Les recommandations actuelles sur les antalgiques pour des

Les Antalgiques
Docteur Nathalie ATTARD
Antalgiques de niveau 2
• Placés entre le paracétamol et les opioïdes
forts
• jugés d’efficacité intermédiaire
• représentés par des médicaments associant
du paracétamol et un antalgique central
(opioïde faible : dextropropoxyphène ou
codéine) ou par le tramadol, le néfopam, la
dihydrocodéine et les associations de
principes actifs (trois ou plus).
• Il est habituel de mettre en parallèle l’intensité de la douleur
et le niveau de l’antalgique requis :
- une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 40
mm) : recours à un antalgique de niveau I ;
- une douleur modérée à sévère (40 à 70 mm à l’EVA) : antalgique
de niveau II ;
- une douleur très intense (EVA supérieure à 70 mm) : antalgique de
niveau III ;
• Cette règle est contestable et souvent mise en défaut mais
reste la référence
• Le choix du médicament dépend de multiples facteurs :
- intensité de la douleur,
- échec des traitements antérieurs,
- évaluation de l’efficacité thérapeutique par des
autoévaluations répétées de la douleur
- coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles,
- le terrain,
- les contre-indications, etc.
Classification OMS
CLASSIFICATION DES
ANTALGIQUES SELON L’OMS :
PALIER III Opioïdes forts
Agonistes purs :
- Chlorydrate : morphine inj
- Sulfate : morphine PO
Agonistes-antagonistes :
- Buprénorphine
- Nabulphine
CLASSIFICATION DES
ANTALGIQUES SELON L’OMS :
PALIER II Antalgiques opioïdes faibles
- Codéïne
- Dextropropoxyphène
- Tramadol
CLASSIFICATION DES
ANTALGIQUES SELON L’OMS
PALIER I Antalgiques non morphiniques
- AINS : kétoprofène, anti cox-2
- Paracétamol, proparacétamol
- Néfopam
Antalgique niveau 1:
PARACETAMOL
• MODE D’ACTION :
action antalgique et antipyrétique, pas d'action anti-inflammatoire.
• INDICATIONS : antalgique de première intention
administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des
paliers II ou III ou avec un AINS
• CONTRE-INDICATIONS :
- Insuffisance hépatique ,
- Allergie au paracétamol (rare).
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Aucune
• EFFETS INDESIRABLES : très rares
- Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopénies
allergiques exceptionnelles ;
- Hépato toxicité possible à doses supra-thérapeutique
• MODALITES D’ADMINISTRATION :
- Paracétamol 1g toutes les 6 heures en perfusion IV de 15 mn
• FORMES GALENIQUES:
- comprimé,
- comprimé effervescent,
- sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire,
- forme injectable intramusculaire ou intraveineuse
Exemples
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DAFALGAN® gélule 500mg
DAFALGAN® suppositoire 600mg
DOLIPRANE® cp sécable/eff/gél/sac 500mg
DOLIPRANE® cp effervescent 1000mg
DOLIPRANE® suppositoire 1000mg
EFFERALGAN® cp sécable/eff 500mg
EFFERALGAN® cp effervescent 1000mg
PARACETAMOL® cp sécable/eff/gél/sac 500mg
ANTALGIQUES DE PALIER I
DCI
Spécialités
Présentation
Posologie
Paracétamol
DAFALGAN®
gélule 500mg
sup 600mg
PO
E. 15mg/kg/6h
A. 1000mg/6h
DOLIPRANE®
sac, sup 100, 150, 200,
300mg
sup buvable graduée
cp séc, eff, gel, sac 500mg
cp eff, sup 1000mg
PO
E. 15mg/kg/6h
A. 1000mg/6h
PERFALGAN®
flacon 100ml = 1 g
IVL 15 mn
E >33kg :
15mg/kg/6h
A. 1g/6h
Antalgique niveau 1:
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
• MODE D’ACTION : Antalgiques périphériques, antipyrétique, antiinflammatoire , inhibition de l'agrégation plaquettaire
• INDICATIONS : Antalgique de première intention en postopératoire.
• CONTRE-INDICATIONS :
- Ulcère gastroduodénal ou saignement digestif récent
- Insuffisances rénale ou hépatique sévères
- Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ; Grossesse ;
Allaitement
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
• ne doivent pas être associés ni entre eux ni avec l'aspirine.
- augmentent l'effet des anticoagulants, et l'action des sulfamides
- réduisent l'activité des antihypertenseurs, des diurétiques
• EFFETS INDESIRABLES : rares sauf les effets gastriques.
- Allergiques : prurit, éruption cutanée, oedème de Quincke,
asthme, voire choc anaphylactique,;
- Neurologiques (très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes
- Insuffisance rénale par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou
glomérulonéphrite.;
- Hématologiques : agranulocytose, aplasie médullaire
- Cytolyse hépatique, exceptionnellement hépatite immunoallergique.
• Modalités de prescription:
DCI
Kétoprofène
Spécialités
PROFENID®
PROFENID IM®
PROFENID®
BI-PROFENID®
Présentation
flacon 100mg
pour perfusion
amp 100 mg
gélule 50mg,
cp, sup 100mg
cp séc 150mg
Posologie
IVL 20 mn 100mg
x1à3/j
IM 100mg x 1 à 2 / j
150 à 300mg/j en 2 à
3 prises
150mg x 1 à 2 / j
NEFOPAM
• MODE D’ACTION :
-
Antalgique non morphinique d’action centrale palier I.
possède des propriétés anticholinergiques faibles,
pas d’effet dépresseur respiratoire
Pas toxicomanogène
ne ralentit pas le transit intestinal
• L’utilisation en 1ère intention d’ACUPAN permet de
réduire de 30 % la dose de morphine des 24 premières
heures post opératoires.
• PHARMACOCINETIQUE :
- Il est efficace en 15 à 30 mn
- pendant 3 à 6 h par voie IM.
- élimination est essentiellement rénale
NEFOPAM
• CONTRE-INDICATIONS :
- Enfants de moins de 15 ans ;
- antécédents de troubles convulsifs ;
- Troubles urétro-prostatiques ;
- Glaucome.
- Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Association à
éviter : sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration
des effets indésirables).
• MODALITES D’ADMINISTRATION : ne pas dépasser 6
ampoules par jour
- Administrer toujours chez un sujet couché.
- 20 mg d’ACUPAN® ont une efficacité analgésique comparable à celle de
6 à 12 mg de morphine.
NEFOPAM
• En IVL :
- ACUPAN® 1 ampoule dans 100 ml en 30 minutes
MINIMUM*
- renouvelable toutes les 4 à 6 heures si nécessaire.
• A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN® 4 à 6
ampoules par 24 h.
- 80 mg (4 ampoules) à compléter avec du sérum physiologique
- jusqu’à un total de 48ml à passer sur 24h (vitesse 2 ml/h)
• EFFETS INDESIRABLES :
- Injection IM douloureuse ;
- Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ;
- Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges,
rétention d’urine, excitabilité, irritabilité.
Antalgique niveau 2:
• des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central
(opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine)
• le tramadol,
•
la dihydrocodéine
• et les associations de principes actifs (trois ou plus).
• une action centrale opioïde faible : ils induisent donc de ce fait des
effets indésirables similaires aux opioïdes forts mais d’intensité
nettement plus faible.
CODEINE
• EFFERALGAN-CODEINE® cp séc eff 30 mg +
paracétamol 500mg
• DAFALGAN CODEINE® cp séc 30 mg +
paracétamol 500 mg
• CODOLIPRANE® cp séc 20 mg + paracétamol
400 mg
Associations
paracétamol-codéine
• Les dosages de paracétamol sont usuellement de 500 mg
par comprimé mais vont de 300 mg à 600 mg ;
• pour la codéine ils vont de 8 à 50 mg.
• Cette diversité d’association ne permet aucune
comparaison d’efficacité entre ces médicaments.
• L’action antalgique de la codéine s’associe à celle du
paracétamol. La durée d’action de la codéine est
d’environ quatre heures
• il est recommandé de donner 1 à 2 cp.
(le plus souvent 2 cp.) à chaque prise
• renouveler la prise toutes les huit heures.
• ce schéma conduit habituellement à la prescription d’environ 3 g
par jour de paracétamol et 150 à 180 mg par jour de codéine.
Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg
toutes les 6 à 8 heures,
• sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h.
• La codéine est faiblement dépresseur respiratoire.
• N’est pas toxicomanogène aux doses thérapeutiques mais son
usage peut être détourné par les toxicomanes.
• Est souvent responsable de troubles digestifs
et de troubles neurosensoriels (somnolence, vertiges, céphalées).
• Il ne faut pas associer la codéine à un opioïde
fort
Associations
paracétamol dextropropoxyphène
• opioïde faible dérivé de la méthadone
• associé au paracétamol dans plusieurs spécialités dont
une contient en plus de la caféine
• L’effet antalgique de niveau II obtenu est lié à la
conjonction des effets du paracétamol et du
dextropropoxyphène.
• puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à
1/10è de celle de la morphine
DEXTROPROPOXYPHENE
• DI-ANTALVIC® DIALGIREX®
• DEXTROPROPOXYPHENEPARACETAMOL®
• gélule 30 mg + 400 mg de paracétamol
• La durée d’action du dextropropoxyphène est
de quatre heures.
• Il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus
souvent 2 cp.) à chaque prise et de renouveler
la prise toutes les huit heures
• CONTRE-INDICATIONS : Allergie connue au
dextropropoxyphène. Insuffisances hépatique ou
rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et
allaitement.
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
- Augmentation des concentrations plasmatiques de la
carbamazépine et du phénobarbital
- Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du
système nerveux central.
• EFFETS INDESIRABLES :
-
Nausées, vomissements, constipation : rares.
Allergie rare.
Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne.
Jamais de dépression respiratoire aux doses usuelles.
Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques
TRAMADOL
• Analgésique morphinique mineur
• Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus
faibles que la morphine
• Pic sérique à 2 heures par voie orale.
• Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de
5 à 7 h,
TRAMADOL
• CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg
• TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg
• CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP
• cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg
• CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL®
amp 2ml = 100mg
TRAMADOL
• CONTRE-INDICATIONS :
- Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés.
- Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits
dépresseurs du système nerveux central (
- Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à 15j)
par les IMAO.
- Epilepsie non contrôlée par un traitement
- Insuffisance respiratoire sévère
- Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse,
allaitement.
• EFFETS INDESIRABLES :
- Réaction anaphylactique à type d'urticaire, oedème de
Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique.
- Convulsions chez des patients présentant un facteur de
risque.
- nausées, vomissements,
- somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation,
sécheresse buccale,
- possibilité de dépression respiratoire chez des sujets à
risque et notamment en cas de posologie quotidienne
MODALITES D’ADMINISTRATION :
• Par voie intra-veineuse :
- Traitement d’attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50
mg toutes les 10 à 20 mn sans dépasser une dose totale de 250 mg durant
la première heure.
- Traitement d’entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans
dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg.
• Par voie orale : à privilégier dès qu’elle est possible
- Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis,
- Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h
- Ne pas dépasser 400mg par 24 heures.
• En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de
défaillance respiratoire et de choc anaphylactique,
l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale
étroite.
• Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses.
• Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de
moitié ou augmenter l'intervalle entre les doses à 12h.
• Chez l'insuffisant rénale sévère (clairance de la
créatinine<30ml/mn): augmenter l'intervalle entre les
doses à 12h. A éviter si clairance de la
créatinine<10ml/mn
• SURDOSAGE :
- Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus
cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et
convulsions.
- Naloxone = NARCAN® si dépression respiratoire.
ANTALGIQUES DE PALIER II :
OPIOIDES FAIBLES
DCI
Spécialités
Présentation
Posologie
Codéine +
Paracétamol
CODOLIPRANE®
cp séc 20mg + paracétamol
400mg
même dosage
1 à 2cp x 1 à 3/j
E > 6ans 3mg/kg/j
en 4 à 6 prises (max
6cp/j)
CODENFAN®
Codéine
Sirop 1mg/ml
Dextropropo- DI-ANTALVIC®
xyphène +
DIALGIREX®
Paracétamol
gélule 30mg + paracétamol
400mg
E >1 an 2 à 4mg/kg/j
en 4 à 6 prises
2 gel x 3/j
ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES
DCI
Spécialités
Tramadol
CONTRAMAL®
TOPALGIC®
TRAMADOL
Dextropropoxyphène +
Paracétamol
DI-ANTALVIC®
DIALGIREX®
Présentation
Posologie
gélule 50mg
cp ou gélule LP 100,
150 ou 200mg
A et E >12ans
50 à 100mg / 4 à 6 h (max
400mg/j)
LP : 100 à 200mg / 12 h
IVL 2-3mn
50 à 100mg puis si besoin
50mg/10 à 20mn
(max 250mg la 1e heure)
puis 50 à 100mg/ 4 à 6h
(max 600mg/j)
gélule 30mg +
paracétamol 400mg
2 gel x 3/j
Antalgique niveau 3: MORPHINE
• Chlorydrate de morphine
MORPHINE INJECTABLE®
ampoules : 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml,
100mg/5ml, 200mg/10ml, 400mg/10ml
• Sulfate de morphine ACTISKENAN®
gélules :
5, 10, 20, 30 mg
SKENAN LP® gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg
MOSCONTIN LP® cp 10, 30, 60, 100, 200 mg
MORPHINE
• MODE D’ACTION :
- Antalgique morphinique majeur référence
- Action au niveau du système nerveux central et périphérique
- Son effet antalgique est dose-dépendant et sans plafonnement.
• PHARMACOCINETIQUE :
- Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV,
- 45 à 90 mn en SC,
- 20 à 60 mn pour l’ACTISKENAN®, et 1 à 2 h pour les formes LP.
- Durée d’action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l’ACTISKENAN®, et
12 h pour les formes LP.
• Métabolisme hépatique, Elimination urinaire (>90%)
• classés en agonistes purs (morphine, hydromorphone, fentanyl et
dérivés), agonistes partiels (buprenorphine) et agonistes
antagonistes (nalbuphine).
• opioïdes forts ont tous un potentiel d’efficacité
comparable,
• la table de conversion équi-analgésique des opiacés
MORPHINE
• CONTRE-INDICATIONS :
- Insuffisance respiratoire,
- insuffisance hépato-cellulaire sévère,
- états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë,
- allergie connue aux différents produits,
- état hémodynamique précaire.
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
- Ne pas associer à d'autres morphiniques aux IMAO et à la naltrexone
(Révia®).
- Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des
benzodiazépines, des neuroleptiques et des antidépresseurs.
• EFFETS INDESIRABLES :
- Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation.
Rétention urinaire.
- Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement.
- Manifestations dysphoriques (sujets âgés),
- Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la
pression artérielle,.
• SURDOSAGE :
- Tant que la douleur persiste, un surdosage est
improbable.
- le patient doit toujours rester éveillable
- La somnolence excessive précède toujours la
bradypnée et la désaturation en oxygène.
injecter la naloxone (Narcan®)
- reprendre le traitement morphinique à
posologie moindre dès que la douleur réapparaît
• MODALITES D’ADMINISTRATION :
- Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1
mg/ml en diluant l’ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9‰.
- La dose efficace est recherchée par "titration" :
3 mg de morphine en IVL toutes les 5 mn jusqu’à l’obtention d’une
analgésie satisfaisante (EVA < 30 mm)
La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l’état
physiologique du patient
2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après,
puis ½ dose toutes les 4 heures.
• MORPHINE IV ↔ SURVEILLANCE ETROITE
• MODALITES D’ADMINISTRATION :
- Par voie ORALE :
- Posologie initiale de 1 mg/kg/24h à adapter à l’évolution de
la douleur.
- ACTISKENAN® 1 gélule toutes les 4 heures.
- Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures
• En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies
soit 8 h) : augmenter de 50% la dose par prise jusqu’à la
posologie efficace
• En cas de difficulté d’ingestion, les gélules peuvent être ouvertes
et mélangées à un aliment liquide.
• Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises
ou injections si insuffisance hépatique ou rénale (pas de perfusion
continue dans ce cas).
CODEINE
• MODE D’ACTION : Alcaloïde dérivé de la morphine,
palier II. se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de
la morphine (dix fois moins puissante).
• Action antalgique et antitussive, avec tous les effets
indésirables des morphiniques.
• PHARMACOCINETIQUE :
- Biodisponibilité per os = 60 % ;
- métabolisée par le foie excrétion urinaire Efficacité à partir de
la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à
5 h.
CODEINE
• INDICATIONS : Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent
prescrit en association avec le paracétamol (potentialisation des
effets antalgiques).
• CONTRE-INDICATIONS :
- Allergie à la codéine.
- Trouble respiratoire, neurologique ou hémodynamique..
- Celles du paracétamol si association.
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
- Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les antihistaminiques : majoration des effets indésirables,.
- Association contre-indiquée avec les autres morphiniques.
• EFFETS INDESIRABLES : Ceux de la morphine, à un moindre
degré : somnolence, constipation, nausées, vomissements.
CODEINE
MODALITES D’ADMINISTRATION :
• Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg
toutes les 6 à 8 heures,
• sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h.
• Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique.
• Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement
la dose maximale.
• Prévenir la constipation.
SURDOSAGE (Codéine > 2mg/kg/prise) :
Somnolence importante, myosis, dépression respiratoire ⇒
assistance respiratoire et administration de l'antago
TRAMADOL
• CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg
• TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg
• CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP
cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg
• CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL® amp 2ml =
100mg
TRAMADOL
• MODE D’ACTION : Analgésique morphinique mineur palier
II Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du
recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.
• Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que
la morphine.
• PHARMACOCINETIQUE : Pic sérique à 2 heures par voie
orale.
• Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,
• INDICATIONS : Douleurs modérées à intenses de l'adulte.
TRAMADOL
• CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue au
Tramadol ou aux opiacés.
• Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du
système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres
analgésiques). Epilepsie non contrôlée par un traitement.
• Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire
grave. Grossesse, allaitement.
• A utiliser avec précaution chez des malades présentant une
hypertension intracrânienne.