Constipation terminale et Incontinence anale.
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Constipation terminale et Incontinence anale.
Incontinence anale et constipation M. BENSALEM, N. SAKHRI, K.SAIDANI, N.KECILI, L.KHALASSI, A.BOUSSELOUB Service de gastroentérologie HCA Introduction Rôle de la région anorectale dans la continence et la défécation Anus et rectum = entité fonctionnelle 2 fonctions opposées: continence et défécation Mécanismes physio propres à chacun: - système résistif anal - système capacitif rectal A-Incontinence anale Introduction (1) Evacuation involontaire de gaz et/ou des selles par l’anus Problème d’hygiène et social. Retentissement sur la qualité de vie. Prévalence: (difficile à estimer sujet tabou ++) Prédominence féminine Bharucha et al. Gastroentérology 2009 2800 femmes prévalence 12,1,% Whitehead WE Gastroentérology 2009 Prévalence avec l’âge : 2,6% 20 ans vs 15,3% après 70 ans Introduction (2) La continence anale (IA) dépend de: La compétence des sphincters interne et externe. La fonction du réservoir des matières du rectum. La perception du besoin exonérateur. La consistance et le volume des selles. Troubles de la perception rectale compliance rectale Incontinence anale Diarrhée Atteinte: sphincters ou du plancher pelvien Incontinence IA passive Rectum plein (Pas de besoin) diarrhée Atteinte rectale IA active Rectum vide (Besoins impérieux) Normalisation après Vidange rectale Atteinte sphincters traumatisme neurologique Constipation trouble de la statique pelvi rectale Tableau: principaux mécanismes physiopathologique de l’IA Structure atteinte Sphincter anal Ampoule rectale Neuropathie pudendale Étiologie Défect post-obstétrical, post chirurgical ou post traumatique Rectite inflammatoire, radique Résection chirurgicale Lésions obstétricales Dyschésie chronique Atteinte neurologique centrale Sclérose en plaques Accidents vasculaires cérébraux Démence Tumeur Troubles du transit Diarrhées chroniques Stase stercorale au niveau rectal Troubles de la statique pelvienne Prolapsus rectal extériorisé (ou intra-anal) Diagnostic de l’IA Interrogatoire +++ Apprécier la sévérité: scores ++ Interrogatoire Symptômes associés: Nombre (fréquence) et consistance des selles (constipation, dyschésie, diarrhée, alternance diarrhée-constipation) Manœuvres: anale, vaginale Incontinence urinaire, prolapsus Antécédents: Chirurgie anale, rectale ou colique. Obstétricaux (parité, déchirure périnéale, forceps) Causes de diarrhée (MICI, …) Traitement actuel (laxatifs, ralentisseurs) Examen clinique (1) Examen de la marge anale: GP ou DLG • Souillures • Disparition des plis radiés de l’anus • Béance anale • Cicatrice de déchirure périnéale ou de chirurgie anale • Prolapsus hémorroïdaire ou rectal spontané ou à l’effort de poussée (si nécessaire position accroupie) • Examen clinique (2) Toucher rectal (TR) : Tonus de repos Vacuité de l’ampoule rectale ou présence de matières Contraction volontaire du sphincter externe et des releveurs Touchers pelviens: meilleure évaluation du plancher pelvien Examen neurologique: Troubles de la sensibilité Principaux reflexes. Explorations (1) Avant toute exploration spécifiques: coloscopie complète ou au moins une recto-sigmoïdoscopie. A/ Manométrie anorectale Permet de montrer le mécanisme physiopathologie: • Tonus (hypotonie) • Compliance et sensibilité rectale Sur le plan thérapeutique: biofeedback Référence avant traitement chirurgical Intérêt pronostique Explorations (2) B/Endosonographie anale (sensibilité, spécificité: 83 à 100%) rechercher les défects sphinctériens et apprécier leur gravités. Impact thérapeutique: nuancer les indications en fonction de l’extension radiaire des défects. Post partum défects : discuter la césarienne en cas de nouvelle grossesse Référence avant chirurgie (valeur médicolégale?) Explorations (3) C/ Colpo-cysto-défécographie avec opacification grêle et/ou IRM dynamique: (place encore mal définie) Anomalie de position: périnée descendant Anomalie morphologique: rectocèle et/ou prolapsus rectal. Explorations (4) D/ Electrophysiologie: EMG de détection (tend a être supplantée par EEA). Mesure de la latence motrice distale du nerf pudendal. Etude des reflexes sacrés. Potentiels évoqués somesthesiques et moteurs péritonéaux « Utile lorsqu’on suspecte une origine centrale ou périphérique. Aurait un intérêt pronostique avant traitement chirurgical » Traitement (1) Traitement médical (1ère intention) Régularisation du transit intestinal (mucilages, antispasmodiques, ralentisseurs de transit, chélateurs des sels biliaires) Tampons anaux - Indication limitée aux incontinences d’origine neurologique et IA sévères au dessus de toute ressource thérapeutique - coût élevé, tolérance insuffisante Traitement(2) Rééducation périnéale et abdominale (BFB) efficacité controversée Coordination recto- sphinctérienne Rééducation de la sensibilité rectale Amélioration de la qualité (force et durée) de la contraction volontaire. Traitement chirurgical: Sphinctérorraphie du SE 80% d’amélioration à 18mois 50% à 1 an Impossible si rupture > 120° SI et sangle puborectale non réparables Traitement(3) Graciloplastie dynamisée transposition du muscle gracilis + électrostimumation du muscle transposé peu utilisée Traitement(4) Sphincter artificiel implantation d’une manchette en position périanale, reliée à une pompe placée dans la grande lèvre ou le scrotum, et à un ballon régulateur de pressiondans l’espace sous péritonéal Graciloplastie et sphincter artificiel sont indiquées si le sphincter est trop altéré pour être réparé par sphinctérorraphise Traitement (5) Neuro modulation des racines sacrées Implantation d’une électrode d’abord pendant une période d’une semaine puis stimulation électrique permanente des racines sacrées. Traitement(6) Indications (Neuromodulation des racines sacrées): IA sévères à rectum vide Sans lésion anatomique des sphincters Sans lésions radiculaires complètes Réfractaires au TRT médical et au BFB Pas d’indication d’une autre chirurgie Traitement(7) Autres: Radiofréquence: Ondes de radiofréquence fibrose locale Injection de silicone Lavement antérograde ou intervention de Malone Colostomie = dernier recours ++ Post partum IA post-partum =10% Risque traumatique lors du 2ème accouchement, si: déchirure périnéale lors du 1er forceps conclusion Pathologie fréquente mais souvent méconnue car souvent dissimulée. Physiopathologie multifactorielle. Souvent lésions associées du périnée. Examen clinique. Explorations mieux codifiées. B/CONSTIPATION TERMINALE PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION Mécanorecepteurs rectaux cortex, RRAI Poussée abdominale angle AR alignement A-R Relâchement du muscle puborectal Contraction du muscle longitudinal de l’anus raccourcissement du canal anal évacuation des selles Contraction des muscles élévateurs Exonération terminée, SE et muscle puborectal se contractent A.-L .Tarrerias ,Traité des maladies de l’anus et du rectum 2006; 417-420 INTRODUCTION Constipation = « désordre digestif complexe qui correspond à une insatisfaction lors de la défécation, due soit à des selles peu fréquentes, soit à une difficulté pour exonérer, soit les deux ». Constipation terminale = constipation d’évacuation = Dyschésie = outlet constipation… Définition imprécise: association symptomatique, et perception subjective des malades. Impossibilité d’évacuation du contenu rectal dans des conditions simples. Troubles fonctionnels ano-rectaux Causes anatomiques physiopath L. Siproudhis, GECB (2009) 33S, F68-F74 Ph. Denis FMC-HGE post’U 2008: 95-102 SYMPTÔMES Besoin quotidien Efforts de poussée +++ Manœuvres digitales Suppos et/ou lavements Retentissement sur la qualité de vie +++ Signes associés: Douleur: Coccyx (chutes,suites op coloprocto) Endométriose (recrudescence cataméniale) Glaires (Ulcère solitaire du rectum, ou procidence rectale) Incontinence anale ( par regorgement) Ph.Denis, FMC-HGE post’U 2008; 95-102 ETIOLOGIES Dysfonctionnement Troubles sphinctérien de la statique pelvienne Hyposensibilité Anomalies de besoin rectale de l’activité propulsive qui accompagne la sensation ETI0LOGIES DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN Anisme ou dyssynergie ano-rectale Contraction paradoxale ou absence de relaxation du sphincter externe lors des efforts de défécation Souvent ATCD d’abus sexuels Suspecté cliniquement (TR), confirmé par: Manométrie ano-rectale Electromyographie au moins deux Défécographie F. PIGOT, Traité des maladies de l’anus et du rectum, Masson 2006 ETIOLOGIES DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN Mee de forces propulsives efficaces au niveau du rectum Mee d’une évacuation incomplète du rectum Fréquence surestimée (faux positifs stress++) Causes : - facteurs psychologiques - troubles de la sensibilité rectale ETIOLOGIES DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN Ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal (CA): Variations cycliques de grande amplitude de la pression de repos du CA Souvent observées dans les dyschésies S’accompagnent toujours de difficultés d’évacuation des matières ETIOLOGIES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE Souvent associés à l’anisme ou aux ondes UL Rectocèle: Femme +++ Hernie à travers la partie basse de la cloison rectovaginale Rôle peu probable si < 3cm Si importante et associée à manoeuvres digitales Diagnostic clinique (TR) Défécographie ETIOLOGIES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE Procidence rectale interne ou intussuception: Invagination de la paroi rectale dans le CA, sans extériorisation. Peut être obstructive gênant le passage des selles. Suspectée cliniquement. Confirmée par anuscopie et rectoscopie au tube rigide. ETIOLOGIES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE ETIOLOGIES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE Sigmoïdocèle: Suspectée si constipation après hystéréctomie Défécographie ++ Syndrome du périnée descendant: Descente anormale de l’angle ano rectal au dessous de la ligne pubococcygienne Rôle non établi dans la dyschésie? ETIOLOGIES Hyposensiblité rectale: Secondaire à: - Maladie neurologique - Mégarectum Troubles de la propulsion rectale: Profil moteur colo rectal de propulsion ( qui précède et accompagne l’exonération) peut être absent ( neuropathie colique ?) DEMARCHE CLINIQUE Eliminer cause organique ( signe d’alarme, âge > 50 ans) Déterminer le mécanisme responsable de la dyschésie. Examen clinique « fonctionnel » = clé de la stratégie diagnostique et thérapeutique. L.Siproudhis, GECB 2009;F68-F74 G.Staumont, GECB 2006;30:427-438 DEMARCHE CLINIQUE Interrogatoire ++ Symptômes de dyschésie Association TFI ( péjorative) ATCD chirurgicaux et obstétricaux Manœuvres digitales: - endovaginale - maintien du périnée - endorectale Extériorisation d’un prolapsus Troubles de la continence fécale Troubles fonctionnels du périnée antérieur? DEMARCHE CLINIQUE Examen clinique ++ GP, au repos et lors de la poussée TR: - selles dans le rectum ou fécalome - anisme Anuscopie et rectoscopie: - ulcère solitaire du rectum - prolapsus rectal interne DEMARCHE CLINIQUE Décubitus dorsal, lors de poussée: rectocèle ( TR avec index en crochet) processus extériorisé, élytrocèle EXAMENS COMPLEMENTAIRES Temps de transit aux marqueurs Interrogatoire oriente vers constipation de transit ou distale Dgc de dyschésie : amélioration par TRT médical Si echec TRT médical: TTM (confirmer la dyschésie, rechercher un ralentissement du transit associé) EXAMENS COMPLEMENTAIRES Manométrie ano-rectale En En cas d’échec du traitement initial: - Anisme (suspecté au TR) - Hypertonie sphinctérienne - Hyposensibilité rectale cas d’indication du TRT chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour une dyschésie: - Dysfonctionnement sphinctérien associé - Tonus anal au repos et contraction volontaire en cas d’IA post op. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Test d’expulsion Ballonnet rempli d’eau tiède Doit être expulsé sans effort majeur Délai moyen = 1mn Confirme la difficulté d’évacuation des matières Dépistage de l’anisme +++ EXAMENS COMPLEMENTAIRES Défécographie conventionnelle et /ou IRM-défécographie Si MAR et TTM normaux Signes évocateurs de troubles de la statique pelvienne Lorsqu’une chirurgie pelvipérinéale est recommandée (accords professionnels) Confirment la rectocèle (Dgc clinique + rectoscopie rigide) Rechercheront: - élytrocèle, entérocèle - trouble associé des compartiments urinaire? ou génital TRAITEMENT But: faciliter l’évacuation des selles Armes: Traitement médical: Règles hygiénodiététiques? Laxatifs osmotiques Mucilages Emollients traitement Biofeedback (BFB) Technique de rééducation visant à améliorer la fonction périnéale Personnel expérimenté++ Techniques variées: - sonde de manométrie - électrodes neuromusculaires Résultats : - Globalement, 18 à 90% de succès - Anisme: 60% de succès à moyen terme Prise en charge psychologique ++ A.-L .Tarrerias ,Traité des maladies de l’anus et du rectum 2006; 417-420 G.Staumont, GECB 2006 ; 30 :427-438 TRAITEMENT Traitement chirurgical: Rectocèle: - lorsque > 3 cm - manœuvres digitales - absence de vidange du produit de contraste à la défécographie Voie basse trans-anale ( Sullivan ou Starr) 70% de bons résultats à moyen terme Echec : constipation de transit,anisme,élytrocèle méconnue. Incontinence anale secondaire G.Staumont, GECB 2006; 30: 427-438 TRAITEMENT o o o o Prolapsus extériorisé: - Rectopexie - Récidive à long terme <10% - Risque d’aggravation des symptômes Procidence interne Périnée descendant prudence++ Elytrocèle isolée STRATEGIE THERAPEUTIQUE J’ai confiance dans mon examen clinique STRATEGIE THERAPEUTIQUE Je n’ai pas confiance dans mon examen clinique STRATEGIE THERAPEUTIQUE Situations délicates L.Siproudhis et al. GECB 2009; 33: F68-F74 CONCLUSION La dyschésie est un symptôme fréquent et invalidant Fréquence des associations lésionnelles et fonctionnelles Intérêt d’une stratégie diagnostique et thérapeutique