Les médicaments de l`épilepsie et leur utilisation chez le sujet âgé

MISE AU POINT
Les médicaments de l’épilepsie
et leur utilisation chez le sujet âgé
J. Belmin, T. Marquet, C. Oasi, S. Pariel-Madjlessi
L ’ E S S E N T I E L
■ De plus en plus de sujets âgés concernés : La fréquence de l’épilepsie débutant après l’âge de 60 ans est en forte croissance, d’autant que
l’effectif des sujets de 60 ans ou davantage augmente aussi. Le taux d’incidence dépasse 100 cas pour 100 000 chez les sujets de 60 ans et plus,
pour atteindre 160 cas pour 100 000 chez les sujets de 80 à 84 ans. Le
taux de prévalence passe de 7 pour 1000 chez les sujets de 55 à 64 ans
à 12 pour 1000 chez ceux de 85 à 94 ans.
■ Particularités cliniques : Il faut signaler la fréquence des crises partielles complexes, la possibilité d’états confusionnels liés à certaines crises
ou de déficits neurologiques lentement régressifs.
■ Les indications thérapeutiques : En dehors des crises symptomatiques aiguës déclenchées par une agression cérébrale où c’est le traitement du facteur déclenchant qui doit être envisagé avant tout, la prescription de médicaments anti-épileptiques est justifiée chez les patients qui ont
ien qu’elle garde classiquement
B l’image d’une affection qui touche les
enfants et les adultes jeunes, l’épilepsie
connaît depuis plusieurs années une véritable transformation gériatrique de sa présentation et touche un nombre croissant de
personnes âgées. Cette réalité est bien documentée par les enquêtes épidémiologiques
et par les données issues de la consommation des médicaments anti-épileptiques [110]. Le taux d’incidence de l’épilepsie est
de l’ordre de 60 cas pour 100 000 chez l’enfant, de 30 pour 100000 chez l’adulte jeune,
et dépasse 100 cas pour 100 000 chez les
sujets de 60 ans et plus [6, 11-13]. L’incidence continue à croître avec l’âge chez les
sujets plus âgés, pouvant atteindre 160 cas
pour 100 000 chez les sujets de 80 à 84 ans.
Le taux de prévalence de l’épilepsie, lui
aussi, augmente avec l’âge passant de 5
pour 1000 des sujets de 20 à 50 ans à 7 pour
1000 chez les sujets de 55 à 64 ans, pour
atteindre 12 pour 1000 chez les sujets de 85
à 94 ans [14]. Aussi, les médecins qu’ils
16 décembre 2000 / 29 / n° 39
eu 2 crises ou plus et chez lesquels aucun facteur corrigeable n’a été
trouvé. En cas d’accident vasculaire cérébral, l’intérêt d’un traitement au
long cours doit être réévalué après la phase aiguë.
■ Prescription proprement dite : Quand les crises sont fréquentes et
qu’un effet rapide est cherché, il faut associer une benzodiazépine jusqu’à
obtention de la pleine efficacité de l’anti-épileptique. Mais, chez les sujets
âgés, il importe d’être prudent pour cette prescription en raison de la sédation importante et des risques induits par ces médicaments. Tous les antiépileptiques sont actifs ; les principaux critères de choix chez le sujets âgé
sont davantage fondés sur le profil de tolérance et sur le risque d’interaction
médicamenteuse. Les effets sur les fonctions cognitives doivent tout particulièrement être pris en considération.
soient généralistes, neurologues, gériatres
ou médecins d’urgence, sont de plus en plus
souvent confrontés au diagnostic et au traitement de l’épilepsie chez des personnes
âgées. Cette évolution s’explique par plusieurs facteurs. Les malades épileptiques
ont vu leur prise en charge et leur espérance
de vie considérablement améliorées au
cours des dernières décennies, leur permettant ainsi d’atteindre des âgés avancés [15].
Par ailleurs, le pronostic vital des malades
âgés victimes de maladies neurologiques,
notamment cérébrovasculaires s’est amélioré, autorisant la survie de plus en plus
prolongée d’un nombre croissant de
patients, mais entraînant aussi une augmentation du nombre de sujets âgés exposés au
risque de survenue d’une épilepsie. Aussi,
l’épilepsie débutant après l’âge de 60 ans ou
« l’épilepsie à début tardif ou late-onset
epilepsy » [15-18] connaît une forte croissance, ce d’autant que l’effectif des personnes de 60 ans ou plus lui aussi augmente
[19].
Presse Med 2000; 29:2143-8 © 2000, Masson, Paris
Sur le plan de la présentation clinique, les
crises partielles complexes apparaissent
comme les manifestations les plus fréquentes de l’épilepsie chez le sujet âgé et
représenteraient plus de 70 % des cas d’épilepsie à début tardif [11]. Certaines crises
peuvent donner lieu à des états confusionnels particulièrement difficiles à diagnostiquer en l’absence de manifestations associées plus typiques comme les crises partielles simples ou les crises convulsives
généralisées. Chez le sujet âgé, les phénomènes post-critiques sont souvent plus marqués et plus prolongés que chez l’adulte
jeune. En particulier, la confusion mentale
post-critique est très fréquente. Il peut aussi
se produire des situations de déficits ●●●
Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital
René Muret et Université Paris Nord, F 93270 Sevran.
Tél. : 01 41 52 57 40. Fax : 01 41 52 57 42.
e-mail : [email protected]
Reçu le 14 novembre 2000 ; accepté le 30 novembre
2000.
La Presse Médicale ➞ 2143
MISE AU POINT
Médicaments de l’épilepsie chez le sujet âgé
neurologiques lentement régressifs, posant
des difficultés de diagnostic différentiel avec
une accident ischémique cérébral lorsque
manque la notion de phase tonico-clonique.
L’existence d’une maladie neurologique,
notamment les affections cérébro-vasculaires et les démences, est très fréquemment
trouvée chez les sujets âgés ayant une épilepsie et l’épilepsie idiopathique est exceptionnelle chez les sujets âgés.
La thérapeutique de l’épilepsie a beaucoup évolué au cours des dernières années,
en particulier avec la mise sur le marché de
nouveaux médicaments de l’épilepsie. Certains de ces médicaments ont un profil d’efficacité/tolérance intéressant pour les personnes âgées, qui sont particulièrement
exposées aux risques d’effets indésirables,
notamment sur le plan cognitif, et d’interaction avec d’autres médicaments [3, 15, 20].
Aussi, il nous a paru intéressant de faire le
point sur les médicaments disponibles de
l’épilepsie et d’évaluer leurs avantages et
inconvénients potentiels pour traiter les
malades âgés épileptiques.
L’INDICATION AU TRAITEMENT
ANTI-ÉPILEPTIQUE
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Sans reprendre entièrement la définition et
la sémiologie de l’épilepsie, il est important
de souligner quelques points importants à
examiner pour valider l’indication d’un traitement médicamenteux anti-épileptique chez
un sujet âgé ayant fait une ou plusieurs crises
épileptiques. Il faut mener une enquête diagnostique pour savoir s’il ne s’agit pas d’une
crise provoquée, encore appelée crise symptomatique aiguë, déclenchée par une agression cérébrale (maladie neurologique, problème métabolique, agression médicamenteuse ou toxique, ou encore sevrage). Dans
ce cas, le traitement du facteur ou de l’affection déclenchant, s’il est possible et efficace,
permet d’espérer que les crises ne se reproduiront pas, et que la prescription de médicaments anti-épileptiques au long cours ne
sera pas nécessaire.
La prescription de médicaments anti-épileptiques est justifiée chez les patients qui
ont fait 2 crises épileptiques ou plus et chez
2144 ➞ La Presse Médicale
lesquels aucun facteur déclenchant corrigeable n’a été trouvé. L’indication du traitement pour les patients qui ont fait une première crise d’épilepsie et chez lesquels
aucun facteur déclenchant n’est trouvé est
plus controversé. Chez le sujet âgé, les récurrences après une première crise d’épilepsie
sont très fréquentes, et les conséquences
traumatiques ou neurologiques des crises
sont souvent plus sévères que chez les
adultes plus jeunes. Aussi, il semble logique
de débuter le traitement anti-épileptique sans
attendre la survenue de nouvelles crises. Par
exemple, dans une série de 151 patients de
plus de 60 ans ayant fait une première crise,
plus de 75 % d’entre eux ont eu une ou plusieurs récurrences et ont finalement reçu un
traitement anti-épileptique [13]. La probabilité d’avoir une récurrence des crises était
d’autant plus élevée qu’existaient des affections neurologiques, en particulier en cas
d’atteinte cérébrovasculaire, de tumeur ou de
maladie d’Alzheimer [13].
Une situation particulière mérite une
mention car assez fréquente. Un accident
vasculaire cérébral aigu peut être responsable d’une crise provoquée, mais aussi, à
plus long terme, d’une épilepsie. Aussi, l’indication à un traitement anti-épileptique est
souvent plus difficile à poser en cas de crise
d’épilepsie au cours d’un accident vasculaire
aigu et le traitement est justifié si la répétition des crises fait craindre des conséquences dommageables pour le patient, et
ceci pour une période courte. L’intérêt d’un
traitement anti-épileptique au long cours doit
être ensuite réévalué après la phase aiguë.
LE DÉLAI D’ACTION ET LE DÉBUT
DU TRAITEMENT
Le délai d’action des médicaments anti-épileptiques prescrits au long cours implique
d’attendre plusieurs jours après le début de
leur prescription pour obtenir leur plein
effet. Il faut attendre 4 à 5 demi-vies du
médicament pour atteindre la phase d’équilibre du traitement. Aussi, lorsque les crises
sont fréquentes (plusieurs par semaine) et
qu’un effet rapide est cherché, il faut associer en début de traitement une benzodiazépine (diazepam ou clonazepam) jusqu’à
obtention de la pleine efficacité de l’anti-épileptique. Il faut être prudent quant aux doses
des benzodiazépines prescrites chez les
sujets âgés, en raison de la sédation importante et des risques induits par ces médicaments. Lorsque les crises ne sont pas fréquentes, il est préférable de ne pas prescrire
de benzodiazépine en donnant des conseils
pour éviter les conséquences traumatiques
d’une nouvelle crise.
Comme pour toute maladie chronique, il
est important de faire participer le patient et
son entourage au traitement. Il faut insister
sur le respect de l’observance et sur la régularité des consultations de suivi. Il faut
déconseiller formellement la conduite automobile et les activités potentiellement dangereuses tant que le traitement n’est pas équilibré et n’a pas fait preuve d’une efficacité
complète [21], même si cela signifie pour
certains sujets âgés une limitation importante
de leur autonomie. La prise d’alcool doit être
interdite en raison des ses effets sur le seuil
epileptogène et de l’interaction avec les
médicaments anti-épileptiques. Il faut informer les patients et leur entourage sur les
risques potentiels d’interaction médicamenteuse entre des médicaments prescrits pour
une autre maladie ou utilisés en auto-médication et les anti-épileptiques, et les encourager à s’informer auprès de leur médecin ou
de leur pharmacien.
L’UTILISATION DES ANTIÉPILEPTIQUES CHEZ LE SUJET
ÂGÉ
Chez les sujets âgés ayant une épilepsie de
début tardif et chez lesquels les crises partielles sont le plus fréquemment en cause,
tous les anti-épileptiques sont actifs. Aussi,
les critères de choix classiques fondés sur le
type de crise ne sont pas très utiles [15]. De
plus, les études ayant comparé plusieurs
anti-épileptiques ont en général montré des
efficacités similaires. Aussi, les principaux
critères de choix chez le sujet âgé sont
davantage fondés sur le profil de tolérance
et sur le risque d’interaction médicamenteuse [20]. A ces critères, on peut ajouter la
simplicité de la prescription et du suivi
(nécessité ou non d’ajustement les doses en
16 décembre 2000 / 29 / n° 39
J. Belmin et al.
fonction de l’âge, ou d’une surveillance biologique).
Les anti-épileptiques disponibles
La famille des anti-épileptiques s’est considérablement enrichie avec la mise sur le
marché français de 6 nouveaux médicaments
depuis 1994.
Les principaux produits disponibles en
France sont présentés dans le tableau 1. Les
benzodiazépines ne sont jamais utilisées
pour un traitement chronique chez les sujets
âgés épileptiques. De même, les barbituriques (phénobarbital), qui ont été autrefois
le traitement de référence de cette affection,
ne devraient plus être utilisés d’emblée chez
les sujets âgés épileptiques en raison de la
sédation qu’ils entraînent et de leur tolérance
médiocre. Enfin, parmi les nouveaux anti-
épileptiques, le felbamate doit être réservé à
une forme rare d’épilepsie réfractaire (Lennox Gastaud) après évaluation du rapport
bénéfice/risque puisqu'aucune autre alternative médicamenteuse n'est disponible
(Tableau 1). Aussi, l’utilisation de ces médicaments ne sera pas abordée dans cet article.
Parmi les anti-épileptiques disponibles, il est
commode de distinguer les médicaments
mis sur le marché avant 1993, des médicaments apparus après cette date (Tableau 1),
que nous désignerons par commodité antiépileptiques classiques et récents.
La tolérance chez le sujet âgé
Les effets indésirables des anti-épileptiques
classiques sont nombreux et bien connus.
Les anti-épileptiques récents ont un meilleur
profil de tolérance générale [3, 15, 20]. Tou-
Tableau 1
Principaux anti-épileptiques disponibles en France utilisables par voie orale.
Les anti-épileptiques récents, mis sur le marché après 1993, sont marqués d’un astérisque.
Anti-épileptique
phénobarbital
Spécialités
Présentation
Remarques
Aparoxal,
Gardénal,
Alepsal
cp sec 100 mg
cp 10, 50 et 100 mg
cp 15, 50, 100 et 150 mg
Est associé à de la caféine
primidone
Mysoline
cp sec 250 mg
Est métabolisée en phénobarbital
diazepam
Valium
cp 2, 5 et 10 mg ; sol buv
clonazepam
Rivotril
cp sec 2 mg, sol buv
phénytoïne
Di-hydan
cp sec 100 mg
carbamazépine
Tégrétol
cp 200 mg, sol buv
cp LP 200mg et 400 mg
valproate
de sodium
Dépakine
cp 200 et 500 mg ; sol buv
Dépakine Chrono cp sec 500 mg
felbamate*
Taloxa
cp 400 et 600 mg
Indication dans le syndrome
de Lennox-Gastaut réfractaire si
d’autres AC, en complément
du traitement antérieur
topiramate*
Epitomax
cp 50, 100 et 200 mg
Indication en 2e intention, associé
à d’autres AC
gabapentine*
Neurontin
gél 100, 300 et 400 mg
vigabatrin*
Sabril
cp 500 mg, sol buv
Indication en 2e intention,
en complément du traitement
antérieur
lamotrigine*
Lamictal
cp dispersible 5, 25
et 100 mg
Indication en 2e intention, seul
ou associé
tiagabine
Gabitril
cp sec 5, 10 et 15 mg
Indication en 2e intention, associé
à d’autres AC
échec
Indication dans les épilepsies
rebelles
AC : anti-comitial ; cp : comprimé ; sol buv : solution buvable ; sec : sécabl.
16 décembre 2000 / 29 / n° 39
tefois, il faut noter l’absence d’étude spécifique menée chez le sujet âgé épileptique
avec le topiramate, et l’expérience assez
limitée du tiagabine et du vigabatrin [22]
chez le sujet âgé.
En ce qui concerne le sujet âgé, il est particulièrement important d’examiner les effets
des anti-épileptiques sur les fonctions cognitives et l’état psychiatrique, tant cette population est exposée à ces troubles ou fréquemment affectée. Le respect des fonctions
cognitives peut être particulièrement utile
chez les sujets âgés fragiles et/ou ayant déjà
des troubles cognitifs ou une maladie cérébrovasculaire. Les anti-épileptiques classiques étaient connus pour avoir des effets
négatifs sur les fonctions cognitives [23].
Toutefois, quelques études comparatives
menées chez des sujets âgés n’ont pas
confirmé ces notions [24, 25]. Le vigabatrin
[26] et la gabapentine [27, 28] n’ont pas d’effets négatifs sur les fonctions cognitives,
mais on a décrit, avec le vigabatrin, des effets
indésirables comme l’aggravation de dépression ou de troubles psychiatriques [29, 30],
ou encore une diminution du champ visuel
[31], ainsi qu’une somnolence avec la gabapentine à dose élevée [27]. La lamotrigine est
particulièrement intéressante en raison du
respect des fonctions cognitives [32], à la différence d’autres anti-épileptiques, comme le
topiramate [33, 34] ou la phénytoïne [35] et
d’autres anti-épileptiques [23] classiques.
La lamotrigine doit être déconseillée chez
les patients ayant des antécédents allergiques
en raison des effets indésirables d’hypersensibilité [35, 36] dont certains peuvent être
graves. Une augmentation très progressive
de la posologie peut limiter le risque de réaction allergique.
La facilité d’utilisation,
de prescription et de surveillance
La plupart des anti-épileptiques peuvent être
donnés en 2 prises quotidiennes. Il faut le
plus souvent ajuster et réduire la posologie
chez le sujet âgé pour des raisons liées aux
modifications de leurs propriétés pharmacocinétiques [3, 15, 37]. Cet ajustement posologique n’est pas toujours facile à réaliser en
pratique. L’évaluation de la fonction rénale
est nécessaire pour ajuster les doses des antiépileptiques éliminés par voie rénale ●●●
La Presse Médicale ➞ 2145
MISE AU POINT
Médicaments de l’épilepsie chez le sujet âgé
(vigabatrin, topiramate, gabapentine) et peut
être menée de façon simple en utilisant la
formule de Cockcroft [38]. Les doses des
anti-épileptiques classiques doivent aussi
être réduites chez le sujet âgé en raison de
leur forte liaison aux protéines plasmatiques,
notamment chez les sujets hypoalbuminémiques, et de la réduction de leur métabolisme hépatique. L’ajustement de la posologie est assez empirique. Le dosage plasmatique des anti-épileptiques n’est disponible
en routine que pour les anti-épileptiques
classiques, mais n’apporte pas toujours
l’aide escomptée pour l’ajustement posologique. En effet, il existe de grandes variations inter-individuelles des rapports taux
plasmatique/efficacité ou encore taux plasmatique/toxicité. Chez le sujet âgé, du fait
de la forte liaison aux protéines plasmatiques et du caractère global du dosage de
ces médicaments, les concentrations plasmatiques mesurées reflètent imparfaitement
la fraction libre du médicament qui est biologiquement active [3]. Chez les sujets âgés
dénutris ou hypoalbuminémiques, cet écueil
est encore plus marqué. Parmi les anti-épileptiques récents, la lamotrigine présente
l’avantage de ne pas nécessiter d’ajustement
posologique chez le sujet âgé, en raison de
son mode d’élimination et de l’absence de
liaison aux protéines plasmatiques.
Une surveillance de certains paramètres
biologiques en cours de traitement est nécessaire. Quel que soit le médicament anti-épileptique, il est prudent de réaliser une numération formule sanguine (NFS) et un dosage
de créatinine au cours des premières
semaines de traitement pour chercher une
éventuelle réaction d’hypersensibilité. Il faut
surveiller régulièrement la NFS pour la
phénytoïne, la carbamazépine et le valproate
de sodium, le ionogramme pour la carbamazépine, ainsi que des tests hépatiques
pour la carbamazépine et le valproate de
sodium.
Médicaments anti-épileptiques
classiques et récents : lesquels
choisir ?
Compte tenu du large éventail des médicaments anti-épileptiques disponibles et de la
complexité des éléments de choix, il n’y a pas
de réponse univoque à cette interrogation.
2146 ➞ La Presse Médicale
Les anti-épileptiques classiques ont pour
avantage le recul concernant leur utilisation
et une connaissance précise de leurs limites.
Toutefois, certains inconvénients peuvent
être notés pour leur utilisation en gériatrie :
grand nombre d’effets indésirables, grande
richesse des interactions médicamenteuses
(inducteurs enzymatiques et liaison aux protéines plasmatiques), effets de type sédatif et
cognitifs, difficultés de l’ajustement posologique et contraintes liées à la surveillance
biologique. Ces inconvénients sont plus marqués avec la phénytoïne et le phénobarbital,
et la carbamazépine et le valproate de sodium
restent encore très utilisés en gériatrie.
Les anti-épileptiques plus récents sont,
d’une façon générale, mieux tolérés et ne
posent pas de problèmes d’interactions
médicamenteuses. Parmi eux, la lamotrigine
présente l’avantage de ne pas nécessiter
d’ajustement posologique et de respecter la
vigilance et les fonctions cognitives. Cependant, il est recommandé d'utiliser ce médicament avec précaution. Au cours du premier
mois de traitement, il faut respecter une augmentation progressive des doses pour limiter les réactions allergiques. Enfin, il faut
noter que les indications des anti-épileptiques récents ont été surtout étudiées dans
le cadre d’épilepsies réfractaires avec échec
d’un traitement anti-épileptique classique et,
dans la plupart des essais thérapeutiques,
une stratégie de renforcement du traitement
classique par le médicament anti-épileptique
récent est comparée à l’ajout d’un placebo.
Aussi, leur indication telle qu’elle est mentionnée dans le libellé de l’autorisation de
mise sur le marché concerne avant tout la
prescription en seconde intention dans l’épilepsie « rebelle », en association au traitement anti-épileptique antérieur. Dans la
même situation d’épilepsie résistant à un
traitement anti-épileptique classique, la
gabapentine ou la lamotrigine se sont montrées efficaces en substitution au traitement
classique, si bien qu’ils peuvent être utilisés
en monothérapie.
Trois anti-épileptiques récents ont fait
l’objet d’essais cliniques en monothérapie
prescrite en première intention, dans le cadre
d’épilepsies nouvellement diagnostiquées
chez des sujets épileptiques adultes de tous
âges. Chez les patients de moins de 65 ans,
le vigabatrin a été comparé à la carbamazépine dans un essai randomisé ouvert [39].
Après 12 mois de suivi, le nombre de
patients dont l’épilepsie était totalement
contrôlée était légèrement inférieur dans le
groupe vigabatrin que dans celui recevant la
carbamazépine. Les effets indésirables
étaient moins nombreux dans le groupe
vigabatrin et les fonctions cognitives des
patients de ce groupe n’ont pas été altérées
au cours du traitement. Un autre essai randomisé en double insu a comparé l’efficacité
et la tolérance de plusieurs doses de gabapentine à la carbamazépine [40]. Les résultats ont montré une efficacité et tolérance
comparables pour des doses de gabapentine
élevées (1800 mg/j) et la carbamazépine,
avec un avantage en matière de tolérance
pour la gabapentine à dose moyenne
(900 mg). Un essai randomisé en double
insu a comparé l’efficacité et la tolérance de
la lamotrigine à celles de la phénytoïne chez
181 patients adultes ayant une épilepsie nouvellement diagnostiquée [35]. L’efficacité
des 2 traitements était comparable, mais le
profil de tolérance s’est avéré différent avec
15 % d’interruption de traitement pour le
groupe lamotrigine, essentiellement du fait
de rashs cutanés, contre 19 % dans le groupe
phénytoïne, essentiellement du fait d’effets
indésirables neuropsychiatriques. Dans un
autre essai randomisé en double insu, la tolérance de la lamotrigine a été comparée à
celle de la carbamazépine chez 260 patients
ayant une épilepsie. Toutefois, le nombre
d’interruptions de traitement était significativement plus élevé dans le groupe carbamazépine, avec une incidence de la somnolence
signif icativement plus élevée dans
ce groupe. La fréquence des effets secondaires cutanés était comparable dans les
2 groupes.
Un essai randomisé en double insu a été
spécifiquement mené dans le cadre de l’épilepsie du sujet âgé. Cet essai a comparé la
tolérance de 2 anti-épileptiques, la carbamazépine et la lamotrigine, chez 150 sujets âgés
de plus de 65 ans ayant une épilepsie [41].
Les interruptions de traitement liées à des
effets indésirables ont été beaucoup plus nombreuses dans le groupe carbamazépine (42 %)
que dans le groupe lamotrigine (18 %). En
particulier, les effets indésirables cutanés se
16 décembre 2000 / 29 / n° 39
J. Belmin et al.
M A I N
P O I N T S
Use of anti-epilepsy agents in the elderly
■ Rising incidence and prevalence: The frequency of epilepsy after the
age of 60 years is increasing, a particularly important point in light of the rise
in this age group. Incidence is estimated to exceed 100 cases per 100,000
subjects over the age of 60, reaching 160 per 100,000 in subjects aged
80 to 84 years. Prevalence exceeds 7 per 1000 in the 55 to 64 age group
and 12 per 1000 in the 85 to 94 age group.
■ Clinical features in the elderly: Partial complex seizures are particularly frequent. Some patients experience seizure-related confusion states or
slowly regressive neurological deficits.
and for whom no amendable triggering factor can be identified. For stroke
patients, long-term treatment should be reexamined after the acute phase.
Drug prescription: Benzodiazepines have proven efficacy when the
objective is to achieve rapid control of frequent seizures. However, for
elderly subjects, the risk of sedation and known adverse effects must be
carefully assessed for these drugs. All anti-epilepsy agents are active: choosing the right drug for elderly subjects depends basically on patient tolerance
and risk of drug interaction. Special attention should be given to the effect
on cognitive function.
■
■ Therapeutic strategy: Excepting acute seizures induced by aggressive
cerebral events, treatment should be aimed at the triggering factor. Anti-epilepsy drugs are warranted in patients who experience 2 or more seizures
sont avérés moins nombreux sous lamotrigine
que sous carbamazépine ou que dans les
études de la lamotrigine chez les adultes plus
jeunes. De même chez les sujets âgés, la
somnolence était moins fréquente sous lamotrigine que sous carbamazépine. Dans cet
essai, l’efficacité de la lamotrigine, étudiée en
intention de traiter, s’est avérée supérieure,
principalement à cause de la fréquence élevée
des interruptions de traitement sous carbamazépine. Toutefois, il faut rappeler que, dans les
mentions de l’autorisation de mise sur le marché (Dictionnaire Vidal 2000), la lamotrigine
doit être réservée aux cas d’échec d’un traitement anti-épileptique antérieur. Il est difficile
de situer la place de la gabapentine ou de la
lamotrigine par rapport au valproate, qui est
très utilisé en France dans l’épilepsie du sujet
âgé, faute d’essais comparatifs contrôlés.
Peut-on arrêter le traitement antiépileptique après plusieurs années ?
Cette question est controversée chez l’adulte
jeune, certains auteurs proposant l’arrêt du
traitement anti-épileptique après 2 à 3 ans de
recul sans récurrence de crise. Chez le sujet
âgé, il n’y a pas d’étude d’interruption pouvant guider l’attitude des médecins. Le problème ne se pose pas dans les mêmes termes
chez le sujet âgé épileptique en raison du
risque très élevé de récidive du fait des
lésions neurologiques en cause et des conséquences traumatiques plus graves auxquels
ces patients sont exposés.
[Références]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, Rocca WA. Incidence
of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota,
1935-1984. Epilepsia 1995 ; 36:327-33.
de la Court A, Breteler MM, Meinardi H, Hauser WA,
Hofman A. Prevalence of epilepsy in the elderly: the
Rotterdam Study. Epilepsia 1996 ; 37:141-7.
Faught E. Epidemiology and drug treatment of epilepsy
in elderly people. Drugs Aging 1999 ; 15:255-69.
Jallon P, Goumaz M, Haenggeli C, Morabia A. Incidence
of first epileptic seizures in the canton of Geneva,
Switzerland. Epilepsia 1997 ; 38:547-52.
Loiseau J, Loiseau P, Duche B, Guyot M, Dartigues JF,
Aublet B. A survey of epileptic disorders in southwest
France: seizures in elderly patients. Ann Neurol 1990 ;
27:232-7.
Loiseau J, Loiseau P, Guyot M, Duche B, Dartigues JF,
Aublet B. Survey of seizure disorders in the French
16 décembre 2000 / 29 / n° 39
7.
8.
9.
10.
11.
southwest. I. Incidence of epileptic syndromes.
Epilepsia 1990 ; 31:391-6.
Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence
and prevalence rates of treated epilepsy in an
unselected population of 2,052,922 and age-specific
fertility rates of women with epilepsy. Lancet 1998 ;
352:1970-3.
Zarrelli MM, Beghi E, Rocca WA, Hauser WA. Incidence
of epileptic syndromes in Rochester, Minnesota: 19801984. Epilepsia 1999 ; 40:1708-14.
Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P, Gudmundsson
G. Incidence of epilepsy in rural Iceland: a populationbased study. Epilepsia 1996 ; 37:951-5.
Olafsson E, Hauser WA. Prevalence of epilepsy in rural
Iceland: a population-based study. Epilepsia 1999 ;
40:1529-34.
Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993 ; 34:453-68.
J. Belmin, T. Marquet, C. Oasi, S. Pariel-Madjlessi
Presse Med 2000 ; 29:2143-8 © 2000, Masson, Paris
CONCLUSION
Il est important que les médecins qui soignent des personnes âgées soient davantage
sensibilisés aux problèmes diagnostiques et
thérapeutiques posés par les manifestations
comitiales sur ce terrain. Il est important de
bien connaître l’utilisation des anti-épileptiques chez les sujets âgés afin de limiter
chez eux le risque d’effets indésirables des
médicaments (anti-épileptiques ou non) et
d’obtenir la meilleure tolérance au traitement et la meilleure qualité de vie possible.
A ce titre, les progrès accomplis avec l’avènement de nouveaux médicaments anti-épileptiques pourront largement profiter aux
malades âgés épileptiques. ❏
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980. Epilepsia
1991 ; 32:429-45.
Luhdorf K, Jensen LK, Plesner AM. Epilepsy in the
elderly: incidence, social function, and disability.
Epilepsia 1986 ; 27:135-41.
Hauser WA, Annegers JF, Rocca WA. Descriptive epidemiology of epilepsy: contributions of population-based
studies from Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc
1996 ; 71:576-86.
Sirven JI. Epilepsy in older adults: causes, consequences and treatment. J Am Geriatr Soc 1998 ;
46:1291-301.
Loiseau J, Crespel A, Picot MC et al. Idiopathic generalized epilepsy of late onset. Seizure 1998 ; 7:485-7.
Tallis R. Epilepsy in old age. Lancet 1990 ;
336:295-6.
Hildick-Smith M. Late-onset epilepsy. Br J Clin
●●●
Pract 1994 ; 48:87-90.
La Presse Médicale ➞ 2147
MISE AU POINT
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Médicaments de l’épilepsie chez le sujet âgé
Hauser WA. Seizure disorders: the changes with age.
Epilepsia 1992 ; 33:S6-14.
Rowan AJ. Reflections on the treatment of seizures in
the elderly population. Neurology 1998 ; 51:S28-33.
Krumholz A, Fisher RS, Lesser RP, Hauser WA. Driving
and epilepsy. A review and reappraisal. JAMA 1991 ;
265:622-6.
Haegele KD, Huebert ND, Ebel M, Tell GP, Schechter
PJ. Pharmacokinetics of vigabatrin: implications
of creatinine clearance. Clin Pharmacol Ther 1988 ;
44:558-65.
Vermeulen J, Aldenkamp AP. Cognitive side-effects of
chronic antiepileptic drug treatment: a review of
25 years of research. Epilepsy Res 1995 ; 22:65-95.
Craig I, Tallis R. Impact of valproate and phenytoin on
cognitive function in elderly patients: results of a singleblind randomized comparative study. Epilepsia 1994 ;
35:381-90.
Read CL, Stephen LJ, Stolarek IH, Paul A, Sills GJ,
Brodie MJ. Cognitive effects of anticonvulsant monotherapy in elderly patients: a placebo-controlled study.
Seizure 1998 ; 7:159-62.
Dodrill CB, Arnett JL, Sommerville KW, Shu V. Cognitive
and quality of life effects of differing dosages of tiagabine in epilepsy. Neurology 1997 ; 48:1025-31.
Leach JP, Girvan J, Paul A, Brodie MJ. Gabapentin and
cognition: a double blind, dose ranging, placebo
controlled study in refractory epilepsy. J Neurol
BRÈVE
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Neurosurg Psychiatry 1997 ; 62:372-6.
Mortimore C, Trimble M, Emmers E. Effects of gabapentin on cognition and quality of life in patients with
epilepsy. Seizure 1998 ; 7:359-64.
Thomas L, Trimble M, Schmitz B, Ring H. Vigabatrin and
behaviour disorders: a retrospective survey. Epilepsy
Res 1996 ; 25:21-7.
Ring HA, Crellin R, Kirker S, Reynolds EH. Vigabatrin and
depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 ;
56:925-8.
Kalviainen R, Nousiainen I, Mantyjarvi M et al.
Vigabatrin, a gabaergic antiepileptic drug, causes
concentric visual field defects. Neurology 1999 ;
53:922-6.
Gilliam F, Vazquez B, Sackellares JC et al. An activecontrol trial of lamotrigine monotherapy for partial
seizures. Neurology 1998 ; 51:1018-25.
Faught E, Wilder BJ, Ramsay RE et al. Topiramate
placebo-controlled dose-ranging trial in refractory partial
epilepsy using 200-, 400-, and 600-mg daily dosages.
Topiramate YD Study Group. Neurology 1996 ;
46:1684-90.
Privitera M, Fincham R, Penry J et al. Topiramate
placebo-controlled dose-ranging trial in refractory partial
epilepsy using 600-, 800-, and 1,000-mg daily
dosages. Topiramate YE Study Group. Neurology
1996 ; 46:1678-83.
Steiner TJ, Dellaportas CI, Findley LJ et al. Lamotrigine
36.
37.
38.
39.
40.
41.
monotherapy in newly diagnosed untreated epilepsy: a
double- blind comparison with phenytoin. Epilepsia
1999 ; 40:601-7.
Schlienger RG, Knowles SR, Shear NH. Lamotrigineassociated anticonvulsant hypersensitivity syndrome.
Neurology 1998 ; 51:1172-5.
Thomas RJ. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch
Intern Med 1997 ; 157:605-17.
Rainfray M, Richard-Harston S, Salles-Montaudon N,
Emeriau JP. Le vieillissement de la fonction rénale et
ses implication sen pratique médicale. Presse Med
2000 ; 29:1373-8.
Kalviainen R, Aikia M, Saukkonen AM, Mervaala E,
Riekkinen PJ Sr. Vigabatrin vs carbamazepine monotherapy in patients with newly diagnosed epilepsy.
A randomized, controlled study. Arch Neurol 1995 ;
52:989-96.
Chadwick DW, Anhut H, Greiner MJ et al. A doubleblind trial of gabapentin monotherapy for newly diagnosed partial seizures. International Gabapentin
Monotherapy Study Group 945-77. Neurology 1998 ;
51:1282-8.
Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L. Multicentre,
double-blind, randomised comparison between
lamotrigine and carbamazepine in elderly patients
with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine
Elderly Study Group. Epilepsy Res 1999 ;
37:81-7.
Quand la médecine gériatrique devient européenne
Comme le précise M. Rainfray (La Revue de Gériatrie 2000 ; 25: n° 8, 545-6), la médecine gériatrique n’est pas uniquement celle qui
s’exerce dans les structures gériatriques, « mais celle dont devraient pouvoir bénéficier tous les patients âgés qu’ils soient soignés à domicile, dans les structures hospitalières publiques ou privées ou encore en institution ». Cette médecine gériatrique ne jouit pas en France de
la considération qu’elle mérite, peut-être en raison d’une certaine difficulté dans la définition de cette discipline. Par contraste, elle est très
développée en Europe. Elle constitue une spécialité à part entière en Angleterre, en Irlande, aux Pays-Bas, en Espagne, en Italie, dans tous
les pays du Nord. Les gériatres européens qui se destinent à l’enseignement et à la recherche peuvent bénéficier d’un cursus de 2 ans à
l’European Academy for Medicine of Ageing (EAMA). Deux workshops sont nés de cet EAMA, avec pour thème la « Mobilité » pour
l’un, « Médecine gériatrique et Santé publique » pour l’autre, tandis que plusieurs projets de recherche multicentrique ont été élaborés en
commun pour répondre aux appels d’offre de la Communauté Européenne. Il s’est donc créé une dynamique européenne avec création
d’une Société Européenne de Médecine Gériatrique (EUGMS) réservée aux médecins gériatres des pays de la Communauté Européenne.
Ses buts sont principalement :
– de représenter la spécialité auprès du Parlement Européen, par le biais de l’European Union of Medical Specialists (ITUMS) afin de
l’aider à se développer dans les pays où cela est encore difficile ;
– d’élaborer des référentiels de qualité et des guidelines utilisables par tous ceux qui sont concernés par la médecine gériatrique ;
– d’aider au développement de la recherche européenne dans cette discipline ;
– de favoriser la formation continue des gériatres.
Le « baptême » de cette société aura lieu à Paris en septembre 2001 à l’occasion des 2es Journées Transatlantiques de Gériatrie.
Ph. L.
2148 ➞ La Presse Médicale
16 décembre 2000 / 29 / n° 39