QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST

QUE CHOISIR
POUR TRAITER LA
DOULEUR POSTOPERATOIRE ?
Dr. M. RADJI
Département d’anesthésie-réanimation
CHU AMIENS
La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle, désagréable, liée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans
les termes d’une telle lésion (IASP).
D.P.O. : douleur de type inflammatoire avec une
composante nociceptive et une composante
hyperalgésique.
Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus
nociceptif
ORGANISATION
-
-
-
Evaluation douleur
Formation du personnel soignant
Mise en place protocoles de soins
Information du patient sur les protocoles analgésiques
à leur disposition
Utilisation de « façon courante » des techniques
réputées très efficaces en cas de douleur forte (PCA,
ALR)
Utilisation combinée des techniques analgésiques
EXISTE-T-IL DES MOYENS DE
PREVENTION DE LA D.P.O. ?
-
Pré-emptive analgésia (analgésie préventive)
-
Mesures anesthésiques et chirurgicales visant à
bloquer la survenue ou à diminuer l’intensité de la
DPO
→ pas de preuve de supériorité
Par contre sont recommandés
-
Préparation psychologique à l’intervention
Coelioscopie
Prévention des douleurs inutiles
Limiter des prélèvements biologiques
Limiter les sondages et drainages post
opératoires




Anesthésie locale de contact
Prescription d’agents antalgiques dans une
stratégie d’analgésie multimodale
Tenir compte de la voie d’administration et de
la pharmacocinétique des agents utilisés
Administration et utilisation des techniques
anesthésiques avant la fin de l’acte chirurgical
ARGUMENTS CLINIQUES
COMPLICATIONS
DE L’ANALGESIE
POST
OPERATOIRE
INSUFFISANCE DE
L’ANALGESIE

50% de patients insatisfaits

Analgésie à la demande peu efficace

Monothérapie dans la majorité des cas



Nausées , vomissements
postopératoires
Analgésie systématique peu pratiquée

Sédation
Morphiniques peu utilises ou à doses
insuffisantes

Dépression respiratoire
ANALGESIQUES NON
MORPHINIQUES






Paracétamol : action centrale, PG, adenyl cyclase
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : action
périphériques et centrales
Coxibs
Néfopam : action centrale, voie injectable uniquement
Kétamine : antagoniste du récepteur NMDA, effet
antihyperalgésique
Clonidine / prostigmine : action centrale et
périphérique, ratio efficacité / tolérance
KETAMINE : Quelle utilisation ?

-

-
-
Utilisation peropératoire :
Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg per-op
→ épargne morphinique de 40% en 48 heures
Ligamentoplastie : 0,15 mg/kg per-opératoire
→ épargne morphinique 50% pour 24 heures
→ réduction de la douleur au mouvement
Utilisation post-opératoire
Néphrectomie : Kétamine IV pré-opératoire + post-opératoire (48
heures)
→ post-op 2 mcg/kg/min
→ hyperalgésie mécanique réduite à J+7
P.C.A. : 1 mg/ml kétamine
→ épargne morphinique de 50%
→ meilleure analgésie, réduction des effets secondaires
UTILISATION DES A.N.M.







Chaque fois que possible
En respectant les contre-indications
Avec des présentations peu coûteuses
A une durée de vie courte
Aux doses minimales
En association avec d’autres analgésiques
Pour une durée brève
ANALGESIQUES MORPHINIQUES

Agonistes : morphine

Agonistes-antagonistes :
Nalbuphine, Buprenorphine

Divers : Tramadol
MORPHINE EN POST
OPERATOIRE





Titration de la morphine par voie IV en SSPI
Morphine par voie sous cutanée
Analgésie autocontrôlée par IV (PCA)
Analgésie péridurale
Analgésie intrathécale
ANALGESIE PERIDURALE
POST-OPERATOIRE
Chirurgie intra-abdominale majeure : hépatique,
gastrique, colique, vasculaire, aortique
- Chirurgie thoracique et oesophagienne
- Chirurgie urologique majeure
→ Bénéfices attendus et rapport risques /
bénéfices
-
CATHETERS PERINERVEUX
Membre inférieur
Kt lombaire postérieur
Kt iliofascial
Kt fémoral
Kt poplité
Membre supérieur
Kt interscalénique
Kt infraclaviculaire
ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE
ET
INFILTRATIONS PARIETALES



-
ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE
Arthroscopie du genou
Diminution de la consommation en morphine
Analgésie de bonne qualité
INFILTRATION
Injection sous-cutané, musculoaponévrotique ou dans une séreuse
à proximité des sites opératoires
Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde,
amygdalectomie, chirurgie mammaire
Intensité et durée de la douleur postopératoire
en fonction du type de chirurgie
Durée inférieure à 48 heures
Durée supérieure à 48 heures
Douleur forte
Cholécystectomie (laparotomie)
Adénomectomie prostatique (voie haute)
Hystérectomie (voie abdominale)
Césarienne
Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Rachis (fixation)
Amygdalectomie
Douleur modérée
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéo-chirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Çœlioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur faible
Cholécystectomie cœlioscopique
Prostate (résection transurétrale)
transurétrale)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
QUELQUES EXEMPLES
ANALGESIE POUR VARICES
Douleur faible
Bloc opératoire : paracétamol + AINS
ou
paracétamol + tramadol
Post-opératoire : paracétamol + Tramadol
paracétamol + AINS
KYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIE
Douleur modérée
-
-
-
Bloc opératoire
Loco-régionale : infiltration des orifices de trocart
instillation coupoles diaphragmatiques
Ropivacaïne 0,2%
Parentérale :
paracétamol + ains (kétoprofène)
ou
paracétamol + nefopam
Post-opératoire : paracétamol + ains + tramadol
ANALGESIE POUR PTG
Douleur forte
Bloc opératoire
-
-
Loco-régionale : Kt fémoral : Ropivacaïne 0,2%
Parentérale :
paracétamol + ains
Kétamine
Post-opératoire : paracétamol + ains + PCA
Kt fémoral : bolus + débit continu
CONCLUSION
La douleur post-opératoire est devenue un
problème primordial pour les patients, les
institutions et les soignants.
L’évaluation et l’organisation de soins restent les
facteurs principaux permettant la mise en route
et l’adaptation de thérapeutiques efficaces.