Les antalgiques non morphiniques

Les antalgiques non morphiniques
La douleur postopératoire
• La douleur est une expérience sensorielle ou
émotionnelle = subjective
• Douleur par excès de nociception
• Durée prévisible ≈ 3 jours
• Intensité maximale pendant 12-24h
• Traiter avec pour objectif EVA < 4 !
Évaluer la douleur
• Pourquoi ?
– Quantifier son intensité
– Suivre son évolution sous traitement
• Comment ?
–
–
–
–
Échelle visuelle analogique (EVA)
Échelle numérique (EN)
Échelle verbale simple (EVS)
Échelle comportementale (EC)
Douleur acceptable = EVA ou EN  3 – EVS  1
Échelle visuelle analogique
pas de
douleur
douleur
maximale
Échelle verbale simple
dl qualifiée par un adjectif
0-absente
1-faible
2-moyenne
3-intense
Echelle numérique
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Echelle comportementale
1: ptt calme, sans expression verbale
ou comportementale de la dl
2: expression verbale /
comportementale de la dl
3: agitation majeure, cris, pleurs,
prostration, repli
Douleur postop. faible : EVA < 4
Durée < 48h
Résection transuretrale de prostate
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
Cholecystectomie coelioscopique
IVG / curetage
Chirurgie ophtalmologique
Douleur postop. modérée : 4 < EVA < 7
Durée < 48h
Durée > 48h
Appendicectomie
Chirurgie cardiaque
Hernie inguinale
Chirurgie de la hanche
Videochirurgie thoracique
Chirurgie ORL
Hysterectomie vaginale
(larynx, pharynx)
Coelioscopie gynecologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Douleur postop. forte : EVA > 7
Durée < 48h
Durée > 48h
Cholecystectomie laparo
Adenomectomie prostate
voie haute
Chirurgie abdominale sus
mésocolique et sous
mésocolique
Hysterectomie voie abdo
Amygdalectomie
Césarienne
Thoracotomie
Chirurgie articulaire sauf
hanche
Rachis fixation
Classification OMS des antalgiques
Opiacés forts
Opiacés faibles
Codéine
Dextropropoxyphène
A. Périphériques Tramadol
Aspirine
I
Paracétamol
AINS : Profénid, Advil, Nifluril
Néfopam : Acupan
Morphine
Fentanyl et dérivés
Nalbuphine
Buprénorphine
Oxycodone
Pethidine
Hydromorphone
Méthadone
II
III
Classification OMS des antalgiques
Co-antalgiques
I
II
Opiacés faibles
Codéine
A. Périphériques
Aspirine
III
Opiacés forts
Morphine
Antispasmodiques
Myorelaxants
Corticoides
Anesthésiques
locaux
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Anxiolytiques
Associations: analgésie multimodale
Co-antalgiques
III
Opiacés forts
Morphine
II
Opiacés faibles
Codéine, tramadol
I
A. Périphériques
Paracétamol
AINS
palier I + palier I :
palier I + palier II:
palier I + palier III:
Antispasmodiques
Myorelaxants
Corticoîdes
Anesthésiques
locaux
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Anxiolytiques
paracétamol + AINS / nefopam
paracétamol / néfopam + AINS + tramadol
paracétamol / néfopam + AINS + morphinique
Associations risquées
Co-antalgiques
III
Opiacés forts
Morphine
II
Opiacés faibles
Codéine, tramadol
I
A. Périphériques
Paracétamol
AINS
palier II + palier III :
palier III + palier III:
palier II + palier III:
Antispasmodiques
Myorelaxants
Corticoîdes
Anesthésiques
locaux
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Anxiolytiques
pallier I: Paracétamol
• Action centrale:
activation indirecte des voies descendantes serotoninergiques
(inhibitrices)
• Propriétés antalgique, antipyrétique
• Efficacité seul sur la douleur faible à modérée
• Efficacité prouvée: épargne morphinique 20-50%
• Efficacité en association (AINS, nefopam)
pallier I: Paracétamol
Pic d’action: 30-60 min – durée d’action 4-6h
spécialité
Dose unitaire (mg)
Dose
maxi.
voie
Adulte
0,5-1 g / 4-6h
Doliprane
Perfalgan
500-1000
4 g/j
PO
IV
Enfant
10 mg/kg/6h
15 mg/kg/6h
Efferalgan
80 mg (rose) (3-8kg)
150 mg (bleu) (8-12kg)
300 mg (orange) (15-24kg)
60
mg/kg/j
PO
IR
ESI: cytolyse hépatique (surdosage > 7,5g)
CI: insuffisance hépatique sévère, allergie
Précaution: insuffisance rénale / hépatique, alcoolisme chronique
Nné <10j: 7,5 mg/kg/ 4-6h – max 30 mg/kg/j
Intoxication au paracétamol
Surdosage thérapeutique
– Adulte: dose > 4g/j
– Enfant: dose > 40 à 60 mg/kg/j
Dose toxique
– Adulte 8 g - 150 mg/kg
– Enfant 100 -150 mg/kg
Multiples présentations:
Aféradol, Actifed, Claradol, Lamaline, Dafalgan, Propofan,
Doliprane, Rinutan, Dolko, Lindilane, Efferalgan,
Véganine, Panadol …
Métabolisme hépatique du paracétamol
Oxydation microsomiale (Cyt P450, CYP2E1
Dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métabolite
réactif) hépatotoxique normalement inactivé par le
glutathion.
Métabolite toxique majoré
– Au cours du jeûn
– Au cours du sevrage chez l’alcoolique chronique
Intoxication au paracétamol
Clinique:
- H0-H24:asymptomatique
- H24-H72: douleur abdominale, hépatite cytolytique
Biologie
– H12: élévation des transaminases
Antidote: N acétyl cystéine (Fluimucil, Mucomyst)
pallier I: AINS
• Action périphérique et centrale:
inhibition de la synthèse des prostaglandines par inhibition de
COX2 et COX1
• Propriétés antalgique, antipyrétique, anti inflammatoire
• L’effet antalgique des AINS est dose dépendant avec une
relation dose/effet d’allure sigmoide
pallier I: AINS
Pic d’action 30 min – durée d’action IV 6-8h
spécialité
Kétoproféne
150-300 mg/j
dose unitaire Intervalle
(mg)
(h)
Dose
maxi.
voie
Profénid
50-100
4-8
300 mg
IVL
Profénid
Bi-Profénid
Profenid LP
50-100
150
200
4-8
12
24
300 mg
PO
Indication si ≥ 15 ans (AMM) – durée d’utilisation postopératoire  48-72h
ESI: inhibition de l’agregation plaquettaire réversible, ulcération
gastroduodénale, insuffisance rénale
CI: …nombreuses,
Contre indications des AINS
• Gastrotoxicité (effet dose , temps)
– gastrite, ulcère digestif,
• Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)
– diurétique, iec, deshydratation, hypovolémie
• Risque hémorragique
– tb hémostase acquis ou congénital
– chir ORL, craniotomie, rachis tumoral, opht
•
•
•
•
•
Allergie aspirine/ains
Insuff cardiaque
Asthme,
T3 grossesse,
Vieillard
AINS : problèmes usuels
• Étude: 11245 patients, chirurgie majeure + AINS, pas de
contrôle
•
•
•
•
Saignement du site opératoire : 1,04 %
Allergie : 0,12%
Insuffisance rénale : 0,09 %
Saignement digestif : 0,04 %
• FDR saignement:
Anticoag / chir plastique / ORL / gynéco / urologie
Attention aux interactions médicamenteuses
AINS
IEC
Diurétique
Corticoïde
AVK
AAP
pallier I: AINS en pédiatrie
Inhibition de la synthése des prostaglandines
Pic d’action 30 min
spécialité
dose unitaire
(mg)
Acide niflumique
20 mg/kg/12h
Nifluril
suppo
Ibuprofène
7,5 mg/kg/6h
Advil
sirop
Kétoproféne
1mg/kg/6h
Âge > 15 ans
Profénid
Durée maximale 2j en IV et 5j PO
400
50-100
Intervalle
(h)
voie
12
IR
6h
PO
6h
IVL
pallier I: Néfopam
• Action centrale:
inhibition de la recapture des monoamines centrales
• Propriétés antalgique
• Efficacité: 20-30% d’épargne morphinique
• Effet sur la thermoregulation: diminution du frisson
postopératoire
pallier I: Néfopam
Pic d’action 1h – Durée d’action 4-6h
néfopam
spécialité
Dose unitaire
(mg)
Intervalle
(h)
Dose
maximale
voie
Acupan
20
4-6
120 mg/j
IVL
PO
Indication si ≥ 15 ans (AMM) – passer en IVL >1h ou IVSE 24h
ESI: sueurs, somnolence, nausée, vomissement, malaise, vertige
réaction de type atropinique: sécheresse buccale, tachycardie, rétention urinaire
CI: grossesse, allaitement, convulsions, tb prostatique, glaucome par fermeture
Prudence: nsuffisance rénale / hépatique, tb rythme mal contrôlé
pallier II: Tramadol
• Action centrale: double mécanisme:
– effet opioide sur les recepteurs µ
+
– effet monominergique (sérotonine, noradrénaline)
• Propriété antalgique
• Antagonisé par la naloxone et l’ondansétron
palier II: Tramadol
Pic d’action 30 min – durée d’action 4-6h (LP: 12h)
spécialité
Tramadol
Contramal
Topalgic
Dose unitaire
(mg)
Intervalle
(h)
Dose
max.
voie
50-100
4-6
600 mg
IVL
100
LP 100
LP 200
6
12
12
400 mg
PO
Indication si > 15 ans
ESI: somnolence, nausée, vomissement, sécheresse buccale, vertiges, convulsion
à dose élevée
CI: grossesse, allaitement,, insuff. respiratoire / hépatique / rénale sévère,
allergie, épilepsie non contrôlée, dépression du SNC (alcool, hypnotique),
traitement par IMAO
palier II: Tramadol
Forme IV:
- administration en miniperfuson de 20 min
- majoration des effets secondaires en IVD
- dose d’attaque en 1h: (100mg-20mn) (+50mg/20min) maxi 250 mg
Précaution d’emploi:
- Vieillard: allonger l’intervalle entre les prises (9h)
- Insuffisant hépatique / rénal: posologie /2
Antidote:
Si convulsion: diazepam - Si dépression respiratoire: naloxone
Agonistes - antagonistes: fcontre indication en association avec
-Temgésic, Subutex, Nubain
- morpine
-Sétrons (Zophren)
palier II: Codéine
Opioïde agoniste faible: libération de morphine après métabolisation hépatique
Pic d’action 30 min – Durée 4h
Codéine
+ paracétamol
Codéine
spécialité
Dose
unitaire
Intervalle
(h)
Dose
max.
voie
Efferalgan
codéiné
30 / 500
mg
6
6-8 cp
PO
Codenfan sirop
Amm> 1 an
0,5-1
mg/kg
6
3
mg/kg/j
PO
ESI: somnolence, constipation, nausée, confusion chez le vieillard
CI: allergie, insuff. respiratoire sévère , insuff. hépatique ou rénale
Précaution: femme enceinte / allaitant
Agonistes-antagonistes: Subutex, Temgesic, Nubain
palier II
25/06/2009 source AFP
Le Di-Antalvic bientôt retiré des pharmacies
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a
recommandé jeudi aux professionnels de santé de ne plus prescrire de
médicaments contenant du dextropropoxyphène, prévoyant un retrait définitif d’ici
un an.
Cet opiacé faible peut s’accumuler dans l’organisme en particulier en cas
d’insuffisance rénale et chez les patients âgés, provoquant une intoxication.
En France, les centres antipoison dénombraient 7 décès par an quand l’Angleterre
comptait plus de 300 décès consécutifs à des doses non recommandées
Combien de décès de personnes âgées traitées par Di-Antalvic ont paru de cause
naturelle ou cardiaque sans dosage sanguin du dextropropoxyphène ?
Le dextropropoxyphène a été retiré du marché en Suisse en 2003, en Suède en
2005. En Angleterre le retrait définitif y était programmé pour fin 2007. En janvier
2009, la FDA s’est prononcé pour son retrait du marché américain.
Antalgique de palier III
spécialité
Dose unitaire (mg) Intervalle
(h)
voie
Morphine rapide
Actiskénan
5-10-20-30
4
PO
Morphine retard
Skénan LP
Moscontin
Kapanol
10-30-60-100-200
12
PO
20-50-100
24
PO
Durogésic
patch
12-25-50-75100g/h
72
Transdermique
Fentanyl
ESI: nausée, vomissement, euphorie, dysphorie, hallucination, dépression
respiratoire, hypoTA, sueurs, constipation, rétention urine, prurit,tolérance,
dépendance, sd de sevrage
CI: allergie morphine
 Durogésic: délai action 12h, durée action après retrait 15-24h
conversion des morphiniques paliers II / III vers morphine PO
Dénomination
Facteur *
de conversion
Equivalence morphine PO
Codéine-Dextropropo.
1/6
60 mg = 10 mg morphine PO
Tramadol
1/5
50 mg = 10 mg morphine PO
Morphine PO
1
Morphine SC
2
5 mg = 10 mg morphine PO
Morphine IV
3
3,33 mg = 10 mg morphine PO
Nalbuphine
2
5 mg = 10 mg morphine P
Buprénorphine
30
0,2 mg = 6 mg morphine PO
Fentanyl transdermique
150
25 g / h / 72h = 60 mg morphine
* Facteur de conversion = dose morphine PO / dose morphinique
Co-antalgiques: antispasmodiques
spécialité
Dose unitaire
Intervalle
(h)
voie
Phloroglucinol
Spasfon
1-2 cp
1-2 amp
4
8
PO
IV/IM
Trimébutine
Débridat
1-2 cp
3 amp
8
8
PO
IV/IM
Antalgique pour douleur neuropathique
Antiépileptiques
Antidépresseurs tricycliques
Rivotril 0,25% (clonazépam)
1gtte = 1 mg
Débuter 1 gtte / soir au coucher
+2gttes / 2j jusqu’à 15-20gttesj
Neurontin (gabapentine)
100mg x 3/j par paliers jusqu’à
400mg x 3/j
 Délai d’action 7-10 j
Laroxyl 4% (amitryptilline)
1gtte = 1 mg
Débuter 1gtte/soir au coucher
+5gttes / 3j jusqu’à20-30 gttes/j
Règles pour l’analgésie post-opératoire
• Traitement étiologique dès que possible
• Favoriser les associations synergique / additive
• Respecter les 3 paliers
– passage au pallier supérieur si administration et absorbtion sont
correctes
• Passage rapide au pallier III si douleur intense
• Prévenir la douleur
– administration régulière
– pas de « à la demande », anticiper les gestes douloureux (kiné)
• Evaluer la douleur au moins / 4h et adapter
• Passer aux formes orales dès que possible
ANALGESIE MULTIMODALE
Association additive
Association synergique
Paracétamol-morphine
AINS-morphine
Néfopam-morphine
AINS-kétamine
Tramadol-morphine
Clonidine-morphine
(systémique)
Tramadol-paracétamol
AL-morphine
Clonidine-morphine
(périmédulaire)
Gabapentine – morphine
Ketamine-morphine
Placebo
Effet placebo
Définition
• Placebo:
– Du latin « je plairai » sous entendu à qui me demande
de prescrire
– 1811: « médication destinée plus à plaire au patient
qu’à être efficace »
– Substance ou médicament inerte, intervention inutile ou
incorrecte
• Effet placebo:
– Modifications bénéfique ou délétère chez un individu
provoquées par une manipulation placebo
– Ecart positif constaté entre le résultat observé d’un
traitement et le résultat prévisible
Définition
• Effet nocebo:
– Du latin « je nuirai »
– Effet dommageable chez un individu
provoquées par une manipulation placebo
Puissance de l’effet placebo
• Amélioration clinique
– Jusqu’à 20-30% en générale
– Jusqu’à 60-70% dans les migraines / dépression
• Réponse analgésique
– Placebo = 8 mg morphine en injection IV cachée
(Influence of the methode of drug administration on
analgésique response, Levine JD, Nature, 1984)
Mécanisme de l’effet placebo
1. Théorie du conditionnement
•
•
le chien de Pavlov: salivation – viande / cloche
cephalée: prise régulière de comprimés
d’aspirine de couleur rouge
2. Théorie de l’attendu
•
Un placebo d’alcool: augmentation de la
conduite agressive
FIN