dossier de candidature aux epreuves d`admission pour l`entrée en

Antenne de Colmar
20, rue d’Agen
Pôle d’Activités Economiques
M.I.L.U.P.A – 68000 COLMAR
Tél : 03 89 79 26 48
Fax : 03 89 79 86 28
DOSSIER DE CANDIDATURE AUX EPREUVES D’ADMISSION
POUR L’ENTRÉE EN FORMATION PREPARANT
AU DIPLÔME D’ETAT D’AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE
Formation financée par le Conseil Régional D’Alsace et le Fonds Social Européen
Photo
ETAT-CIVIL
5 Madame
5 Mademoiselle
5 Monsieur
Nom...........................................................................
Prénom(s)..............................................................................
Nom de jeune fille ......................................................
Age .......................................................................................
Né(e) le......................................................................
à............................................................................................
Nationalité..................................................................
N° de sécurité sociale............................................................
Adresse personnelle.......................................................................................................................................................
Code postal........................................ Ville............................................................. (.............................................
)……………………………...
SITUATION PROFESSIONNELLE
5
Demandeur d’emploi
date d’inscription à l’ANPE...............................................
adresse complète de l’ANPE ............................................................................ n° interne ..................................
Indemnisé(e) par les ASSEDIC
oui 5
non
5
si oui, jusqu’au .............................................. 5 Allocation Retour Emploi
5 Autre
5 Allocation Solidarité Spécifique
5 Autres situations (RMI, API ) : précisez.......................................................................................................
5
Salarié(e) profession : …………………………………………………………………………………………………..
nom, adresse de l’employeur………………………………………………………………………………
................................................................... ………………..(……………………………………….
nom du (de la) directeur(trice) ..............................................................................……………….. .
5 Contrat de professionnalisation : du ………………………….. au ………………………………….
5 Contrat aidé
5 Chèque Emploi Service
5 Autre (préciser)
-2DIPLOMES OBTENUS
(copie à joindre)
5 CAP
Spécialité ou filière
.........................................
Date d’obtention
..........…......................
5 BEP
.........................................
............…....................
5 BAC Général/Technique/Professionnel
.........................................
.................…...............
5 Autres diplômes
.........................................
................…................
Niveau atteint
Date fin de scolarité
........................................
........................................
........................................
........................................
VOS PRINCIPALES EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
o dans le secteur sanitaire et social, dans le secteur de l’animation ou de l’aide à domicile
Dates
du..............................
Employeurs
…………………………………
Fonctions exercées
…………………………..……………………………………
au..............................
………………………
……………………………………….…………….
du..............................
…………………………………
…………………………..……………………………………
au..............................
………………………
………………………………………..………….
FORMATIONS COMPLEMENTAIRES OU STAGES :
Dates
du..............................
Organisme
Validation
Contenu
……………………………… ……………………………… …………………………..…
au..............................
…………………………
…………………………
…………………………
Avez-vous passé précédemment un(des) examen(s) d’évaluation des épreuves d’admission pour entrer en formation
au DEAVS ?
5 oui
5 non
Centre(s) de formation
.........................................
Formation(s)
.........................................
Date(s)
.................................
Résultats
.................................
.........................................
.........................................
.................................
.................................
SELECTION :
Seuls les candidats ayant obtenu une note égale ou supérieure à 10/20 seront convoqués à l’épreuve
orale d’admission.
Les candidats titulaires de l’un des diplômes, certificats et titres mentionnés ci-après sont dispensés de
l’épreuve écrite d’admissibilité, à savoir :
· Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Aide Médico Psychologique (CAFAMP) ou Diplôme d’Etat d’Aide Médico
Psychologique (DEAMP)
· Diplôme d’Etat d’Assistant Familial
· Diplôme Professionnel d’Aide Soignant
· Titre Professionnel d’Assistant de Vie ou Titre Professionnel d’Assistant de Vie aux Familles
· Certificat Employé Familial Polyvalent suivi du Certificat de Qualification Professionnel Assistant de Vie
· Brevet d’Etudes Professionnel Carrières Sanitaires et Sociales
· Certificat d’Aptitude Professionnelle Petite Enfance
· Brevet d’Etude Professionnelles agricoles, option services, spécialité services aux personnes
· Certificat d’Aptitude Professionnelle Employé Technique de Collectivité ou Certificat d’Aptitude Professionnelle
Assistant Technique en Milieu Familial ou Collectif
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DATES DES EPREUVES
Ø Epreuve ECRITE: le Vendredi 28 janvier 2011 à partir de 9 h 30
Ø Epreuve ORALE : le mardi 8 Février 201
(L’heure de passage vous sera précisée sur votre convocation)
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Une convocation vous sera adressée dans les meilleurs délais
INSCRIPTION
Je soussigné(e) ...........................................................................................................................................................
atteste joindre à ce dossier dûment complété et signé :
5 Validation de votre projet professionnel (Méthode de Recrutement par Simulation (MRS) ,Bilan de compétences,
EMT, …)
5 photocopie de la carte d’identité (recto-verso) valide ou titre de séjour valide
5 1 photo d'identité (à coller sur la première page)
5 3 timbres postaux (non restitués) au tarif lettre (service rapide) en vigueur
5 photocopie de l’attestation de l’Assedic ( selon les personnes )
5 photocopie des diplômes, certificats ou attestations de formation obtenus
(Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte)
Fait à ...........................……
le…………………......
Signature du candidat :
Date limite de dépôt du dossier :
Adresser votre dossier à :
Vendredi 21 janvier 2011
ISSM – 20, rue d’Agen – Pôle d’Activités
Economiques M.I.LU.P.A – 68000 COLMAR
R E F E R E N T
A N P E - M I S S I O N
O U A U T R E S
L O C A L E
Qui vous a orienté vers cette formation ? …………………………………………………………………………........
Nom de la personne référente : ......................................................................................................................................
Autres : .........................................................................................................................................................................
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