le principe est
d’effectuer une exérèse en dehors du sphincter externe puis du muscle releveur de l’anus sans
dissection de l’interface entre le mésorectum et les releveurs a été développée par une équipe
suédoise (Holm et al.).
AAP extralévatorienne (ELAPE)
1) L’approche abdominale
L’approche abdominale suit les règles classiques de la résection rectale avec exérèse
totale du mésorectum. Celle-ci doit néanmoins être stoppée de façon précoce afin de ne pas
ouvrir le plan entre le mésorectum et le muscle releveur de l’anus. Il est ainsi recommandé
d’arrêter la dissection en regard de la deuxième vertèbre sacrée en arrière, en regard des plexus
pelviens latéraux latéralement et sous la vessie ou le col de l’utérus antérieurement. Le respect
de ces règles permet de ne pas ouvrir le plan entre le mésorectum et le muscle releveur de l’anus.
2) L’approche périnéale
Le but de ce temps est l’exérèse monobloc de la tumeur et des releveurs de l’anus.
L’intervention débute par la fermeture de l’anus, il est ensuite réalisé une incision de la peau
péri-anale cheminant le long du sphincter externe puis des releveurs de l’anus jusqu’à leur
insertion latérale. La difficulté principale de ce temps est la dissection de la face antérieure
notamment chez l’homme qui est à risque de plaie de l’urètre. Lorsque la tumeur est antérieure,
la résection pourra emporter une partie de la prostate ou le mur postérieur du vagin.
3) Décubitus dorsal ou décubitus ventral ?
En cas d’AAP classique, le patient est laissé en décubitus dorsal, en position proctologique.
Cette position permet de réaliser l’intervention sans modifier la position du patient entre les
temps abdominaux et périnéaux. Pour améliorer l’exposition de la partie postérieure, Holm et
al. ont ainsi développé une technique de dissection comprenant le retournement du patient en
décubitus ventral exposant ainsi la face postérieure ou débutera la dissection. Cette position
facilite la dissection des releveurs, le coccyx et l'espace présacré mais n’interfère pas avec la
dissection du périnée antérieur. L'inconvénient majeur de cette position est la nécessité
d'achever la phase abdominale avant de passer à l'approche périnéale.
Depuis lors, l’intérêt réel du décubitus ventral a été discuté notamment du fait du temps
nécessaire au changement de position per-opératoire ainsi que du fait des complications
spécifiques (compression du système cave et rhabdomyolyse). En 2008, dans une série
multicentrique, West et al. ont rapporté les résultats oncologiques associés au décubitus ventral.
Dans cette série, le taux de perforation tumorale était significativement plus faible en décubitus
ventral comparativement au décubitus dorsal (6,4% vs 20,6%, p=0,027). La principale limite
de cette étude est qu'elle compare les résultats de l’AAP classique en décubitus dorsal avec
ceux de l’ELAPE en décubitus ventral. Ces résultats ont été confirmés dans une série
rétrospective monocentrique de Anderin et al. en 2013. Les auteurs ont observé un taux
significativement plus faible de perforation en décubitus ventral (4% vs 12% en décubitus
dorsal; p=0,001). Les principales limites de ce travail est que la proportion de patients ayant
reçu un traitement néoadjuvant préopératoire était significativement plus élevée dans le groupe
décubitus dorsal (23,5% vs. 11,2%, respectivement; p<0,001) et que la résection d'autres
organes était plus fréquente dans le groupe décubitus ventral (26,5% vs 16,1%, respectivement;
p=0,007) rendant difficile l’interprétation de ces. Il faut noter également que ces résultats sont
ceux de l’équipe promotrice de la technique. Les données actuelles de la littérature ne
permettent pas de choisir entre la position dorsale ou ventrale pour la réalisation du temps
périnéal.
4) Réalisation première du temps périnéal
Récemment une équipe hollandaise a proposé la réalisation première du temps périnéal.
Dans cette étude rétrospective avec comparaison historique, les auteurs de l’étude rapportaient
une diminution du taux d’envahissement de la marge circonférentielle (29% vs 14%, p=0,04)
et une amélioration de la survie globale à 3 ans passant de 52% à 67%.
Aucune autre étude n’a rapporté l’intérêt de débuter l’intervention par le temps périnéal
en cas d’AAP.
Expérience de l’IPC : ELAPE par voie périneale première en décubitus dorsal coelio assistée
Nous proposons une approche originale par voie périnéale coelio assistée de l’AAP
extralévatorienne.
Abord périnéal :
Durant toute la procédure, le patient restera en décubitus dorsal. Dans notre technique nous
débutons par l’abord périneal en position de La Taille.
Une incision péri anale est réalisée dont la taille dépend du type histologique, de la taille
tumorale et de sa localisation. Après fermeture de l’anus, mise en place d’un écarteur de Lone Star.
La dissection est réalisée dans la graisse sous cutanée puis ischiorectale en dehors du
sphincter externe et des muscles releveurs.
La dissection postérieure requiert la section du raphé anococcygien. Si nécessaire, le coccyx
peut être réséqué par cette voie d’abord.
Les principes chirurgicaux sont les mêmes que dans la technique décrite par l’équipe suédoise
de Karolinska : à savoir une exérèse en monobloc des releveurs et du mésorectum qui ne doivent
pas être séparés. C’est l’intérêt principal de l’abord périneal premier puisque la dissection
abdominale n’a pas été faite et donc n’a bien sûr pas pu être menée trop loin.
La face exopelvienne des releveurs est exposée et ceux-ci sont sectionnés au contact de la
paroi pelvienne le plus loin possible de façon à obtenir une pièce cylindrique sans effet cône à
hauteur des releveurs.
Le mésorectum est ensuite disséqué en dehors du fascia recti de façon circonférentielle selon
la technique décrite par Heald. La dissection antérieure est menée à la face postérieure du vagin ou
de la prostate jusqu’au cul de sac de douglas qui est ouvert.
En cas de tumeur antérieure T4, la dissection peut être élargie à un mur prostatique ou à la
face postérieure du vagin. La dissection postérieure remonte le plus haut possible jusqu’à la portion
verticale du sacrum. La dissection latérale est plus difficile en raison du risqué de plaie nerveuse et
ne dois pas être poussée trop loin en l’absence d’identification précise des structures concernées.
A ce stade, l’abord trans périnéal est terminé et avec lui tout le temps de dissection tumorale.
Pour assurer l’étanchéité du pneumopéritoine au temps abdominal, 2 compresses humides
sont introduites au sommet des dissections antérieure et postérieure. La procédure se poursuit
ensuite par un abord abdominal laparoscopique classique.
Abord abdominal :
Les jambes sont abaissées mais le patient reste en décubitus dorsal. L’approche abdominale
est la même que dans l’AAP conventionnelle à ceci près que toute la dissection pelvienne est déjà
entièrement réalisée.
Le premier temps est une exploration de la cavité péritonéale. En cas de doute sur la présence
d’une carcinose péritonéale, elle peut également être réalisée avant le temps périnéal.
Le cul de sac de Douglas est ouvert et on retrouve sans aucune dissection supplémentaire la
compresse laissée en place par voie périnéale.
Un curage ganglionnaire classique est réalisé avec section du pédicule mésentérique
inférieur. En arrière, le plan de dissection est rejoint rapidement avec preservation de l’innervation
autonome. Une epiploopastie est préparée pour combler la cavité pelvienne. Après section du
mésocolon correspondant, section colique gauche à l’endoGIA.
colostomie terminale en fosse illiaque gauche.
Celui-ci est extériorisé en
L’extraction de la pièce se fait par voie périnéale.Un drain aspiratif est mis en place dans la
cavité pelvienne et si nécessaire le caecum peut être mobilisé pour compléter le comblement de la
cavité.
Un examen macroscopique permettant d’évaluer la qualité d’exérèse du mésorectum est
réalisé par le chirurgien ainsi que des photos de la pièce opératoire. La pièce d’éxérèse est
cylindrique, sans effet cône.
Enfin, le périnée est suturé après positionnement de l’épiplooplastie. Si nécessaire une
reconstruction par lambeau de grand droit peut également être réalisée.
Cette approche originale nous semble être une bonne alternative à l’amputation cylindrique décrite
par l’équipe suédoise de Holm mais rendue lourde par le changement de position nécessaire et le
défect périnéal engendré.
Dans notre expérience, la morbidité et les résultats histologiques de cette technique sont
satisfaisants. Ils devront bien sûr être évalués de façon prospective.
Résultats à court terme de l’AAP extralévatorienne (ELAPE)
Peu de données comparent la morbidité post-opératoire après AAP classique et après ELAPE.
En 2012, Vaughan-Shaw et al. ont comparé dans une étude rétrospective monocentrique, les
résultats à court terme et la qualité de vie de 16 patients ayant eu une ELAPE, de 10 patients ayant
eu une AAP classique par coelioscopie et de 10 patients ayant eu une AAP classique par
laparotomie. Il n’y avait pas de différence entre les trois groupes pour le nombre de jours
postopératoires avec perfusion, pour le délai de reprise du transit ou pour la durée d’hospitalisation.
Il était noté une ablation plus précoce de la sonde urinaire dans les groupes ELAPE et dans le
groupe AAP par coelioscopie. La même année, Dalton et al. rapportaient dans une étude
rétrospective monocentrique les résultats à court terme de 31 patients ayant eu une ELAPE, le taux
de mortalité à 30 jours était de 6,6% sans qu’il n’y ait de détails sur les causes de décès. Dans une
étude rétrospective avec score de propension, Ortiz et al rapportaient les résultats post-opératoires
précoces de 457 patients ayant eu une AAP classique et de 457 patients ayant eu une ELAPE. Le
taux de complications post-opératoires n’était pas significativement différent entre les deux
groupes (52,3% vs. 48,1% pour les groupes AAP classique et ELAPE, p=0,2), pour le taux de
défaut de cicatrisation périnéale (26% vs. 21,9%, p=0,141), pour le taux de réintervention (7,7%
vs. 7%, p=0,7) et pour le taux de mortalité post-opératoire (2% vs. 2%, p=1).
En conclusion la réalisation d’une ELAPE ne semble pas majorer le risque de
complications post-opératoires.
Résultats à long-terme de l’amputation abdomino-périnéale extralévatorienne (ELAPE)
Holm et al. ont rapporté les résultats à long-terme de 193 patients ayant eu une ELAPE. Le
taux cumulé de récidive locale à 5 ans était de 6% (n=15). Parmi les patients ayant eu une récidive
locale, trois avaient une perforation tumorale et la marge circonférentielle était envahie chez 7
patients, les 5 autres patients n’avaient pas de facteurs de risque évident de récidive locale. Sept
patients ayant une récidive locale avaient par ailleurs des métastases à distance. Dans cette série le
taux de récidive sous forme de métastases était de 33% (n=61). La survie globale à 5 ans était de
69% et la survie spécifique liée au cancer à 5 ans était de 67. La principale limite de cette série est
l’absence de comparaison avec l’AAP classique.
Dans une étude multicentrique rétrospective avec un score de propension, Ortiz et al.
rapportaient un taux de récidive locale et 2,7% après AAP standard et de 5,6% après ELAPE
(p=0,6). Il faut toutefois noter que cette étude comporte des biais méthodologiques majeurs limitant
sont intérêt. En effet, dans cette étude, le caractère R0, et le taux d’envahissement de la marge
circonférentielle, la qualité d’exérèse du mésorectum et le stade TNM étaient inclus dans le score
de propension réalisant finalement un appariement sur ces données alors même que la limite
carcinologique majeure de l’AAP standard est le taux plus élevé d’envahissement de la marge
circonférentielle et le taux de perforations tumorales. Les données de cette étude sont donc
inutilisables dans l’évaluation de l’impact carcinologique de l’ELAPE.
L’ELAPE semble entrainer moins de perforations tumorales et d’envahissement de la marge
circonférentielle que l’AAP standard et doit constituer l’intervention de référence en cas
d’impossibilité de réaliser une intervention conservatrice.
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Technique d'éxérès d'un cancer du bas rectum: Chirurgie conservatrice sphinctérienne.
Bart van Geluwe , Eric Rullier.
La résection antérieure basse conventionnelle avec anastomose colo-anale (mécanique ou
manuelle) est une alternative à l’amputation abdomino-périnéale dans les cancers du bas rectum.
La technique de résection intersphinctérienne, qui inclut l’ablation du sphincter interne, permet une
conservation sphinctérienne pour les tumeurs rectales juxta- et intra canalaires. Les guides de
pratique pour la chirurgie conservatrice sphinctérienne sont donc directement liés à la règle de la
marge de sécurité distale, c’est-à dire combien nous avons besoin de distance entre la tumeur et la
section chirurgicale. Jusqu’en 1980, 5 cm de marge de paroi distale étaient considérés comme
nécessaire [1], par la suite 2 cm apparaissaient suffisants [2] et au début des années 2000 on a
suggéré de raccourcir la marge distale à 1 cm [3]. Au cours de la dernière décennie, il a en effet été
montré que la marge de résection circonférentielle était un concept oncologique plus important que
la problématique de la marge distale dans la chirurgie du cancer rectal [4]. Le concept de marge
distale est donc remplacé par celui de marge circonférentielle. Ainsi, l’exérèse d’une partie du
sphincter interne permet une marge distale saine [5] et le facteur décisionnel pour le type de
chirurgie, amputation ou non, ne dépend pas de la hauteur tumorale mais de l’infiltration ou non
du sphincter externe. Les traitements néoadjuvants facilitent la chirurgie conservatrice par
l’induction d’un down-staging.
Le choix de la technique dépend du niveau de la tumeur et de l’anatomie du pelvis.
L’anastomose colo-anale mécanique est recommandée si l’agrafage du rectum est techniquement
faisable. La procédure est facilement realizable pour beaucoup de tumeurs du moyen rectum et
pour quelques lésions basses. L’avantage est la réalisation de l’intervention par une approche
purement abdominale. Chez certains patients, l’anastomose mécanique n’est pas réalisable pour
des raisons techniques (pelvis étroit) ou oncologique (tumeur à proximité du sphincter anal). Il faut
donc associer une voie d’abord périnéale. L’anus est écarté et la muqueuse rectale distale est
excisée selon la procédure de Parks [6]. Cela permet de préserver la totalité du sphincter anal
interne et d’obtenir une anastomose endo-anale manuelle sur la ligne dentelée (Type I, supra-anal).
Le côlon est sorti par le canal anal et une anastomose colo-anale dite directe est réalisée. Quand un
reservoir-en-J est associé, une anastomose latéro-terminale est effectuée. La fixation du reservoir
sur les releveurs de l’anus peut être utile pour éviter une tension de l’anastomose. Pour les tumeurs
s’étendant au sphincter anal, la RIS est nécessaire pour enlever le sphincter anal interne et obtenir
une marge distale saine. Une RIS partielle ou haute débute à la ligne pectinée, enlevant la moitié
supérieure du sphincter interne. Elle est indiquée pour les tumeurs situées <2cm de la ligne pectinée
(Type II: tumeurs juxta-anales). Une RIS totale ou basse, débutant en dessous de la ligne pectinée
et enlevant la totalité du sphincter interne, est nécessaire pour les tumeurs infiltrant le sphincter
interne (Type III: tumeurs intra-anales). Les indications absolues de l’amputation sont les tumeurs
infiltrant les muscles striés du plancher pelvien, c’est-à-dire le sphincter anal externe et les
releveurs de l’anus (Type IV: tumeurs trans-anales)
Les résultats oncologiques de l’anastomose colo-anale conventionnelle et de la résection
inter-sphinctérienne sont similaires à ceux de l’amputation abdomino-périnéale, en termes de
survie et de contrôle local [7,8]. Les limites de la chirurgie conservatrice sont fonctionnelles plutôt
qu’oncologiques [7,9]. La reconstruction rectale par l’utilisation d’un réservoir colique diminue les
troubles fonctionnels a court terme après anastomose coloanale. L’évolution de la spécialisation et
le développement des techniques chirurgicales oriente vers un taux de maximum 10% d’amputation
abdomino-périnéale dans le traitement chirurgical du cancer rectal.
Fig : Classification du cancer du bas rectum.
AR : anal ring (bord supérieur du canal anale), DL : dental line (ligne pectinée), AV : anal verge (marge anale).
Références
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Cancers du rectum : Nouvelles stratégies radio-chirurgicales
V.Vendrely
Service de radiothérapie, Hôpital Haut-Lévêque
CHU de Bordeaux
Introduction
Le traitement standard des cancers de stade T3 ou T4 du rectum ou T2 du bas rectum consiste
en une radiochimiothérapie (45-50 Gy potentialisée par la capécitabine) ou une radiothérapie
courte (5x5 Gy) suivie 6 à 8 semaines après d’une chirurgie radicale avec exérèse totale du
mésorectum1. Cette stratégie thérapeutique a permis de réduire le risque de récidive locale à moins
de 5 % dans les études récentes mais au prix d’une morbidité importante et de séquelles
fonctionnelles ano-rectales, urinaires et sexuelles 2, 3. Par contre le traitement néoadjuvant n’a pas
permis d’améliorer la survie globale et le risque métastatique reste élevé, en particulier en cas
d’atteinte ganglionnaire associée. Les avancées dans les techniques d’imagerie avec la notion de
marge circonférencielle évaluée par IRM,
dans les techniques de radiothérapie avec le
développement de la modulation d’intensité, et les progrès des techniques chirurgicales contribuent
à une personnalisation des stratégies : les réflexions actuelles s’orientent vers le développement de
stratégies de traitement adaptées au stade tumoral et au patient avec le concept de conservation
d’organe (wait and watch ou exérèse locale après radiochimiothérapie) ou de stratégies faisant
intervenir la chimiothérapie plus précocément dans l’objectif de contrôler le risque métastatique
ou d’intensifier le traitement pour les tumeurs localement évoluées.
1-Tumeurs localement évoluées : intensification thérapeutique
Alors que les stratégies évoluent vers une désescalade thérapeutique pour les tumeurs T2 ou
T3 faibles, le pronostic reste médiocre pour les tumeurs localement évoluées avec des difficultés
de résécabilité et des récidives métastatiques fréquentes, plaidant pour une intensification des
traitements.
Plusieurs essais ont évalué diverses associations concomitantes de chimiothérapies ou de
thérapies ciblées à la radiothérapie avec des résultats parfois décevants : l’ajout d’oxaliplatine à la
capecitabine en association à la radiothérapie n’a pas permis l’augmentation escomptée du taux de
stérilisation complète mais s’est montrée plus toxique dans l’essai français ACCORD 12 comme
dans l’essai italien STAR 01
4, 5
. D’autres voies de recherche s’intéressent à l’intensification en
radiothérapie avec le développement des techniques de modulation d’intensité qui permettent de
conformer de manière précise la dose au volume à irradier, et ainsi de diminuer la dose aux organes
sains adjacents en particulier à l’intestin grêle. Plusieurs essais ont montré des résultats
encourageants concernant la toxicité aigüe pendant la radiothérapie, en particulier digestive avec
une réduction des taux de diarrhée grade 2 ou 3 6. Ces techniques permettent d’envisager des
stratégies d’escalade de dose.
Une autre approche d’intensification consiste en l’introduction plus précoce d’une
chimiothérapie efficace dans la stratégie thérapeutique. Le rationnel est fort pour cette approche
puisque le taux de récidive métastatique reste élevé (20-40 %) alors que la stratégie standard,
associant radiothérapie longue avec capecitabine puis chirurgie après un délai de 8 semaines, ne
fait débuter une polychimiothérapie que 6 mois après le diagnostic initial. De plus une
chimiothérapie néoadjuvante pourrait améliorer la réponse tumorale et la résécabilité. L’essai de
phase III Prodige 23 (Neofirinox, NCT01804790) actuellement en cours propose aux patients cT3
à haut risque de récidive locale et cT4 M0 une randomisation entre le traitement standard par
radiochimiothérapie (50Gy + capecitabine) puis chirurgie avec TME 6-8 semaines après et un bras
expérimental avec 4 cycles de Folfirinox puis radiochimiothérapie puis chirurgie 6-8 semaines
après. Il est prévu de recruter 460 patients, l’objectif principal étant la DFS à 3 ans. Une autre
option consiste à placer la chimiothérapie dans l’intervalle libre entre la fin de la radiothérapie et
la chirurgie, par exemple dans l’essai RAPIDO (NCT 01558921) qui compare une
radiochimiothérapie conventionnelle suivie de chirurgie à une radiothérapie courte, suivie de
chimiothérapie (par capécitabine et oxaliplatine) et chirurgie.
Quelques essais stratégiques vont plus loin en proposant d’adapter la séquence thérapeutique
à la réponse au traitement par chimiothérapie : l’essai GRECCAR 4 propose ainsi une
chimiothérapie néoadjuvante par folfirinox 4 cycles puis adaptation de la stratégie en fonction de
la réponse évaluée en IRM : randomisation entre chirurgie d’emblée et radiochimiothérapie
CAP50 suivie de chirurgie pour les bons répondeurs, alors que les mauvais répondeurs sont
randomisés entre un bras radiochimiothérapie CAP 50 suivi de chirurgie ou une
radiochimiothérapie avec escalade de dose suivie de chirurgie. Les inclusions sont terminées et les
résultats sont en attente.
2- Stratégies de conservation rectale
Si l’association de radiochimiothérapie préopératoire suivie de chirurgie avec TME a réduit
les récidives locales à des taux inférieurs à 5 %, elle s’accompagne d’une morbidité importante et
de séquelles fonctionnelles ano-rectales, urinaires et sexuelles. Or la radiochimiothérapie permet
une stérilisation complète dans 10 à 25 % des cas et il a été montré que les patients bons répondeurs
à la radiochimiothérapie ont également un meilleur pronostic7, 8. Il est légitime de se demander si
la chirurgie est nécessaire chez ces patients. Plusieurs équipes s’intéressent à une stratégie de
conservation d’organe chez les patients bons répondeurs9.
a-Stratégie « Wait and see »
Une première approche consiste en une surveillance des patients considérés en réponse
complète après radiochimiothérapie ou « Wait and see ». Cette approche a été développée par HabrGama au Brésil et publiée dans 18 articles différents, soit une cohorte de 361 patients, avec des
taux de réponse complète variant de 20 à 30 %10-13. Les taux de récidive locale variaient entre 5 et
25 % selon les articles et le délai d’évaluation de la réponse clinique complète tout en gardant une
survie sans maladie à 5 ans de 52 % et une survie globale de 85 %. Ces séries incluaient
principalement des tumeurs cT2 ou cT3 mais également des tumeurs cT4, la réponse clinique
complète était définie comme l’absence de résidu tumoral clinique (absence de tumeur, d’ulcère et
biopsie négative) et les patients étaient surveillés de façon mensuelle. Néanmoins le délai
d’évaluation de la réponse complète variait selon les articles de 8 semaines à 14 mois. D’autres
équipes ont publié des taux de récidives locales plus importants, sachant qu’il existe une
hétérogénéité importante dans les séries publiées à la fois dans les stades initiaux des tumeurs, les
traitements (doses et chimiothérapie associée), la définition de la réponse complète et les stratégies
de surveillance 14, 15.
Cette stratégie comporte plusieurs facteurs limitants :
x
La définition de la réponse clinique complète
La réponse clinique compète n’est pas toujours corrélée à la réponse pathologique complète
comme l’ont montré Bujko et al : dans leur série incluant des tumeurs T2 ou T3 < 4 cm de diamètre,
l’examen histologique retrouvait un résidu tumoral chez 37,5 % des patients considérés en réponse
clinique complète, alors que 33 % des patients considérés en réponse partielle avaient une pièce
opératoire stérilisée 16. De même dans l'essai américain ACOSOG Z6041, le taux de faux positifs
était de 33%17.
x
La définition d’une stratégie de surveillance
Les essais plus récents, notamment l’essai hollandais de Maas et al. incluent une surveillance
par IRM et par TEP ainsi que la réalisation de biopsie du site tumoral ou de la cicatrice (pas de
tumeur visible à la recto, biopsie negative de l’ulcère ou du site tumoral, pas de ganglion suspect à
l’irm)
b- Stratégie d’exérèse locale après radiochimiothérapie
Une autre approche consiste à proposer une exérèse locale chez les patients bons répondeurs
à la radiochimiothérapie. Cette stratégie est proposée dans l’essai de phase 2 ACOSOG dont les
résultats préliminaires ont été publiés par Garcia-Aguilar. Cet essai a inclus de petites tumeurs T2,
traitées par radiochimiothérapie et exérèse locale17. Le seul essai randomisé est l’essai mené par
Eric Rullier avec le Groupe de Recherche Chirurgical sur le Cancer du Rectum , GRECCAR 2 ,
qui compare une exérèse locale à une TME chez les patients bons répondeurs après
radiochimiothérapie. Les critères d’inclusion concernaient des patients porteurs de tumeurs T2 ou
T3 < 4cm et N0 ou N1 (moins de 3 ganglions <8 mm). Les patients présentant une bonne réponse
après radiochimiothérapie, définie comme une cicatrice résiduelle < 2cm, étaient randomisés entre
une exérèse locale et une TME. Les résultats préliminaires montrent que sur 145 patients
randomisés et analysés, 61 % ont une réponse pathologique tumorale pT0 ou pT1 et que dans le
bras TME le risque d’envahissement ganglionnaire est associé de façon significative au stade
pathologique tumoral (15% d’envahissement ganglionnaire pour les pT2-3 versus 0 pour les pT0T1)18. Ces résultats préliminaires sont encourageants en particulier quant au risque ganglionnaire
en cas de bonne réponse pathologique (pT0-pT1), mais nécessitent d’être confirmés par les résultats
à 2 ans concernant les récidives locales, la morbidité ainsi que les séquelles fonctionnelles.
Les essais en cours ou en projet ont en commun une proposition d’intensification
thérapeutique dans l’objectif d’augmenter le taux de bons répondeurs soit en proposant une
chimiothérapie avant ou après la radiochimiothérapie, ou en proposant une escalade de dose (en
contact-thérapie ou en curiethérapie endorectale). Parmi ces projets, deux essais français débutent
prochainement :
L’essai GRECCAR 12, financé dans le cadre du PHRC, randomise avant exérèse locale un
traitement intensifié comportant une chimiothérapie première par folfirinox suivie de
radiochimiothérapie versus une radiochimiothérapie standard, avec les mêmes critères d’inclusion
que l’essai GRECCAR 2. L’objectif principal est le taux de préservation rectale à 1 an après le
traitement.
L’essai OPERA randomise une radiochimiothérapie 45 Gy suivie dans un bras d’un
complément de dose de 9 Gy en radiothérapie externe et dans l’autre bras d’un complément de
dose en contact-thérapie de 90 Gy en 3 fractions. En fonction de la réponse tumorale sera réalisée
une chirurgie (exérèse locale ou exérèse totale du mésorectum) ou une surveillance (Watch and
wait). L’objectif principal est le taux de préservation rectale à 3 ans 19.
Conclusion
Les progrès des dernières décennies en matière de chirurgie, d’imagerie et de traitement
néoadjuvant ont permis de bons résultats oncologiques en particulier en diminuant le risque de
récidives locales. Les enjeux actuels concernent le risque métastatique et la diminution de la
morbidité et des séquelles des traitements, nécessitant d’adapter nos stratégies thérapeutiques.
Plusieurs pistes encourageantes d’intensification thérapeutique, ou de conservation d’organe
sont en cours d’évaluation, et nécessitent des résultats plus matures et un recul suffisant avant de
proposer ces nouvelles stratégies en routine.
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NOTES