SEIZURE RECORD - Surrey Place Centre

REGISTRE DES CRISES D'ÉPILEPSIE AFIN D'ÉTABLIR DES DONNÉES DE RÉFÉRENCE –
VARIATION DANS LE SCHÉMA DES CRISES OU CRISES IRRÉGULIÈRES
Nom : ____________________________________________________ Date de naissance : _______________________
Quand
Composer le 9-1-1 si la crise d'épilepsie dure plus de 5 minutes, si le patient a de la difficulté à respirer ou s'il fait des crises à répétition.
NOTE : Informer un médecin s'il y a un changement de la durée, de la fréquence ou du schéma des crises.
Date (jj/mm/aaaa)
Période du jour
DURÉE DE LA CRISE
Avant la
crise
minutes/secondes : Utiliser une montre
Éléments déclencheurs possibles*?
Spécifier…
Signes précurseurs ou crise partielle
simple
O/N ou comme demandé
Conscient
Que s'est-il passé pendant la crise?
Inconscient – ne réagit pas à son nom
ou à la douleur
A chuté pendant la crise
Confus
Changement de la couleur de la peau
(p. ex., bleue, grise, pâle, rouge)
Raidissement musculaire
De quel côté et quels muscles?
Spasmes musculaires
De quel côté et quels muscles?
Boiterie
Morsure à la langue
Révulsion des yeux
Regard vitreux
Cris
Incontinence (urine ou selles)
Après la
crise
d'épilepsie
Respiration (rapide, bruyante, lourde et
interrompue)
Sommeil/fatigue – combien de temps?
Confus
Maux de tête
Voix pâteuse
Activité accrue
COMMENTAIRES – décrire la crise et inscrire les
signes qui ne figurent pas ci-dessus
« Éléments déclencheurs possibles » – fatigue, exercice, hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), stress émotionnel, infections,
alcool, respiration anormale, déclenchement des menstruations, variation de température, oubli d'un médicament pour les crises
d'épilepsie, modification récente à la prescription.
Renseignements dont le médecin aura besoin lors du rendez-vous avec le patient :
1. Y a-t-il eu crise d'épilepsie depuis la dernière visite? Si oui, dire combien et fournir une description détaillée.
Y a-t-il eu blessure pendant la crise? Des médicaments ont-ils été administrés pour arrêter la crise?
2. Y a-t-il eu des changements dans le comportement/la santé du patient/les données de référence du patient? Cocher
les cases pertinentes.
□ étourdissements
□ somnolence
□ sommeil perturbé
□ agitation sans raison valable
□ automutilation
□ évanouissement
□ modification de la démarche □ autres symptômes
3. La liste à jour de tous les médicaments actuellement administrés au patient - et la médication a-t-elle été
modifiée récemment ou un médicament a-t-il été oublié?
© 2013 Surrey Place Centre
Adapté de Community Living Toronto, Rehabilitative Resources, inc., de Sturbridge MA, et de Westchester Institute for Human Development