Copie de thèse sur le cancer inflammatoire du sein4

Transcription

SOMMAIRE
Liste des abréviations..................................................................................... 4
Introduction ........................................................................................................ 5
Aspect moléculaire et génétique....................................................................... 6
1/ Les récepteurs hormonaux ....................................................................... 6
2/ Les gènes classiques impliqués dans le CIM ............................................... 6
3/ Les gènes inflammatoires .......................................................................... 7
4/ L'angiogenèse ........................................................................................... 7
5/ Les modèles in vivo et in vitro .................................................................... 8
6/ Les autres gènes impliqués dans le CIM ..................................................... 9
Rappel Anatomique........................................................................................ 10
a/situation .................................................................................................... 11
b/ moyens de fixité ....................................................................................... 11
c/vascularisation de la glande mammaire ...................................................... 12
d/drainage lymphatique ................................................................................ 13
e/innervation de la glande mammaire............................................................ 15
Classifications ............................................................................................... 16
I/classification TNM des cancers du sein ....................................................... 16
II/classification de l’institut Gustave Roussy(Pev) ........................................... 16
Materiels d’étude ........................................................................................... 17
I/objectifs ..................................................................................................... 17
II/patientes et méthodes ............................................................................... 17
III/protocoles thérapeutiques ........................................................................ 17
Résultats ...................................................................................................... 18
I/résultats épidémiologiques ......................................................................... 18
II/facteurs de risques .................................................................................... 20
1
III/résultats cliniques ..................................................................................... 22
IV/résultats radiologiques ............................................................................. 23
V/résultats histologiques .............................................................................. 25
VI/données thérapeutiques ........................................................................... 27
VII/facteurs pronostiques .............................................................................. 28
Discussion de l’étude ..................................................................................... 29
I/discussion générale .................................................................................... 29
II/discussion de la série ................................................................................. 30
A/épidémiologie ....................................................................................... 30
B/facteurs de risque .................................................................................. 32
C/clinique ................................................................................................. 37
D/radiologie .............................................................................................. 41
E/histologie ............................................................................................... 48
F/traitement et pronostic ........................................................................... 51
I/chimiothérapie .................................................................................... 51
II/chirurgie ............................................................................................ 61
III/radiothérapie ..................................................................................... 65
IV/hormonothérapie .............................................................................. 68
V/traitements médicaux adjuvants ......................................................... 70
G/traitement et pronostic dans notre contexte........................................... 71
H/facteurs pronostiques ............................................................................ 79
I/facteurs cliniques ................................................................................ 79
II/facteurs histopathologiques ............................................................... 80
III/facteurs biologiques .......................................................................... 81
I/conduite à tenir pratique devant un cancer inflammatoire Sein ................ 85
Surveillance et pronostic de cancer inflammatoire du sein.................................. 86
Conclusion .................................................................................................... 88
2
Résumé de thèse ........................................................................................... 90
Fiche d’exploitation ....................................................................................... 96
Bibliographie ................................................................................................ 101
3
LISTE DES
ABREVIATIONS
AC:
doxorubicine +cyclophosphamide
AD:
doxorubicine+docétaxel
AP:
doxorubicine+paclitaxel
cCR:
réponse clinique complète
CIM :
cancer inflammatoire mammaire
CMF:
cyclophosphamide+methotrexate+5-FU
DMV:
densité microvasculaire
EC:
epirubicine+cyclophosphamide
ED:
epidoxorubicine+docetaxel
EGFR :
epidermal growth factor receptor
ER:
récepteur aux oestrogènes
FAC:
5-FU+ doxorubicine+ cyclophosphamide
FEC:
5-FU+epirubicine+cyclophosphamide
G-CSF:
hormones synthétiques stimulant la production medullaire des
cellules souches leucocytaires
Her2 ou ERBB2:
human epithelial growth factor receptor(EGFR)-related tyrosine
kinase
LVTE:
emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques
MMTV:
mouse mammary tumor virus
MUC1:
apomucine 1
q2w:
chaque deux semaines
q3w:
chaque trois semaines
q4w :
chaque quatre semaines
RECIST:
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
RH:
recepteurs hormonaux
RP:
récepteurs aux progestérone
THS :
traitement hormonal substitutif.
4
Introduction
Le cancer inflammatoire du sein est caractérisé par la survenue brutale d’une
tumeur qui s’accompagne de phénomènes inflammatoires. Son aspect inflammatoire
pourrait être du a ses propriétés angio-invasives et angiogéniques avec de multiples
emboles tumoraux envahissant les lymphatiques du derme. Toutefois, les donnés
cliniques peuvent être obscures et le diagnostic différentiel avec les autres tumeurs
localement avancées peut être difficile à l'examen clinique.
Sa présentation clinique est complètement caractéristique. En fait, il est
caractérisé par un érythème cutané avec un aspect infiltré dit en peau d’orange avec
ou sans masse palpable [1]. Il est associé habituellement à une évolution rapide de
quelques semaines à quelques mois avec des adénopathies axillaires palpables et
des métastases à distance [2].
Le pronostic du cancer inflammatoire du sein est péjoratif vu son potentiel
métastatique élevé.
5
Aspect moléculaire
et génétique
Le cancer inflammatoire de sein à un profil immunophénotypique spécifique
par rapport au cancer non inflammatoire : il possède souvent une fraction élevée de
la phase S, un haut grade tumoral, une aneuploïdie et une réduction de l’expression
des récepteurs hormonaux. [3]
1/ Les récepteurs hormonaux
Vu son grade histologique élevé, le CIM est fréquemment ER- par rapport au
cancer non inflammatoire. [4] En fait, plus de 60% de ces cancers n'expriment pas
les récepteurs hormonaux, alors que les autres formes des cancers du sein
localement avancés sont plus probablement ER positif. [5]
2/ Les gènes classiques impliqués dans le CIM
Le CIM se caractérise plus souvent par une prolifération rapide, une
surexpression de l’ERBB2 et de l’EGFR et une altération du gène Tp53.
L’EGFR et Erb-B2 (Her2) appartiennent à la famille des gènes des récepteurs
des facteurs de croissance épidermiques, leur expression est amplifiée au cours des
cancers de sein, entraînant ainsi une perte de contrôle de la croissance cellulaire et
favorisant l’angiogenèse. Ils sont généralement associés à une agressivité tumorale
accrue. Ainsi, ils sont considérés comme des facteurs pronostiques négatifs.
6
En plus, Il a été rapporté une surexpression de gène ERBB2 au cours du CIM
avec un taux de 61% par rapport aux
cancers non inflammatoires ainsi que la
transcription d'EGFR a été fréquemment observée dans ce type de cancer. [6]
Le Tp53 est muté dans 30 à 60% des CIM. [7-8]
3/ Les gènes inflammatoires
Son évolution rapide et son potentiel métastatique à distance supposent qu'il
existe des cytokines, des facteurs de croissance et des facteurs angiogéniques
impliqués. Pourtant, il apparaît que ce cancer produit un taux négligeable des
cytokines inflammatoires y compris l'interféron gamma, IL-1 et IL-12. [9] En plus,
aucun des cytokines inflammatoires connus (INFy, TNF, IL-1A, IL-1B, IL-8 et IL-10)
n'est surexprimé dans le CIM si on le compare aux autres échantillons, ceci suppose
que le phénotype inflammatoire de ce cancer est du à un blocage des lymphatiques
du derme par les cellules tumorales plutôt à une infiltration par les cellules
inflammatoires. [10]
4/ L'angiogénèse
En plus qu'il est lymphophyle, le CIM tend à être hautement angiogénique.
D’une part, Mc Carthy et al. ont rapporté une augmentation significative de la
densité des microvaisseaux intratumoraux. [11] D'autre part, Colpaert et al. ont mis
en évidence une intense angiogenèse dans les CIM par rapport aux cancers non
inflammatoires et ceci en se basant sur le pourcentage des cellules endothéliales.
[12] Cette angiogenèse intense peut être du à l'hypoxie d'après la corrélation
observée entre le marqueur d'hypoxie l'anhydrase carbonique IX et la prolifération
des cellules endothéliales. [13]
7
5/ Les modèles in vivo et in vitro
Récemment, des études se sont intéressée à l’aspect pathogénique du CIM, et
ont supposé que l’angiogenèse peut être une nouvelle cible thérapeutique et ceci à
travers le modèle de la xénogreffe humaine. [14]
D’une part, Alpaugh et al ont établi la première xénogreffe humaine
transplantable, désigné MARY-X obtenue chez une souris avec immunodéficience
combiné sévère (DICS). [14]
Cette xénogreffe développe des tumeurs avec des lymphatiques et des
vaisseaux sanguins à l'intérieur et un érythème cutané en regard de la tumeur.En
plus,ses marqueurs biologiques imitent ceux décrits au cours du CIM humain à
savoir : récepteurs hormonaux négatifs, Her2/neu positif, p53 et EGFR positif.
D’autre part, il a été noté une surexpression de deux molécules en
comparaison à des xénogreffes non inflammatoires : Il s’agit de l’E-cadherine, et la
MUC1. [14] Or, la perte de l’expression de l’E-cadherine (connue comme gène
suppresseur de la tumeur) est corrélée à un mauvais pronostic ce qui est
contradictoire.
Néanmoins
l’utilisation
de
l'anticorps
anti-E-Cadhérine
fait
disparaître les emboles lymphovasculaires pulmonaires produits spontanément chez
la xénogreffe MARY-X. [15] Deux études ont rapporté l'immunoréactivité de l’ECadhérine à l'intérieur des emboles lymphovasculaires dans 90 à 100% dans le CIM.
[15-16]
Sur le plan fonctionnel, la surexpression de l’E-cadhérine et de l’apomucine
1(MUC1) nécessaire à la fixation des cellules épithéliales aux cellules endothéliales,
et la déficience en sialyl-Lewis X/A épitope de fixation des résidus carbohydrates,
favorisent la dissémination passive des emboles tumoraux à l'origine des métastases
pulmonaires fréquentes et larges en cas de MARY-X. [17]
8
Ces traits moléculaires suggèrent que l’angiogenèse joue un rôle clé au cours
du CIM, ce qui peut contribuer aux progrès thérapeutiques.
6/ Les autres gènes impliquées dans le CIM
Dans le but de définir les gènes conférant au carcinome inflammatoire son
agressivité et son potentiel métastatique, Van Golen et al [18] ont récemment
identifié deux autres molécules pouvant servir comme
cibles thérapeutiques au
cours de ce cancer : il des deux gènes RhoC GTPase et WISP3 encore désigné LIBC
(lost in inflammatory breast cancer gene), respectivement surexprimés et sous
exprimés dans les tumeurs inflammatoires du sein versus celles non inflammatoires
stade III. Ainsi LIBC a été sous exprimé dans 80% des CIM versus 21% des cancers du
sein localement avancés non inflammatoires, par contre
la RhoC GTPase a été
surexprimée dans 90% versus 36% respectivement. [18]
Finalement, des données fonctionnelles indiquent que LIBC/WISP3 agit comme
gène suppresseur de tumeur au niveau du sein, ainsi, sa sous expression contribue
au phénotype prolifératif et invasif du CIM, alors que la
RhoC GTPase est un
oncogène transformateur aboutissant au phénotype invasif apparenté à celui
observé au cours de cette tumeur. [19-20] Son expression est modulée par la WISP3,
ainsi ces deux gènes pourraient agir suffisamment dans le développement de ce
cancer. [21]
9
Rappel anatomique
1/ Rappel anatomique [22-23-24-25]
Coupe sagittale du sein [25]
10
a/Situation
La glande mammaire est située en avant du muscle grand pectoral. Sa base
s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu'au sixième cartilage costal, et
transversalement du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. Ces
limites sont cependant variables d’un sujet à l’autre.
Elle comporte à son sommet la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) composée
de l’aréole et du mamelon
b/Moyens de fixité
§
Les crêtes de Duret : elles amarrent la glande au tissu cellulaire sous cutané
par l’intermédiaire de petits ligaments suspenseurs.
§
La plaque aréolo-mamelonnaire : Au niveau de laquelle la glande adhère
directement à la peau.
§
Le ligament suspenseur du sein : Constitué par le tissu cellulo-adipeux
rétroglandulaire, qui est plus un plan de glissement qu’un élément de fixité de
la glande.
§
Les pédicules vasculaires.
11
c/Vascularisation de la glande mammaire
Artères et veines du sein [25]
Elle provient de trois sources :
- L’artère axillaire en dehors
- L’artère thoracique interne en dedans
- Les artères intercostales en arrière
Cette vascularisation s’organise en 5 pédicules :
Les deux plus importants :
§
Le pédicule supéro-latérale : correspond aux branches de l’artère thoracique
latérale, elle même branche de l’artère axillaire.
§
Le pédicule supéro-médial : correspond au branches supérieurs de l’artère
thoracique interne, elle même branche de l’artère subclavière, et qui émerge
par les 2ème, 3ème et 4ème espaces intercostaux.
12
Les trois autres pédicules sont plus accessoires et sont représentés par :
- Le pédicule supérieur : correspond aux branches thoraciques de l’artère
thoraco-acromiale, et aux artères thoraciques suprêmes et petite thoracique.
- Les deux pédicules postérieur et inférieur : sont représentés par les branches
perforantes en provenance de 7ème ,8ème et 9ème artères intercostales, et des
branches inférieures de l’artère thoracique interne qui émergent au niveau des
5ème et 6ème espaces intercostaux.
A partir de ces pédicules artériels, la vascularisation de la glande mammaire
s’organise en deux réseaux :
- Un réseau ventral cutanéo-glandulaire : Fait d’un réseau sous-dermique
particulièrement développé au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire,
s’anastomosant en empruntant les ligaments suspenseurs avec un réseau
préglandulaire situé à la surface de la glande mammaire, ce réseau forme en
regard de la plaque aréolo-mamelonnaire un cercle anastomotique.
- Un réseau rétro-glandulaire : Accessoire, il est anastomosé au réseau
antérieur cutanéo-glandulaire par un réseau anastomotique intraglandulaire
satellite des canaux lactifères.
d/Drainage lymphatique
Le drainage mammaire s’effectue à partir de deux réseaux : un réseau
superficiel cutané et un réseau profond glandulaire anastomosés entre eux dans la
région sous-aréolaire : à partir de ce réseau les collecteurs lymphatiques se drainent
du lymphocentre en direction des nœuds lymphatiques axillaires latéralement, et
dans les nœuds lymphatiques de la chaîne thoracique interne médialement,
l’ensemble de ces chaînes lymphatiques se drainent vers les nœuds lymphatiques
sus-claviculaires.
13
v le réseau cutané superficiel : Il est fait d’un réseau sous épidermique et d’un
réseau sous dermique, anastomosés entre eux et particulièrement développés
en regard de la plaque aréolo-mamelonnaire où ils forment un réseau sous
aréolaire (Réseau de Sappey).
v le réseau glandulaire profond : Il est lui aussi très développé, il est fait de
lymphatiques péri-lobulaires qui se drainent en direction du plexus sousaréolaire par les espaces interlobulaires, et
de canaux lymphatiques
galactophoriques propres qui se drainent directement vers le plexus sousaréolaire.
A partir de ces deux réseaux
superficiel et profond, les collecteurs
lymphatiques vont se rendre dans le lymphocentre axillaire et les ganglions
mammaires internes.
Les ganglions axillaires forment le groupe principal : ils sont divisés par les
anatomistes en plusieurs groupes : mammaire externe le long des vaisseaux
mammaires externes, brachial le long des vaisseaux axillaires, scapulaire le long du
pédicule scapulaire, central en arrière du petit pectoral, et sous claviculaire.
Cependant, ces groupes ne sont pas individualisés cliniquement dans l’aisselle.
Les ganglions mammaires internes sont situés au niveau des trois premiers
espaces intercostaux, en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux
et en avant de la plèvre. Les ganglions axillaires et mammaires internes se jettent
dans des ganglions de second niveau sus-claviculaires. Il existe parfois un drainage
direct du sein vers les ganglions sus-claviculaires.
14
Lymphatiques du sein [25]
e/L’innervation de la glande mammaire
La glande mammaire est innervée par des rameaux mammaires en provenance
des nerfs intercostaux qui se disposent en deux groupes :
v un groupe antéro-médial : à partir des nerfs intercostaux, il se distribue à la
région
superficielle
préglandulaire.
Le
cinquième
perforant
innerve
le
mamelon.
v un groupe postéro-latéral : A partir du quatrième au sixième nerf intercostal
de la région axillaire, il se distribue à la région rétroglandulaire et donne des
rameaux
glandulaires.
Accessoirement,
il
existe
un
groupe
supérieur
provenant du plexus cervical superficiel.
15
Classifications
I/ La classification TNM des cancers du sein [26]
Le cancer inflammatoire du sein est classé T4d selon la classification TNM.
Stadifié par l’Union Internationale de lutte Contre le Cancer(UICC) : soit IIIB, IIIC
ou IV selon le statut ganglionnaire et les métastases à distance.
II/ La classification de l'institut Gustave Roussy (PEV) [27]
Cette classitication est une alternative à la classification TNM. Elle tient
compte de l’agressivité tumorale
et de la présence ou non des signes
inflammatoires :
- PEV0: Pas de signes cliniques d'évolutivité.
- PEV1: Doublement clinique de la tumeur en moins de six mois.
- PEV2 (T4d): carcinome inflammatoire avec inflammation limitée à une
partie du sein.
- PEV3 (T4d): Carcinome inflammatoire avec inflammation diffuse à tout le
sein (Mastite carcinomateuse).
16
Matériels d’étude
I/ Objectif
A travers une étude rétrospective à propos de 45 cas colligés dans le service
de gynécologie obstétrique I CHU Hassan II Fès, nous allons:
- Démontrer les difficultés de diagnostic et de prise en charge thérapeutique
des cancers du sein inflammatoires
- Etablir un pronostic des cancers du sein inflammatoires
II/ Patientes et méthodes
Nous avons colligés dans le service de gynécologie obstétrique I CHU Hassan II
Fès
45 patientes dont 34 patientes ayant un cancer du sein non métastatique
d’emblée et 36 évaluables pour lesquelles a été diagnostiqué un cancer
inflammatoire du sein histologiquement prouvé durant la période allant du premier
janvier 2001 au 31 septembre 2007, et ont été exclus de cette étude :
- Les patientes n’ayant pas de preuve histologique
- Celles dont le dossier médical est inexploitable
III/ Protocoles thérapeutiques
Nos patientes étaient traitées à l’INO par une chimiothérapie selon le
protocole AC60:
- Adriamycine 60 mg/m2 (J1)
- Cyclophosphamide 600mg/m2 (J1)
- Intercure : 3 semaines
- Nombre de cycles: 3 à 6 cycles avec une évaluation chaque 3 cycles
17
Résultats
I/ Résultats épidémiologiques
Notre
étude
a
retrouvé
36
patientes
évaluables
dont
les
résultats
épidémiologiques sont les suivant :
1/ Taux des cancers inflammatoires
- Total de recrutement des cancers du sein : 263 cas
- Total des cancers inflammatoires du sein : 45 cas soit 17,1%
2/ Caractéristiques des patients :
- Les patientes métastatiques d’emblée : 11 patientes soit 24,4% avec site de
métastase: Foie : 10 cas, Poumon : 3 cas, Os : 1 cas, Ganglions : 1 cas
- Les patientes non métastatiques d’emblée: 34 patientes soit 75,6%
3/ Paramètres généraux de la population :
a/ Age :
- La médiane d’âge est de 42,6 ans avec un maximum de 70 ans et un
minimum de 23 ans.
- La répartition des patientes selon l’âge est illustrée sur la figure 1.
18
répartition des patientes selon l'age
36%
≥40 ans
<40 ans
64%
Figure 1
b/ Localisation de la tumeur :
√ Sein gauche: 24 patientes
√ Sein droit: 12 patientes
√ Cancer bilatéral d’emblée: 0 patientes
c / Délai de diagnostic:
La plupart des patientes consultent tardivement : figure 2
répartition des patientes selon le délai
diagnostic
31%
≤ 3mois
> 3mois
69%
Figure 2
19
d/ Statut ganglionnaire clinique :
La majorité des patientes ont un statut ganglionnaire clinique positif, estimé à
77,7 % avec : 8 cas N0, 19 cas N1 et 9 cas N2 (figure 3).
répartition des patientes selon le statut
ganglionnaire clinique
22%
25%
N0
N1
N2
53%
Figure 3
II/les facteurs de risque
Facteur de risque
Age ≥ 50 ans
Contraception hormonale
17
47
Ménarche précoce <12ans
4
11
12
33
Pauciparité
15
41
nulliparité
11
30
0
0
0
0
7
19
1
2.7
Ménopause tardive ≥ 55ans
Traitement hormonal substitutif
Masthopathie à risque
%
22
≥25ans
Cancer du sein familial
De cas
8
Age tardif de la première grossesse
Facteurs hormonaux
Nombre
20
Les facteurs de risques les plus rapportés dans notre série sont en premier
lieu la pauciparité et la nulliparité chez
71% des cas, puis en deuxième rang la
contraception hormonale chez 47% des cas et l’age tardif à la première grossesse
chez 33% des cas. Pourtant, un age avancé n’a été retrouvé que chez 22% des cas.
Une notion de cancer du sein familial a été rapportée chez 19% des cas.toutefois, on
n’a noté aucun cas de ménopause tardive, ni de traitement hormonal substitutif.
La figure 4 illustre la répartition des patientes selon le nombre des facteurs de
risque :
répartition des patientes selon le nombre des
facteurs de risque
6%
3%
6%
0 FDR
25%
30%
1 FDR
2 FDR
3 FDR
4 FDR
5 FDR
30%
Figure 4
94% des patientes ont des facteurs de risque de cancer du sein, dont 34% ont
plus de deux facteurs
21
III/ Résultats cliniques
Sur le plan clinique, tous les signes qui définissent le cancer inflammatoire du
sein étaient présents, mais de façon inconstante surtout la rougeur dans 25 cas, la
peau d’orange dans 26 cas, la tumeur diffuse à la palpation dans 16 cas, la chaleur ,
mastodynie
et
rétraction
mamelonnaire
dans
14
cas
et
en
dernier
lieu
l’augmentation de volume dans 11cas (figure 4).
ré partition de s patie nte s se lon le s donnée s clinique s
r
eu
rd
iff
us
e
m
à
la
am
pa
lp
a
el
on
n
tio
n
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re
le
u
ge
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au
d'
or
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ch
a
tu
m
Figure 4
re
tra
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n
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en
ta
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n
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de
as
t
ro
u
od
y
vo
lu
m
e
ni
e
ge
ur
30
25
20
15
10
5
0
22
IV/ résultats radiologiques
1/ Résultats de la mammographie
On retrouve des modifications aspécifiques de l’inflammation à savoir :
l’épaississement cutané et l’augmentation diffuse de la densité. Dans notre étude,
on retrouve des anomalies mammographiques dans 97 %, les microcalcifications
sont rares (19,4 %), avec prédominance de masse ou asymétrie de densité dans 80,5
%. ceci est rapporté sur le tableau 1.
Anomalies mammographiques
Nombre des patients (n)
%
Anomalies mammographiques
35
97
Epaississement cutané
11
30,5
7
19,4
29
80,5
Microcalcifications
7
19,4
Microcalcifications d’allure maligne
3
8,3
Rétraction du mamelon
6
16 ,6
Adénopathies axillaires
-
-
Cancer controlatéral synchrone
-
-
Multifocalité
3
8,3
multicentricité
2
5,5
Augmentation diffuse de la densité
Masse ou asymétrie de densité
Tableau 1
23
2/ Résultats de l’échographie mammaire
Les anomalies échographiques sont représentés aussi par des signes
aspécifiques
de
l’inflammation
à
type
d’épaississement
cutané,
infiltration
oedémateuse de tissu parenchymateux, avec détection dans 80,5% d’une masse
multifocale ou multicentrique dans 16,6 % associée à des adénopathies axillaires
dans 77,7%, l’ombre acoustique parenchymateuse focale est présente dans 19,4%.
(Tableau 2) :
Anomalies échographiques
Nombre de patients (n)
%
20
55,5
Modification de l’échostructure parenchymateuse
-
-
Dilatation lymphatique
-
-
29
80,5
Atteinte du muscle pectoral
-
-
Ombre acoustique parenchymateuse focale
7
19,4
28
77,7
6
16,6
Masse solide
Multifocalité, multicentricité
Tableau 2
24
V/ Résultats histologiques:
Toutes les patientes ont bénéficié d’une ponction biopsique. La cytoponction a
été réalisée seulement chez 18 patientes dont les résultats étaient suivants :
14 cytologies malignes, 2 inflammatoires, une à malignité probable et une
négative.
1/ Type histologique
Le type histologique prédominant est le carcinome canalaire infiltrant chez 25
patientes. Le carcinome lobulaire infiltrant n’est présent que chez 5 patientes. Le
reste est représenté par des formes atypiques (3 cas de carcinome médullaire, 1 cas
de carcinome mucineux, 1 cas de carcinome adénosquameux et 1 cas de
leiomyosarcome). (Figure 5)
répartition des patientes selon le type histologique
17%
carcinome canalaire
infiltrant
14%
carcinome lobulaire
infiltrant
69%
formes atypiques
Figure 5
25
2/ Grade histo-pronostique SBR
La quasi-totalité des tumeurs sont de mauvais pronostic, avec grade SBR II
dans 20 cas, grade SBR III dans 15 cas et grade SBR I dans un seul cas (figure 6)
répartition des patientes selon le grade SBR
3%
42%
SBR I
SBR II
55%
SBR III
Figure 6
Dans notre série 97% des CIM sont de haut grade : soit SBRII, soit SBR III.
3/ Récepteurs hormonaux
Plus de la moitié des patientes (20 cas) ont un statut hormonal négatif.
Le récepteur Her2/ neu n’est pas recherché dans notre série par manque de
réactif (figure 7).
répartition des patientes selon le statut hormonal
44%
RH56%
RH+
Figure 7
26
VI/ Données thérapeutiques:
1/ Chimiothérapie néo-adjuvante
Une chimiothérapie néo-adjuvante selon le protocole AC60 fut administrée
pour les 36 patientes, le nombre de cycles médian est égal à 3 avec un maximum de
6 cycles et un minimum de 3 cycles.
Ce protcole est exclusif pour les patientes métastatiques.
2/ Chirurgie mammaire
Les patientes non métastatiques de la série ont bénéficié d’une intervention
type Patey.
3/ Thérapeutiques adjuvantes
Les
patientes
ont
reçu
une
radiothérapie
externe
adjuvante
et
une
chimiothérapie selon le même protocole.
Les patientes avec récepteurs hormonaux positifs, ont reçu du Tamoxifène
20mg à raison de 1cp/j pendant 5ans.
27
VII/ Facteurs pronostiques:
1/ Age et statut ménopausique
9 patientes étaient âgées de moins de 35 ans et 9 étaient en post ménopause.
Donc selon ce critère, 18 cas sont de mauvais pronostic.
2/ Signes inflammatoires et groupe PEV
12 patientes avaient une mastite carcinomateuse et donc un pronostic péjoratif.
3/ Statut ganglionnaire
28 patientes avaient un statut ganglionnaire positif à 77,7% avec 19 cas
classés N1 et 9 cas N2.
4/ Grade SBR
97% des cas sont de mauvais pronostic vu qu’elles sont soit SBRII soit SBRIII.
5/ Emboles lymphatiques et nécrose tumorale
13 patientes avaient des emboles lymphatiques et 5 avaient une nécrose
tumorale. Donc 50% des cas seront de mauvais pronostic (figure 8).
répartition des patientes selon la présence ou non d'em boles
lym phatiques ou de nécrose tumorale
emboles lymphatiques
36%
nécrose tumorale
50%
14%
sans nécrose et sans
emboles
Figure 8
6/ Récepteurs hormonaux
56% des patientes sont de mauvais pronostic vu leur statut hormonal négatif.
28
Discussion de l’étude
I/ Discussion générale
Le cancer inflammatoire du sein est une forme particulière et rare. IL est
caractérisé essentiellement par sa présentation clinique et son extrême gravité.
Il correspond au stade T4d de la classification TNM. Sa définition est surtout
clinique. Dans sa forme typique, le sein est rouge, augmenté de volume, lourd,
chaud, tendu et il n’est pas toujours facile d’individualiser une masse palpable à
cause de la composante oedémato-inflammatoire.
Le cancer inflammatoire ne présente aucun caractère histologique le
différenciant des autres carcinomes infiltrants. L’envahissement des lymphatiques
du
derme
est
fréquemment
observé
mais
il
n’est
pas
obligatoire
pour
l’établissement du diagnostic.
Sur le plan thérapeutique, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement
standard pour le cancer inflammatoire du sein. Le traitement locorégional seul
(chirurgie ou radiothérapie) étant un échec quasi-constant. Par contre, la
chimiothérapie d’induction a amélioré significativement la survie avec cependant des
résultats inférieurs aux autres cancers du sein non métastatiques. Ainsi la revue de
la littérature montre que le taux de survie à 5 ans est inférieur à 5% sans
chimiothérapie
tandis
qu’il
peut
atteindre
32
à
42%
avec
l’association:
chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie. [28] IL s’avère donc utile d’associer la
chimiothérapie néoadjuvante à un traitement local.
Les protocoles actuels tendent à appliquer une chimiothérapie plus intense
afin d’obtenir une réponse clinique aussi rapide et complète que possible et
29
proposent même parfois des intensifications thérapeutiques avec autogreffe
médullaire qui peut probablement augmenter la survie des patientes. [29]
II/ Discussion de la série
A/ Epidémiologie
1/ Fréquence
Le cancer inflammatoire du sein constitue une entité assez rare de l’ensemble
des cancers du sein dont l’incidence est de 1 à 6%. [30] Les données montrent
qu’entre 1988 et 1999, le taux d’incidence de CIM a passé de 2 à 2,5%
par rapport
aux cancers non inflammatoires stade III. [31]
Selon les pays, un taux historiquement élevé de l’ordre de 50% retrouvé dans
la série de Mourali [32] dans une étude menée en Tunisie en 1978, et qui a régressé
énormément en 1999 dans la série de Maalej [33] à un taux estimé à 6,2%.
Le tableau 3 montre des taux du CIM dans différents pays :
Série de Gunhan
Série de
Série de
Belgen
Brooks[34]
Sherry[35]
TURKIE
JAMAIQUE
USA
5%
2%
2,6%
Série de Mourali
Série de Maalej
TUNISIE
TUNISIE
1978
1999
50%
6,2%
Notre série
FES
17,1%
Tableau 3
30
Dans notre série, le cancer inflammatoire du sein représente 17,1% de
l’ensemble des cancers du sein dépassant évidemment les taux retrouvés dans la
littérature. Ceci peut être en rapport avec la difficulté de différencier une tumeur
inflammatoire d’une tumeur localement avancée (T4b) sur la seule appréciation
clinique.
2/ Age
Dans la série de Wingo [36], l’âge moyen au diagnostic est significativement
précoce par rapport aux autres types histologiques : 57, 6 ans versus 62, 1 ans.
L’incidence du CIM varie selon l’ethnie et l’âge. En fait, elle était élevée chez la race
noire et les patientes diagnostiquées avant l’âge de 50 ans. [36]
Pourtant, un âge plus jeune a été retrouvé au sein de la population Tunisienne
à travers la série d’Emmanuelle Charaffe [37] et qui était de l’ordre de 42 ans.
Le tableau 4 montre l’âge moyen au diagnostic du CIM dans différents pays :
Series
Charaffe E.
Charaffe E.
Gunhan B [38]
Sherry
Brooks
Notre série
Pays
Tunisie
France
Turkie
Amérique
Jamaique
fes
42 ans
53,5 ans
48 ans
52 ans
60 ,8 ans
42,6 ans
Age moyen au
diagnostic
Tableau 4
Dans notre série, on retrouve une population d’un âge plus jeune par rapport
à celui décrit dans la littérature avec une moyenne d’âge estimée à 42,6 ans (entre
23 ans et 70 ans), comprise entre l’age de la population Tunisienne à 42ans et celui
de la population Turkienne estimé à 48 ans.
31
3/ Envahissement ganglionnaire et métastases
Dans la série de Wingo, seulement 2% des CIM restent confinés au sein, et
environ 70% au sein et aux ganglions lymphatiques régionaux, le reste présente des
métastases à distance.
Un taux d’envahissement ganglionnaire important a été noté dans la série de
Bertucci [39] estimé à 83,7%, et un taux élevé de dissémination métastatique de
l’ordre de 68% dans la série de Brooks.
Le
tableau 5
montre
les
taux
d’envahissement
ganglionnaire
et
de
dissémination métastatique dans différentes études :
Séries
Gunhan Belgen
Brooks
Rory Smoot[40]
Bertucci
Wingo
Notre série
Turkie
Jamaique
Amérique
France
Amérique
fes
68%
64%
82,2%
83,7%
70%
77,7%
-
68%
25,8%
-
28%
24,4%
Critère
Envahissement
ganglionnaire
Dissémination
métastatique
Tableau 5
Dans notre série, un taux d’envahissement ganglionnaire initial très important de
l’ordre de 77,7% et une extension métastatique d’emblée estimée à 24,4%. Ces taux
sont compris évidemment entre les taux rapportés au niveau des séries Américaines
de Rory et Wingo.
B/ les facteurs de risque
1/les facteurs de risque communs au cancer du sein
a/ Les facteurs héréditaires et génétiques
Le risque de cancer du sein chez des femmes porteuses d'une prédisposition
génétique est de 70 à 80% au cours de la vie. [41]
32
Les cancers "BRCA1" présentent souvent un index mitotique élevé et alors un
grade SBRIII, des marges de résection atteintes et une infiltration lymphocytaire.
[42 -43], Une histologie de type médullaire est plus fréquemment retrouvée (10%
versus1% pour les cas sporadiques). [44] Les cancers "BRCA2" sont également plus
souvent de grade SBRII et SBRIII que les cancers sporadiques. Le pronostic des
formes BRCA1 pourrait être par ailleurs plus réservé. [45]
b/ Age et sexe
L'age médian au diagnostic de cancer du sein est de 54 ans. Le risque de
survenue augmente parallèlement avec l'age: il est exceptionnel avant 20 ans et
s'observe dès la troisième décennie de la vie.
Chez l'homme, il est rare. Il représente environ 1% des cancers du sein et
moins de 1% des néoplasies masculines. [46]
c/ Les facteurs hormonaux:
La plupart des facteurs du risque connu de ce cancer, sont en relation avec
une exposition anormalement élevée aux oestrogènes que ce soit exogène ou
endogène.
d/ Lésions frontières du sein :
Le classement des lésions histologiques élémentaires selon leur niveau de
risque relatif de cancer du sein d'après Fitzgibbons et al [47] serait comme suivant :
Risque faible (× 1,5 à × 2) :
Fibroadénome complexe, Hyperplasie épithéliale modérée ou floride sans
atypie, Fibro-adénose, Cystadénome papillaire simple sans atypie associée, Cicatrice
radiaire
33
Risque modéré (× 4 à × 5) :
Hyperplasie épithéliale canalaire avec atypie, Hyperplasie épithéliale lobulaire
avec atypie
Risque élevé (× 8 à × 10) :
Carcinome canalaire in situ, Carcinome lobulaire in situ
e/ Les facteurs environnementaux
Ils sont certainement déterminants et multifactoriels.
v L'exposition aux rayonnements ionisants
v Obésité: il existe une association étroite entre le risque de cancer du sein et
l’IMC, le taux des graisses corporelles et le gain pondéral en post ménopause
avec un risque relatif estimé à 3,1% par kg par m2. [48-49]
v Diéte
v Ethylisme: 6 études prospectives ont été faites dans ce sens, et qui ont conclu
qu'il ya une augmentation linéaire entre la consommation d'alcool et le risque
de cancer du sein. [50]
v Tabagisme: L'association entre cancer du sein et cigarette reste controversée.
[51-52]
v L'activité physique: joue un rôle protecteur vis à vis le risque de cancer du
sein. [53]
v Les oncogènes microbiens: EBV: son implication dans la genèse de cancer du
sein
reste un sujet de controverse. MMTV: plusieurs études ont montré la
présence de MMTV like dans 40% des cancers du sein dans plusieurs pays.
[54]
34
2 /les facteurs de risque propres aux cancers inflammatoires
L’étiologie du CIM, la forme la plus létale des cancers du sein, n’est encore
suffisammant documentée. Seulement, deux études épidémiologiques se sont
intéressées aux facteurs de risque de ce cancer.
D’une part, CHang et al [55] et sur une série comportant 68 CIM et 143 non
CIM. Les patientes
avec une tumeur inflammatoire avaient une IMC élevée par
rapport aux autres. Cette étude n’a pas rapporté une analyse spécifique des facteurs
reproducteurs.
Ce critère n’a pas été rapporté dans notre série.
D’autre part, dans une étude Franco-Tunisienne, les auteurs ont essayé de
comparé les facteurs reproducteurs chez les patientes ateintes du CIM et celles avec
cancer non inflammatoire [56].
Dans la série française, 4 facteurs étaient significativement associés au groupe
CIM par rapport au non CIM lorsque l’analyse est univariée :
√ Niveau scolaire diminué
√ IMC élevé
√ Durée prolongée d’allaitement maternel
√ Patientes non européennes (Algeriennes et Tunisiennes).
Cette association deviendra non significative lorsque l’analyse est multivariée.
Mais la différence majeure entre les deux groupes était la durée cumulative
d’allaitement maternel.
Dans la série Tunisienne, aucun facteur épidémilogique n’était associé au
groupe CIM.
Dans notre série, le niveau scolaire, l’obésité et la durée d’allaitement au sein
n’a pas été recherché.
35
A travers notre étude on ne peut pas tirer des conclusions à propos les
facteurs propres au cancer inflammatoire. Donc, pour cette fin il nous faut une
étude future comparant un groupe CIM à un autre non CIM.
Le tableau 6 montre les taux de certains facteurs en comparaison à la série
Franco- Tunisienne :
Le facteur de risque
séries
Tunisienne
Française
Notre série
Age avancé
34%
51%
22%
Niveau scolaire faible
89%
59%
-
Pauciparité/nulliparité
44%
73%
71%
Age tardif à la 1ère grossesse
-
43%
33%
Age de ménarche précoce
-
-
11%
Ménopause tardive
-
-
0%
Contraception hormonale
-
-
47%
THS
1.2%
-
0%
Obésité
33%
21%
-
Cancer du sein familial
9%
18%
19%
Masthopathie à risque
-
-
2.7%
Allaitement au sein prolongé
-
24%
-
Tableau 6
36
C/ Clinique
a/ Les critères diagnostiques du CIM :
Cliniquement, les patientes atteintes du CIM se présentent à un âge précoce
par rapport à celles avec un carcinome non inflammatoire. [57] La progression
tumorale est rapide estimée en moyenne à six mois avec des signes inflammatoires.
La masse tumorale est inconstante. Les critères classiques du diagnostic clinique ont
été largement établis par Haagensen en 1978. [58] en effet, l’erythème diffus et la
tumeur
diffuse à la palpation ainsi que
l’augmentation de volume
étaient les
signes cliniques les plus fréquents.
De même pour la série de Gunhan Belgen, sauf que l’augmentation de volume
n’a pas été recherché. Pourtant, la série de Perez-Meza [59] s’est caractérisée par un
taux élevé d’érythème diffus ainsi qu’à la rétraction mamelonnaire et œdème
étendu.
Dans notre série, les taux s’approchent de ceux décrits précédemment, mais
avec une fréquence élevée de la peau d’orange et de chaleur.
L’œdème n’a pas été recherché aussi bien dans notre série que celle de
Gunhan Belgen.
37
Le tableau 6 montre la fréquence de signes cliniques dans les différentes
séries:
Hagenseen
Gunhan
Perez-Meza
Amérique
Turkie
Colombie
Erythème diffus
57%
76%
82%
69%
Mastodynie
29%
-
51%
38%
Augmentation de volume
48%
-
59%
30%
-
-
67%
72%
8%
22%
36%
38%
Rétraction mamelonnaire
13%
43%
59%
38%
Tumeur diffuse à la palpation
57%
58%
68%
44%
Œdème étendu
13%
-
62%
-
Critère clinique
Peau d’orange
Chaleur
Notre série
Tableau 6
38
Mastite carcinomateuse pev3
Service gynéco-obstétrique I
CHU Hassan II FES
Cancer inflammatoire classé pev2
Service gynéco-obstétrique I
CHU Hassan II FES
Sein augmenté de volume, tendu avec rougeur
occupant les deux quadrants internes, aspect en peau
d’orange et retraction mamelonnaire
Service de gynéco-obstétrique I
CHU Hassan II FES
39
b/ Interrogatoire
Précise surtout les facteurs prédisposants: l’âge, facteurs de risque personnels
et familiaux, mode de vie et traitements hormonaux éventuels. IL faut aussi préciser
les contexts particuliers (grossesse et allaitement) et les antécédents de la patiente.
c/ Inspection
Elle doit être minutieuse, bilatérale et comparative, pratiquée chez une femme
dévêtue, bras levés puis le long du corps en position debout puis en position
allongée.
On recherche une asymétrie des seins avec parfois tuméfaction visible
d’emblée, une modification cutanée (rechercher surtout une plaque érythémateuse,
cicatrices antérieures, peau d’orange, une rétraction ou une ombilication du
mamelon ….).
d/ Palpation
La palpation doit être bilatérale et symétrique, les mains à plat, plaquant la
glande quadrant par quadrant contre le gril costal en insistant sur le quadrant
supéro-externe qui est la zone de prédilection des cancers du sein.
On précise les caractères de la tuméfaction : il s’agit le plus souvent d’un
nodule unique dont on rapporte sur un schema , la taille, la distance par rapport au
mamelon, le siège, la consistance, la mobilité par rapport à la peau.
On complète systématiquement par l’examen des aires ganglionnaires
axillaires et sus claviculaires.
On termine par un examen général comportant un examen gynécologique
complet, hépatique, pulmonaire et osseux.
40
D/ Radiologie
L'éxploration radiologique est indispensable pour orienter le diagnostic, mais
elle est parfois décevante par son manque de spécificité, ne permettant pas toujours
le diagnostic différentiel avec les mastites inflammatoires non carcinomateuses.
√ Mammographie
On retrouve des modifications aspécifiques de
l'inflammation comme
l'épaississement cutané, l’infiltration stromale, des désorganisations architecturales.
Ou une augmentation diffuse de la densité et des modifications tumorales plus
caractéristiques avec des syndromes de masse, des microcalcifications d’allure
maligne ou des adénopathies.
L’anomalie mammographique était quasi-constante dans les différentes
études de littérature, accompagnée surtout d’épaississement cutané et de masse ou
asymétrie de densité. Aussi l’épaississement trabéculaire était fréquent surtout dans
la série de Tardivon (85%). [60] La rétraction mamelonnaire a été retrouvée chez
toutes les malades de Kyung Lee [61].
Les microcalcifications étaient plus rapportées dans la série de Kyung Lee et
celle de Gunhan Belgen (77% et 56% respectivement) et dont 50% étaient d’allure
maligne.
Les adénopathies axillaires à la mammographie étaient mieux retrouvée dans
la série de Kushawaha (58%).[62] La multifocalité a été recherchée uniquement dans
la série de Gunhan, ainsi elle était présente seulement chez 4% des malades
pourtant la multicentricité n’a été recherchée dans aucune étude.
Dans notre série, l’anomalie mammographique était présente chez 97% des
patientes. En effet, Il s’agit surtout d’une masse ou asymétrie de densité dans 80,5%
des
patientes comme dans la littérature. Pourtant, l’épaississement cutané était
moins rapporté dans notre série et estimé seulement à 30,5%.
41
La masse est multifocale dans 8,3% des cas, multicentrique dans 5,5% des cas.
On a rapporté moins de micro-calcifications dans notre série détectées seulement
chez 19,4% d’allure maligne dans 8,3% des cas.
L’épaississement trabéculaire et les adénopathies axillaires n’étaient pas
recherchés à la mammographie dans notre étude.
Le tableau 7 montre les différents signes mammographiques qu’un CIM peut
avoir avec leur fréquence (%) à travers les différentes études y compris notre série.
Etudes rétrospectives
1
2
3
4
5
6
Anomalie mammographique
95
100
-
100
100
97
68
93,5
92
84
100
30,5
Augmentation diffuse de la densité
23
93,5
81
37
55
19,4
Epaississement trabeculaire
50
85
62
81
77
-
Masse ou asymétrie de densité
77
65
65
77
44
80,5
-
53,2
54
56
77
19,4
Microcalcifications d’allure maligne
50
46,7
23
50
-
8,3
Rétraction de mamelon
13
56,5
38
43
100
16,6
23
24
58
24
55
-
Cancer controlatéral synchrone
4
1
-
4
-
-
Multifocalité
-
-
-
4
-
8,3
Multicentricité
-
-
-
-
-
5,5
Microcalcifications
Tableau 7
1. Etude de Dershaw et al.[63] : 22 cas (1980-1990), signes de malignité dans 95 %.
2. Etude de Tardivon et al.[60] : 92 cas (1989-1993), signes de malignité dans 86 %.
3. Etude de Kushawaha et al.[62] : 26 cas (1994-1997).
4. Etude de Günhan-Bilgen et al.[38] : 142 cas (1988-2000), dont 19 % cliniquement occultes
5. Etude de Kyung Lee[61] : 9 cas (2003) Corée du Sud
6. Notre série : 36 cas (2001-2007)
42
b
a
Patiente de 58 ans, paucipare, age de la première grossesse à 32ans.
Tumeur de QSE du sein droit avec rougeur, aspect en peau d’orange et rétraction mamelonnaire et
adénopathie axillaire droite mobile.
a : mammographie profil gauche
b : mammgraphie profile droite : 2 opacités
-une pré-aréolaire arrondie à limites irrégulières à faible densité
-l’autre au niveau de QSE postérieur, polylobée de haute densité, spiculée à contours flous, avec des
microcalcifications polymorphes.
-rétraction mamelonnaire
-épaississement et sous cutané
-déformation du sein
Service gynéco-obstétrique I de CHU Hassan II de FES
√ Echographie
On retrouve des modifications aspécifiques cutanées et sous cutanées, sous
forme d'épaississement cutané, de dilatation des lymphatiques et des veines, un
œdème interstitiel avec un aspect hyperechogène de la graisse sous-cutanée.
Les modifications parenchymateuses se présentent sous forme d'atténuation
focale sans masse traduisant l'infiltration stromale.
Les possibles masses sont souvent irrégulières hétérogènes et vascularisées,
de détection plus facile qu’en mammographie notamment en cas de seins denses.
Elle permet une meilleure détection des adénopathies axillaires qu’en
mammographie, ce qui peut contribuer au diagnostic anatomopathologique en
l’absence de masse mammaire.
43
Les anomalies échographiques fréquemment retrouvées dans les différentes
séries étaient surtout : épaississement cutané, masse solide, modification de
l’échostructure du parenchyme et les adénopathies axillaires.
La masse était également plus rapportée dans notre série (80%), multifocale ou
multicentrique dans 16% des cas associée à des adénopathies axillaires dans 77,7%
des cas.
L’épaississement cutané n’est retrouvé que chez 56% des cas, un taux qui est
plus faible par rapport aux autres séries.
La dilatation des lymphatiques qui est pathognomonique de la présence des
emboles tumoraux au sein des lymphatiques du derme, était aussi retrouvé dans la
série de Gunhan et celle de Lee Kyung (68% et 55% respectivement).
L’atteinte du muscle pectoral n’était recherchée que dans la série de Gunhan
avec un taux faible estimé à 10%.
Toutefois ni dilatation lymphatique ni atteinte de muscle pectoral n’a été
recherché dans notre série.
Le tableau 8 montre les signes échographiques du CIM à travers trois séries y
compris la notre.
Gunhan
Série de Kyung
Notre
Belgen (%)
Lee(%)
série (%)
96
100
56
Modification de l’echostructure de parenchyme
73
-
-
Dilatation lymphatique
68
55
-
Masse solide
80
77
80
Atteinte de muscle pectoral
10
-
-
Ombre acoustique parenchymateuse focale
37
-
20
73
55
77
8
-
16
Critère échographique
Multifocalité, multicentricité
44
Tableau 8
Patiente de 48 ans, sein droit inflammatoire, sans masse palpée. À la mammographie, non montrée
ici, on retrouvait une
Infiltration diffuse. Échographie : à droite, épaississement cutané, dilatation lymphatique (ou
oedème interstitiel), et aspect hyperéchogène
de la graisse sous-cutanée, bien visibles par rapport à l’aspect normal du sein gauche.[61]
√ TDM
Dans la littérature, il existe une seule étude ancienne s’étant spécifiquement
intéressée à ce sujet. C’est celle de Geraldine et Fishman [64].
Elle concernait 11 cas, avec examens séquentiels réalisés avec injection pour
la plupart (9/11), qui montraient un épaississement cutané dans tous les cas, une
infiltration diffuse dans 7/11, une masse dans 6/11 et surtout des adénopathies
dans 9/11 et des localisations secondaires pulmonaires, osseuses dans 7/11, un
seul cas étant limité au sein.
L’intérêt de la tomodensitométrie réside donc essentiellement dans le bilan
d’extension et le suivi thérapeutique. Du fait de son caractère irradiant, elle est
essentiellement utilisée en cas de contre-indication à l’IRM.
Dans notre série, aucune patiente n’a bénéficié d’un scanner à visée
diagnostic.
45
√ IRM
L'IRM a pour but l'évaluation de l'extension tumorale et de la réponse
thérapeutique et pourrait dans l'avenir différentier entre le CIM et les autres
syndromes inflammatoires.
Dans les différentes études publiées sur l'IRM des cancers inflammatoires du
sein, on retrouve les modifications inflammatoires non spécifiques.
Renz et al [65], ont identifié sur une série de 48 CIM, les caractéristiques IRM
suivantes, qui étaient d’une plus grande fréquence dans les cancers inflammatoires
par rapport aux autres cancers localement avancés non inflammatoires: un oedème
cutané ou sous-cutané (81 %), péri-aréolaire (71 %), diffus (90 %), prépectoral (73 %),
intramusculaire (42 %)), une anomalie des ligaments de Cooper sous forme
d’épaississement (75 %) ou de rehaussement anormal (60 %), un épaississement de
la peau (83 %) et une prise de contraste punctiforme précoce de la peau (56 %). Ce
dernier signe était corrélé histologiquement à l’infiltration tumorale des vaisseaux
lymphatiques cutanés. En effet, Cette étude doit attirer l'attention à un signe IRM
peu décrit : la prise de contraste punctiforme anormale de la peau dont l'existence
devrait suspecter l'infiltration tumorale des vaisseaux lymphatiques. L'analyse de ce
signe pourrait avoir lieu dans une étude s'intéressant à la différenciation entre
mastite simple et cancer inflammatoire.
Belli et al [66] ont rapporté aussi, des prises de contraste punctiformes dans
70 % des mastites carcinomateuses permettant, en l’absence d’anomalie focale de
guider
les
prélèvements.
Toutefois,
il
faut
savoir
que
certains
cancers
inflammatoires peuvent ne pas prendre le contraste (un cas dans l’étude de Rieber et
al.) [67].
Dans notre série, aucune de nos patientes n’a bénéficié d’une IRM.
46
√ Cytoponction et ponction biopsique
Il faudra toujours compléter ces examens radiologiques par une cytoponction
et une ponction biopsique :
- La cytoponction: réalisée avec asepsie pour éviter les surinfections, ramènera
des éléments inflammatoires, de nombreuses hématies et des cellules
carcinomateuses. Toutefois, même avec un cytologiste expérimenté, la
ponction
faite
en
tissu
inflammatoire
est
moins
performante
qu'habituellement en raison du caractère hémorragique. Elle sera donc
toujours complétée par une biopsie à l'aiguille.
- La ponction biopsie (au tru-cut, par forage ou au Biopty-Gun) permettra de
faire un diagnostic histologique précis, de grader la tumeur, de faire le dosage
des
récepteurs
hormonaux
et
éventuellement
un
dosage
d'ADN
par
cytofluorométrie en flux.
√ Bilan préthérapeutique
- Bilan biologique
Il s’agit d’un bilan d’opérabilité ou de préchimiothérapie, il doit comprendre
un bilan hépatique complet, un ionogramme, une numération de la formule
sanguine.
Le marqueur tumoral Ca15-3 trouve son intérêt en cas de tumeur évoluée ou
métastatique ou il sera demandé pour la surveillance.
Un bilan cardiaque est obligatoire avec un calcul de la fraction d’éjection
systolique ventriculaire par echo-cœur ou encore mieux par méthode isotopique en
cas d’une chimiothérapie prévue à base d’anthracyclines.
- Bilan d’extension :
Le but est de rechercher des métastases à distance, il doit comprendre une
radiographie pulmonaire complétée par une TDM thoracique, en cas de doute, une
échographie hépatique et scintigraphie osseuse devant des signes d’appel osseux.
47
D’autres imageries peuvent être demandés devant des signes d’appel : TDM
cérébrale, abdominale, tomographie à émission de positons, IRM.
- Appréciation de l’état général :
v L’Appréciation de statut physique qui se fera selon l’indice de performance de
l’OMS gradé de 0 à 4 ou la classification de Karnofsky.
v Calcul de la surface corporelle selon l’âge et le poids.
v Appréciation de l’état psychologique de la patiente.
E/ Histologie
a/ Type histologique
Le cancer inflammatoire du sein ne représente pas un type histologique
particulier, malgré qu’il soit souvent de type canalaire, on peut retrouver tous les
autres types histologiques.
Le CIM est hautement angiogénique et angio-invasif. L'envahissement des
lymphatiques du derme par les cellules carcinomateuses constitue la signature
histologique présente chez moins de 75% des cas et pouvant accompagner la
symptomatologie clinique. Cet envahissement facilite la formation des embols
tumoraux à la fois responsables de l’aspect clinique par blocage de drainage
lymphatique et de métastases à distance. [68]
En plus, plusieurs facteurs font du CIM une tumeur de haut grade : le
pléomorphisme des cellules tumorales, les mitoses profondément atypiques,
l'altération des gènes Tp53 (57% vs 30% pour les autres types), l'expression d'ERBB2
(deux
fois plus fréquent dans le CIM), et la négativité des récepteurs aux
oestrogènes.
48
Patiente de 47ans, contraception hormonale pendant 8ans. Sein gauche augmenté de
volume, rouge ,chaud ,douleureux avec un aspect en peau d’orange sans tumeur
palpable,sans adénopathies
Mammographie :hyperdensité diffuse de la glande mammaire avec épaississement
cutané
Echgraphie mammaire :aspect inflammatoire
Biopsie : HES 100 carcinome canalaire infiltrant grade II SBR dissocié par un
infiltrat inflammatoire mononuclé avec présence d’emboles lymphatiques.
Service d’Anatomopathologie de CHU Hassan II, FES
Le type histologique prédominant dans toutes les séries est le carcinome
canalaire infiltrant.
Il représente en effet 94,5% de l’ensemble des CIM dans la série d’Emmanuelle
Charaffe ; 88,3% dans la série de Rory Smoot et 87% dans la série de Bertucci.
Dans notre étude, malgré que ce type représente la majorité des CIM, son taux
est faible par rapport aux autres séries (69%).
b/ Grade SBR
Fréquemment, le cancer inflammatoire du sein est de haut grade (SBRII ou III).
En fait, 100% des CIM sont de haut grade dans la série de Bertucci ; 96,6%
dans la série d’Emmanuelle Charaffe et 96,5% dans la série de Rory.
Dans notre série, le CIM est de grade II ou III dans 97%.
c/ Récepteurs hormonaux
Le CIM est souvent RHDans la série de Bertucci, ce cancer est ER- dans 52% et PR- dans 62% des cas,
49
dans la série d’Emmanuelle Charaffe, il est ER- dans 53,8% et PR- dans 52,8%
des cas ; dans la série de Rory, il est ER- dans 48,4% et PR- dans 52,3% et dans
notre série, plus de la moitié des CIM n’expriment pas les récepteurs hormonaux
(56%).
d/ Récepteur Her2/neu ou ERBB2
Le récepteur Her2/neu est surexprimé dans 44,1% des cas de la série de Rory.
ERBB2 est positif dans 33,3% des cas dans la série d’Emmanuelle Charaffe et dans
43% des cas dans la série de Bertucci.
Dans notre série, la recherche de ces deux marqueurs n’a pas été faite vu le
manque de réactif.
e/ Emboles lymphatiques
78% des CIM présentent des emboles lymphatiques dans la série de Bertucci.
Dans notre série, seulement 36% des CIM ont des emboles lymphatiques positifs.
Le tableau 9 récapitule les données histologiques suivant les séries :
Série
Critère
Smoot (Amérique)
histologique
Type
Série de Rory
histologique
Série d’Emmanuelle C
(Tunisie)
Série de Bertucci
(France)
Notre série
fes
CCI dans 88,3%
CCI dans 94,5%
CCI dans 87%
CCI
I
3,6%
-
-
3%
III
53,6%
30,7%
81%
55%
prédominant
Grade SBR
II
42,9%
RH
ERPRHer2/neu
positif
ERBB2
19%
42%
RH-
53,8%
52%
0 (20,6%)
33,3%
43%
Non fait
78%
36%
53%
-
1+ (23,5%)
52,8%
62%
56%
dans
48,4%
52,3%
ou
65,9%
69%
dans
2+ (11,8%)
3+ (44,1%)
Autres
Emboles lymph.
-
p53
-
Invasion lymph.
63,3%
-
-
-
Tableau 9
50
F/ Traitement et pronostic
Le cancer inflammatoire du sein est caractérisé par un taux élevé de
récurrence après chirurgie seule et une évolution rapide vers les métastases à
distance.
Toutefois, une survie longue est possible chez les patientes atteintes de ce
cancer et dont le traitement consiste en combinaison d’une chimiothérapie
néoadjuvante, mastectomie et irradiation pré ou post opératoire de la paroi
thoracique et des ganglions lymphatiques régionaux.
En cas de radiothérapie seule, le taux de survie à 5 ans est seulement de 5 à
15% [69]. De même, en cas de chirurgie + radiothérapie (traitement local seul) le
taux de survie est similaire, de l’ordre de 5 à 24% [70].
Actuellement, avec l’avènement de la thérapie combiné associant mastectomie
et chimio-irradiation, le contrôle local est amélioré
de même que la survie sans
récurrence en cas de réponse objective à la chimiothérapie [71].
I/ La chimiothérapie
1/ Chimiothérapie néoadjuvante
Le recours à un traitement systémique a réduit largement le risque de
réccurence et de décès [72]. Par conséquent, la thérapie systémique a été associée
aux thérapeutiques locorégionales pour plusieurs buts:
- Améliorer la réséquabilité tumorale
- Maintenir un contrôle locorégionale meilleur
- Eradiquer les micrométastases systémiques
- Réduire la mortalité de cancer du sein
a/ Les différents régimes utilisés
Plusieurs études ont essayé d'améliorer l'efficacité de la chimiothérapie
d'induction en incluant des régimes à base d'anthracyclines, des régimes
51
séquentiels, des associations taxanes et anthracyclines et la chimiothérapie à dose
intensive.
√ Des combinaisons à base d'anthracyclines
Les différents régimes contenant les anthracyclines, incluent AC (doxorubicine
et cyclophosphamide), FAC (5-FU + doxorubicine + cyclophsphamide), FEC (5-FU +
epirubicine + cyclophsphamide), ou des associations à d'autres agents cytotoxiques
à savoir: la cisplatine ou la vinorelbine.
Les anthracyclines sont considérés parmi les agents les plus actives dans le
traitement de cancer du sein. Cependant, leur utilisation est limitée par la
cardiotoxicité liée à la dose cumulative. Ainsi pour réduire les complications cardiovasculaires, les experts ont recommandés de dépister les patientes avec des facteurs
de risque cardio-vasculaire et de corriger ces facteurs, aussi la fonction cardiaque
doit être évaluée avant le traitement avec un suivi régulier. [73]
√ Des combinaisons anthracyclines et taxanes
En pratique, plusieurs études ont essayé d'évaluer le rôle de cette association
concomittante entre les anthracyclines et paclitaxel ou anthracyclines et docétaxel
dans le traitement préopératoire de cancer du sein.
Récemment, des essais randomisés ont comparé entre un régime à base
d'anthracyclines et taxanes versus un régime à base d'anthracyclines seuls, comme
dans la série de Semiglazov comportant des cancers du sein localement avancés :
une réponse complète à 25% dans le groupe AP (doxorubicine et paclitaxel) versus
10% dans le groupe FEC sur quatre cycles. [74]
√ Chimiothérapie prolongée et séquentielle
Il est communément admis qu'une pCR élevée peut être obtenue avec une
chimiothérapie d'induction
prolongée. Pourtant, il y a seulement quelques essais
qui ont entrepris ce point. Dans la série de Steger, le taux de pCR était de 7,7 %
versus 18,6 % après trois cycles ou six cycles de régime ED respectivement. [75]
52
Dans une tentative d’apprécier l’effet du régime séquentiel, Miller et al. ont
démontré que les réponses cliniques et pathologiques étaient en faveur du mode
séquentiel à base de l’AD en comparaison avec le mode combiné AD. En effet, les
réponses étaient respectivement : cCR: 31,5% vs 9,5%, cPR:15,7% vs 4,7% ainsi que la
réponse ganglionnaire qui était significative avec le régime séquentiel. [76]
√ Chimiothérapie intensifiée
Ce
régime
représente
une
option
intéressante
dans
le
traitement
préopératoire, car ça réduit la durée du traitement avec une activité anti-tumorale
pouvant être importante.
Baldini et Al, ont comparé chimiothérapie conventionnelle à la chimiothérapie
accélérée chez 150 patientes ayant reçu trois cycles de FEC suivi de chirurgie et
FEC/CMF alternativement en post-opératoire avec ajout de G-CSF en cas de dose
intensifiée. Par conséquent, les réponses cliniques et pathologiques étaient
similaires (cCR: 62,3% vs 61,6%, cPR: 2,6 vs 4,1%). De même, il n'y avait pas de
différence concernant la survie globale. [77]
A travers un essai mené par Euler et Al, trois cycles du régime EC (epirubicine
+cyclophosphamide), soit sous chimiothérapie conventionnelle (q3w), soit sous
chimiothérapie accéléré (q2w) avec un support à la G-CSF ont été comparé. Ainsi, le
taux de pCR était significativement élevé dans le premier groupe (q3w), ce qui
suggère qu'il n'y avait pas d'avantage pour le régime intense. [78]
Finalement, l'essai (EORTEC) n’a démontré aucune différence en ce qui
concerne la survie globale à 5 ans entre un groupe mis sous six cycles de FEC (q4w)
et un autre sous EC (q2w) avec support en G-CSF. [79]
53
b- Les recommandations [80]
Une chimiothérapie à base d’anthracyclines plus une taxane est largement
utilisée avec au moins six cycles administrés pendant 4 à 6 mois.
c- L'évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante
√ L'évaluation clinique
La réponse à la chimiothérapie néoadjuvante peut être évaluée cliniquement
et /ou histologiquement. La réponse clinique est principalement appréciée par des
techniques conventionnelles, portant sur la mesure clinique ou radiologique. La
réduction de la taille tumorale est un bon indicateur de la réponse à la
chimiothérapie néoadjuvante.
Plusieurs directives ont été proposées pour définir cette réponse tumorale: les
critères de l'OMS, les critères d'évaluation de la réponse des tumeurs solides RECIST.
Selon ces directives, les réponses peuvent être subdivisés en : réponse complète,
réponse partielle, progression et stabilisation de la maladie.
v Les critères de l’OMS : [81]
- Réponse clinique complète: Disparition de la tumeur initiale à la clinique
- Réponse clinique partielle: Diminution d'au moins 50% de la surface tumorale
- Progression de la maladie: Augmentation estimée à 25% ou plus des lésions
existentes, ou apparition de nouvelles lésions.
- Stabilisation de la maladie: Diminution de moins de 50% ou augmentation de
moins de 25%.
v Les critères de RECIST : [82]
- Réponse complète: Disparition de toutes les lésions cibles
- Réponse partielle: Diminution d'au moins 30% de la somme des plus grands
diamètres des lésions prises en référence.
- Progression: Augmentation d'au moins 20% de la somme des plus grands
diamètres des lésions de référence.
54
- Stabilisation: Absence de réponse partielle et sans progression.
Les critères RECIST sont plus spécifiques que ceux de l'OMS. En fait, ils
exigent des précisions de taille pour les lésions mesurables et distinguent entre
lésions cibles et non cibles.
√ L’évaluation anatomopathologique
En plus de la clinique et la radiologie, la réponse à la chimiothérapie
néoadjuvante est évaluée par l'analyse macroscopique et histopathologique de la
pièce opératoire. Il n'existe à ce jour aucun consensus concernant les protocoles de
prélèvement à effectuer et les paramètres histopathologiques à évaluer.
Les classifications les plus utilisées sont celles de Chevallier et Sataloff. Ils
intègrent les reliquats mammaires et axillaires dans une même réponse. La
différence entre les deux classifications est essentiellement la stratification de la
classe des réponses partielles dans la classification de sataloff qui détaille
également la réponse ganglionnaire. La classification d'Aberdeen stratifie également
la réponse partielle en rapportant la cellularité de reliquat tumoral à celle de la
tumeur initiale, en cinq catégories pour la tumeur et quatre pour les ganglions. [83]
- La classification de chevalier: [84]
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Absence de toute cellule tumorale macrospiquement et
histologiquement (sein et ganglions axillaires)
Présence de carcinome in situ dans le sein sans tumeur
invasive et de métastase axillaire
Présence de cellules carcinomateuses résiduelles avec des
altérations stromales comme la sclérose et la fibrose
Peu ou pas de modifications de l'apparence de la tumeur
55
- La classification de sataloff : [85]
La tumeur primaire mammaire :
• TA: Effet thérapeutique total ou presque total
• TB: Effet thérapeutique de plus de 50% mais pas total
• TC: Moins de 50% d'effet thérapeutique
• TD: Pas d'effet thérapeutique
Ganglions axillaires:
•
NA: Evidence d'un effet thérapeutique, pas de maladie métastatique
résiduelle
•
NB: Pas de métastases, pas d'effet thérapeutique
•
NC: Evidence d'un effet thérapeutique mais métastases axillaires toujours
présentes
•
ND: Maladie métastatique toujours présente et viable et pas d'effet
thérapeutique.
Dans le compte rendu histopathologique doivent apparaître clairement la taille
de reliquat tumoral macroscopique et/ ou le nombre de blocs examinés, la qualité
de résidu tumoral du sein, le statut ganglionnaire axillaire et le nombre de ganglions
examinés [86]. Les taux de réponse histologique rapportés vont de 3 à 30% suivant
les études. Plusieurs de ces études ont montré qu’il existait un lien entre une
réponse histopathologique complète et une survie longue et entre la présence d’un
envahissement ganglionnaire axillaire et une survie plus courte. [87] Le curage
axillaire des patientes opérées après chimiothérapie est pris en charge comme celui
réalisé de première intention. Chaque ganglion est étudié individuellement et la
présence d’un envahissement métastatique est notée ainsi que d’éventuel aspect de
réponse thérapeutique.
56
2/ La chimiothérapie adjuvante
a/ Drogues en situation adjuvante
Statistiquement, la chimiothérapie adjuvante était assez bénéfique avec un
gain de survie lors de l'utilisation des régimes contenant les anthracyclines. [88]
Les données d'Oxford Overview ont démontré que la polychimiothérapie (>
deux agents) augmente la survie en situation adjuvante avec 4 à 6 cures, en
comparaison avec les agents uniques. [89-90]
Le traitement de référence aujourd'hui est une chimiothérapie à base
d'anthracyclines. En France, c'est le protocole FEC qui est considéré comme le
traitement de référence. Aux Etats-Unis, l'adriamycine est souvent utilisé à la place
de l'epirubicine dans le protocole AC. La chimiothérapie doit être précoce dès la
troisième semaine post opératoire si possible, six cures doivent être administrées.
En cas de risque cardiotoxique ou chez les sujets fragiles ou âgés, le protocole CMF
est encore utilisé (Méthotrexate au lieu des Anthracyclines).
b / Indication de la chimiothérapie adjuvante
Aujourd’hui presque tous les sous groupes de patientes bénéficient d'une
chimiothérapie adjuvante, elle est indiquée :
- Pour les patientes N+.
- Pour la plupart des patientes N- ayant un des facteurs de risque de récidive:
RH négatif, grade SBR 2-3, âge < 35ans, tumeur > 2cm.
3/ Chimiothérapie palliative en situation métastatique
a/ Régimes thérapeutiques
Jusqu’à 1990, la chimiothérapie en matière de cancer du sein métastatique
s’est
basée
sur
l’utilisation
des
agents
uniques :
les
agents
alkylants
(cyclophosphamide), les antimétabolites (5-FU, Methotrexate) et les antibiotiques
antitumoraux (doxorubicine, mitomycine). En fait, cette chimiothérapie a procuré
aussi bien des bénéfices palliatifs qu’une prolongation de la survie. [91]
57
En plus du choix
des drogues, le régime thérapeutique peut affecter le
bénéfice palliatif. Ainsi, la chimiothérapie continue était associé à une meilleure
qualité de vie
sans taux important de remissions prolongé et sans bénéfice en
matière de survie globale. [92]
En 1990, de nouvelles drogues cytotoxiques ont été introduites : taxanes,
navelbine, gemcitabine et capecitabine. Ainsi qu’à de nouvelles thérapies ciblées
comme la Trastuzumab, Letrozole, Exemestane et les bisphosphonates.
Par conséquent, les régimes à base d’anthracyclines combinés aux taxanes
étaient assez prometteurs et les résultats étaient comme suivants :
Résultats des études comparant anthracycline et docetaxel versus régimes
standards comme première ligne de traitement de cancer du sein métastatique :
Etude
Nbr de patientes
[93]
[94]
[95]
[96]
429
142
216
484
Régime
Taux de
réponse %
Temps
de progression
Survie (mois)
tumorale (mois)
AD 50/75
59
8,6
22,5
AC 60/600
47
7,3
21,7
ED 75/75
63
7,8
34
FEC 500/75/500
34
5,9
28
AD 50/75
64
8,8
22,6
FAC 500/50/500
41
6,6
16,1
DAC 75/50/500
55
7,1
21
FAC 500/50/500
44
6 ,7
24
A: Doxorubicine; C: Cyclophosphamide; E: Epirubicine; F: 5-fluorouracil; D:
Docetaxel
58
D’autres associations avec les antimétabolites capecitabine et gemcitabine :
Capecitabine et docetaxel ou gemcitabine et paclitaxel ont procuré un gain de
survie. [97]
b/ La thérapie ciblée
√ Anticorps monoclonal anti-her 2 : Trastuzumab
L’avènement de trastuzumab (Herceptin) a révolutionné le traitement de
cancer du sein métastatique suréxprimant Her2/neu, vu qu’il a une grande affinité a
la partie juxta-membranaire de récepteur Her 2 /neu, inhibant ainsi la prolifération
des cellules tumorales surexprimant Her2 in vivo et in vitro. [98-99] Son
administration a amélioré significativement la réponse et le temps de progression
tumorale ainsi que la survie globale, avec un effet synergique de l’activité antitumorale lorsque l’Herceptin est combiné à la chimiothérapie. [100-101]
L'Herceptin est indiqué dans le traitement de cancer du sein métastatique
surexprimant HER2 classe 3, soit en monothérapie chez les patientes déjà
prétraitées par au moins deux protocoles de chimiothérapie comprenant une
anthracycline et une taxane pour leur maladie métastatique, soit avec le paclitaxel
en première ligne métastatique chez les patientes prétraitées par anthracyclines ou
chez qui ces dernières ne conviennent pas. Elle doit être poursuivie jusqu'à
progression de la maladie. [102]
√ L’inhibiteur de la tyrosine kinase à bas poids moléculaire : Lapatinib
Lapatinib (Tykerb) a un rôle inhibiteur double vis-à-vis EGFR et Her 2. En fait,
il augmente la survie chez les patientes avec cancer du sein avancé surexprimant
Her 2 et ayant résisté précédemment aux anthracyclines et aux taxanes et ceci en
association à la capécitabine. [103] Aussi, il est actif chez les patientes avec cancer
de sein inflammatoire seul ou combiné au paclitaxel. [104]
59
√ La thérapie anti-angiogénique :
Les inhibiteurs de la
Cox2 ou VEGF sont des agents anti-angiogéniques
importants. En fait, le Bevacizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre la
VEGF. Il multiplie le taux de réponse à la capecitabine sans affecter la survie en cas
de cancer du sein métastatique. [105] En plus la surexpression de la Cox2 augmente
l’expression de l’aromatase au cours des tumeurs du sein. Ainsi, l’inhibition de la
Cox2 est une autre stratégie prometteuse potentialisant l’endocrinothérapie. [106]
c/ Le taux de réponse et de survie
√ Maladie métastatique en première ligne:
- Taux de réponse: 50 à 70% dont 10 à 15% de réponse complète
- Durée de réponse complète: 6 à 10 mois
√ Progression tumorale ou récidive : une chimiothérapie de deuxième ligne
donne à nouveau 20 à 40% de taux de réponse.
√ En maladie métastatique, des survies prolongées sont possibles ; plus de
20% des patientes survivent plus de 5ans.
d/ Les indications pratiques en situation métastatique
La chimiothérapie est indiquée chez les patientes non-hormonosensibles (Rh) ou échappant à toutes les hormonothérapies.
Lorsque
les
RH
sont
positifs,
la
chimiothérapie
est
préférée
à
l'hormonothérapie quand les métastases sont menaçantes avec un profil d'évolution
rapide (métastases hépatiques, lymphangite carcinomateuse, lâcher de ballon
pulmonaire, sein inflammatoire…)
En pratique:
- Her 2 positif: Trastuzumab et Taxanes
- Her 2négatif: Taxanes et Anthracyclines
Taxanes et Capécitaine
Autres drogues: Gemcitabine, Vinorelbine
60
II/ La chirurgie
1/ Place de chirurgie
La mastectomie seule en matière de cancer inflammatoire du sein, avait des
résultats décevants avec des taux élevés de récurrence et une survie globale
mineure.
En fait, la moyenne de survie était de 19 mois dans la série de Hagenseen avec
seulement une patiente survivante à 5ans. En plus, il n'y avait pas de survie à 3ans
dans la série de Rogers et Fitts. [107] Aussi, la série de Treves renforce les
précédentes où la survie était de 3,5% à 5ans. [108]
Par conséquent et vu ces résultats désencourageants, la chirurgie seule en
matière du CIM fut contre-indiquée.
Actuellement, le rôle de chirurgie est réevaluée selon l'efficacité de la
chimiothérapie néoadjuvante qui a permis d’obtenir un stade tumoral inférieur à
celui initial :« downstaging » par réduction de la masse tumorale, procurant ainsi de
bonnes conditions carcinologiques à la résection chirurgicale. [109] Par ailleurs,
Fleming et Al ont rapporté que la mastectomie peut améliorer la survie globale et le
control locorégional. Ainsi ils ont suggéré que les patientes ayant
une réponse
clinique complète ou partielle à la chimiothérapie primaire bénéficient plus de la
chirurgie, à l'opposé des non répondeuses. [109-110] Ces résultats imitent celles de
Morris qui a déclaré que la chirurgie est de mise seulement chez les patientes ayant
une bonne réponse à la chimiothérapie préopératoire ou à la radiothérapie. [111]
Cependant pour Curcio et al, le succès de la mastectomie suivant la chimiothérapie
d’induction réside dans l'obtention des marges d'exérèse saines. [112] En effet,
ceux-ci constituent un facteur prédicteur de la survie globale à 5ans chez les
patientes IIIb, alors que la survie globale lorsque les marges sont positives est nulle
à 2 ans. Or, Lopez et Porter ont noté que l'obtention des marges saines au cours du
61
CIM peut être techniquement difficile et pouvant exiger ainsi des reconstructions
complexes et la chirurgie conservatrice est rarement possible. [113]
Par contre, d'autres auteurs ne trouvent pas un bénéfice supplémentaire pour
la chirurgie. Ainsi, il n'y avait pas de différence entre le groupe ayant bénéficié de
chimiothérapie néoadjuvante, de chirurgie et de radiothérapie et celui ayant subi
seulement de la chimiothérapie néoadjuvante et la radiothérapie comme dans la
serie de Boer et al, qui ont encouragé la radiothérapie seule chez les patientes avec
une réponse clinique complète. [114]
Dans l'étude prospective de Mourali et al, comparant chimiothérapie
néoadjuvante et chirurgie ou radiothérapie, il n'y avait pas de différence concernant
la survie. Ainsi , ils ont suggéré que ces deux modalités (chirurgie et radiothérapie)
peuvent être complémentaires surtout pour accomplir le control locorégional [115].
Enfin, l'indication de la chirurgie et l'obtention d'un acte opératoire optimal au
cours de CIM apparaissent cependant vague.
2/ Les objectifs
Quatre buts sont dévolus à la chirurgie :
- Assurer le diagnostic
- Recueillir les éléments de pronostic
- Participer au traitement locorégional du cancer
- Restaurer la morphologie du sein
3/ Les modalités chirurgicales
a/ La mastectomie radicale
L’intervention de Halsted décrite en 1907 (mastectomie radicale élargie)
réalisait une ablation des deux muscles pectoraux et un large évidement axillaire.
[116] Elle est actuellement abandonnée. Patey décrivait en 1948 la mastectomie
conservant le grand pectoral mais réséquant le petit pectoral et réalisant un curage
des trois étages de Berg. [117] C’est Madden en 1972 qui proposa la mastectomie
62
telle qu’elle est pratiquée actuellement, le principe de la Mastectomie radicale
modifiée est de pratiquer l’exérèse en monobloc de la glande mammaire et un
curage axillaire des deux premiers étages de Berg, les muscles grand et petit
pectoral sont respectés. [118]
b / La chirurgie des aires ganglionnaires
√ Les modalités de l’extension ganglionnaire :
L’extension ganglionnaire des cancers du sein se fait au niveau axillaire,
mammaire interne et sus-claviculaire et les ganglions axillaires restent la première
voie de drainage des tumeurs mammaires.
On distingue trois niveaux dans l’aisselle dont l’atteinte est généralement
progressive, ces niveaux sont appelés « étages de Berg » :
√ Le niveau I :
C’est l’étage axillaire inférieur, il comprend les ganglions situés en dehors de
bord externe de muscle petit pectoral.
√ Le niveau II :
C’est l’étage axillaire moyen, il comprend les ganglions situés derrière le
muscle petit pectoral
√ Le niveau III :
C’est l’étage axillaire supérieur, il comprend les ganglions de sommet de
l’aisselle, situés en dedans et au dessus de petit pectoral, il se projette dans la
région sous claviculaire, leur extension se fait ensuite vers les ganglions susclaviculaires.
La qualité optimale de l’évidement axillaire correspond à l’exérèse d’au moins
dix ganglions atteint par l’évidement des deux premiers étages de Berg.
63
√ Le curage axillaire :
L’évidement axillaire a une valeur pronostique et thérapeutique dans la
mastectomie radicale modifiée, le curage axillaire doit comporter les deux premiers
étages de Berg.
Le compte rendu histologique doit préciser : le nombre de ganglions
examinés, le nombre de ganglions métastatiques et ceux avec rupture capsulaire.
Les complications tardives de curage sont surtout : le lymphodème, les
douleurs, la raideur de l’épaule, ainsi une physiothérapie précoce de l’épaule et de la
paroi est indiquée.
c / La reconstruction mammaire
Malgré
l’exigence
d’une
mastectomie
comme
partie
de
traitement
multidisciplinaire, plusieurs femmes avaient l’intention de préserver la forme et
l’image corporelle. En fait, la reconstruction esthétique avait des bénéfices
psychiques avec plus de 90% des patientes satisfaites. [119-120] Aussi, des auteurs
ont rapporté un bénéfice significatif lorsqu’elle est immédiate avec moins de
dépression et meilleure préservation de l’image corporelle et de sexualité. [121]
Cependant, d’autres auteurs considèrent la reconstruction comme un retard de la
mise en route de traitement adjuvant, en plus, elle rend difficile la détection de
récurrence et augmente la morbidité. [122]
Aussi, dans la série de Chin et al.les résultats de la reconstruction immédiate
et retardée étaient similaires [123], ceux-ci ont conclu que le bénéfice significatif
psychosocial et esthétique de la reconstruction mammaire doit être facilité chez les
patientes atteintes du CIM pour but d’améliorer le pronostic de cette maladie avec le
traitement multimodal et les procédures reconstructives doivent être considérés
comme partie intégrante de traitement global chez les patientes atteintes de CIM.
64
III/ La radiothérapie
1/Place de la radiothérapie
Vu les résultats décevants de la chirurgie en matière de CIM, la radiothérapie
locale a été encouragée comme alternative thérapeutique depuis 1924 mais les
résultats n’étaient pas satisfaisants. Taylor et Meltzer ont rapporté une survie
médiane de 19 mois chez 19 patientes traitées par radiothérapie seule et ce résultat
a été documenté par d’autres partisans. [124-125]
Chu et al. a révélé un taux de survie à cinq ans de 14% après une radiothérapie
à dose élevée. [126] Malgré la survie médiane faible chez les patientes ayant
bénéficié de radiothérapie primaire, environ 65% des patientes accomplissent le
contrôle local de la tumeur. [127] Mais avec l’avènement de la chimiothérapie
néoadjuvante et le retour la chirurgie, la radiothérapie est actuellement considéré
comme étant une partie importante du traitement combiné et son importance
s’avère évidente comme elle a été démontré par schafer et al. : Les patientes n’ayant
pas bénéficié d’une radiothérapie adjuvante dans le cadre de traitement combiné ont
développé des récurrences locales de 8 à 17 mois après mastectomie. [128] Aussi la
radiothérapie seule ou combiné à la chirurgie n’avait pas de bénéfice en matière de
survie à 5ans qui était de l’ordre de 0 à 20% avec un taux de récidive locorégional à
50% lorsque la radiothérapie est conventionnelle avec un taux réduit à 27% par
l’introduction du mode bifractionnée sans complications majeurs, ce qui a
encouragé le recours au mode hyperfractionné accéléré avec une dose totale de
66Gy. [129]
Arthur et al ont démontré qu’avec ce mode, en plus des critères décisifs
appropriés de chimiothérapie d’induction, on a pu éviter la mastectomie sans pour
autant compromettre le contrôle locorégional qui était comparable aux résultats
rapportés par des approches utilisant la mastectomie.
65
Ces données rapportent un taux de contrôle locorégional estimé à environ
87% après radiothérapie hyperfractionnée chez les patientes ayant eu une réponse
complète à la chimiothérapie d’induction chose qui leur a permis d’éviter la
mastectomie chez ces patientes. [130] Au contraire, certains auteurs exigent
toujours une mastectomie pour éviter des effets ultérieurs qui pourraient être
sévères. [131-132]
2/ Objectifs
- Réduire le risque de récidive locale et régionale
- Augmenter la survie
- Intérêt palliatif pour les métastases osseuses et cérébrales
3/ Technique
Utilisation de rayonnements de haute énergie : Cobalt 60, Rayons X 6-8 MV.
Dose de 50 Gy en 25 fractions (2Gy/séance, 5séance/semaine) avec une
surimpression localisé (ou boost) dans le lit tumoral de 16Gy chez les femmes de
moins de 50ans (à plus haut risque de récidive locale).
Cette irradiation localisée est également possible par une curiethérapie.
Les organes à protéger sont : le cœur et le poumon grâce à la dosimétrie, la
tête humérale et la thyroïde par des briques et le médiastin qui est peu irradié.
4 / Les indications
- Irradiation du sein ou de la paroi :
Irradiation du sein (60Gy) : Elle est systématique en cas d’abstention
chirurgicale (sein en place)
Irradiation complémentaire de la paroi (45-60 Gy) : Elle est indiquée après une
mastectomie
- Irradiation ganglionnaire :
Irradiation des ganglions mammaires internes (46 Gy) : Lorsque la tumeur est
interne ou centrale même si N- et dans tous les cas si N+
66
Irradiation des ganglions sus et sous claviculaires : Elle est indiquée si N+
5/ Intégration de la radiothérapie dans la stratégie pluridisciplinaire
Délai de 8 semaines après la chirurgie en l’absence d’une chimiothérapie
adjuvante.
En cas de chimiothérapie adjuvante, celle-ci est effectuée d’abord pour ne pas
perdre le bénéfice de la chimiothérapie.
6/ Les cancers métastatiques
- Métastases osseuses : Irradiation antalgique à la dose de 30 Gy
- Compressions médullaires non opérables
- Métastases cérébrales
- Ovariolyse radiothérapique dans le but d’obtenir une castration radique
7/ Les complications [133]
a / Le lymphoedème
Le lymphoedème du bras résulte d’une interruption ou destruction des
lymphatiques par chirurgie ou radiothérapie ou encore un blocage des lymphatiques
par progression tumorale.
La dissection axillaire combinée à l’irradiation des ganglions axillaires
déterminent le risque de développer un lymphoedème. Une étude faite à Switzerland
a démontré que ce risque est de 3% si irradiation axillaire seule et de 25% si
irradiation combiné à la dissection.
b/ La plexite radique
C’est une complication inhabituelle mais son incidence est significative (3%)
lorsque les doses utilisées dépassent 50Gy. Ce taux est de 8% lorsque une
chimiothérapie est associée.
c/ La pneumonie radique
Cliniquement ça se traduit par une toux chronique, fièvre quelques mois après
radiothérapie.
67
La séquence chimio-radiothérapie, la technique de radiothérapie utilisée et les
drogues administrées peuvent être importantes à la détermination de cette toxicité.
Bref, il faut planifier le traitement et limiter le volume pulmonaire irradié sans
restreindre l’utilisation de la radiothérapie.
d/ Les fractures costales
C’est une complication inhabituelle après irradiation de la paroi thoracique.
Son risque est de 2% à 50 Gy et de 7% si plus.
e/ Les complications cardiaques
A la phase aigue, rarement une péricardite voire même une insuffisance
cardiaque sont constatés.
A long terme, une augmentation de la mortalité d’origine cardiaque est
communément rapportée, ceci est attribué en premier lieu à une
ischémie
myocardique.
f/ Périarthrite de l’épaule
g/ Radiofibrose sequellaire
h/ Carcinogenèse radique
IV/ L’hormonothérapie
L’hormonothérapie n’a pas amélioré significativement la survie en matière de
cancer inflammatoire du sein, c’est un constat non surprenant étant donné que les
CIM ont plus fréquemment des récepteurs oestrogéniques et/ou progestéroniques
négatifs. [130] Néanmoins, il est conseillé actuellement d’instaurer un traitement
hormonal à base de tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase pendant 5ans si la
tumeur a des récepteurs hormonaux positifs. [134]
1/ Hormonothérapie adjuvante
Elle a pour but d’agir sur la maladie micro-métastatique pour améliorer la
survie et réduire le risque de cancer controlatéral.
Trois moyens sont disponibles :
68
a/ La suppression de l’activité ovarienne
Historiquement réalisée par chirurgie, elle est aujourd’hui réalisée soit par
radiothérapie soit par les agonistes de la LH-RH.
Ce traitement n’est applicable qu’avant la ménopause.
b/ Les antioestrogènes
Le traitement par tamoxifène est aujourd’hui entièrement validé, et la métaanalyse publiée en mai 1998 a montré que le tamoxifène pris pendant cinq ans
après traitement chirurgical diminue les risques de rechute et de cancer
controlatéral, ainsi que le risque de mortalité. [135] La durée d’hormonothérapie
adjuvante variait selon les études, de un à plus de trois ans. Le bénéfice est net pour
les tumeurs exprimant des récepteurs aux estrogènes (RE+) ou de statut non défini
(diminution du risque de rechute locale de 50 %, de cancer controlatéral de 47 %, de
mortalité de 28 %, résultats proportionnels à la richesse en récepteurs). En revanche,
il n’existe que des tendances lorsque la tumeur est pauvre ou dépourvue de
récepteurs aux estrogènes (réduction du risque de rechute locale de 10 % et du
risque de mortalité de 6 %), et dans ce cas la durée de l’hormonothérapie adjuvante
ne semble pas induire de différence.
Le bénéfice à dix ans est proportionnellement équivalent quel que soit le
statut ganglionnaire de la tumeur avec un gain absolu plus important lorsqu’il s’agit
d’une
tumeur
avec
envahissement
ganglionnaire
(N+).
L’âge
et
le
statut
ménopausique de la patiente sont sans effet sur les résultats. En effet, en ce qui
concerne les femmes préménopausées, quel que soit leur âge, la méta-analyse de
1998 montre une diminution significative du risque annuel de rechute (surtout dans
les cinq premières années) et de la mortalité (diminution du risque répartie sur dix
ans), le bénéfice étant proportionnel à la durée de prise du tamoxiféne. Ce bénéfice
n’existe que pour les femmes dont la tumeur présente des récepteurs aux
estrogènes. [135]
69
c/ Les inhibiteurs de l’aromatase
L’aromatase est un complexe enzymatique cytochrome P450–dépendant qui
intervient dans la dernière étape de la synthèse des estrogènes. Elle se trouve dans
différents tissus et aussi dans le tissu tumoral. Ses inhibiteurs bloquent la synthèse
des estrogènes soit en prenant la place du précurseur (inhibiteurs stéroïdiens de
type I), soit en se couplant au fer du cytochrome P450 (inhibiteurs non stéroïdiens
de type II). Chez la femme ménopausée, les estrogènes proviennent principalement
de la conversion des androgènes via l’aromatase. Les inhibiteurs de l’aromatase sont
utilisés alors chez la femme ménopausée.
Trois
médicaments
sont
commercialisés :
Anastrozole,
Létrozole
et
Exemestane
Seul l’anastrozole a une autorisation de mise sur le marché pour une
hormonothérapie adjuvante pendant 5 ans après progression sous tamoxiféne.
2/ Hormonothérapie en situation métastatique
L’hormonothérapie peut constituer le traitement exclusif pour une tumeur
RH + chez une femme âgée en cas de métastases cutanées, ganglionnaires ou
osseuses ou encore devant une contre-indication à la chimiothérapie.
Le tamoxiféne classiquement utilisé en première ligne est supplanté par les
anti-aromatases plus efficaces et mieux tolérés chez la femme ménopausée.
V/ Traitements médicaux adjuvants non spécifiques
1/ Les bisphosphonates
Ils agissent sur la résorption osseuse ostéoclastique et n’ont d’intérêt qu’en
cas de métastases osseuses avérées ou d’hypercalcémie maligne.
Ils retardent la survenue d’événements osseux (fractures, tassement vertébral,
douleurs osseuses).
70
2/ Les antiémétiques
3/ Les facteurs de croissance
Il s’agit d’hormones synthétiques stimulant la production médullaire des
cellules souches leucocytaires (G-CSF) ou des cellules souches érythrocytaires
(erythropoietine recombinante ou EPO) en cas de leucopénie ou anémie induite.
4/ Les cytoprotecteurs
Sont essentiellement représentés par l’amifostine, ce métabolite protège des
toxicités rénales, hématologiques. Autre cytoprotecteur est le dextrazoxane qui
protège de la cardiotoxicité des anthracyclines.
G/traitement et pronostic dans notre contexte
Dans notre série portant sur 36 patientes chez lesquelles le diagnostic du CIM
a été établi, les patientes métastatiques ont bénéficié d’une chimiothérapie exclusive
à base de protocole AC60 à raison de 4 à 6 cycles.
Pourtant les patientes non métastatiques ont bénéficié d’un traitement
multidisciplinaire associant chimiothérapie à base d’anthracyclines adriamycine 60
mg/m2 (J1) et cyclophosphamide 600mg/m2 (J1) avec intercure de 3 semaines et un
nombre de cycles de 3 à 6 cycles avec une évaluation chaque 3 cycles.
Cette chimiothérapie est exclusive pour les patientes métastatiques avec une
intervention type Patey pour les patientes non métastatiques.
nos patientes ont
reçu
une
radiothérapie
externe
adjuvante
et
une
chimiothérapie selon le même protocole.
Les patientes avec récepteurs hormonaux positifs ont reçu du Tamoxifène
20mg à raison de 1cp/j pendant 5ans.
Le suivi n’a pu être réalisé que chez 10 patientes vu que le reste des patientes
est perdu de vu.
71
Ainsi, la première patiente âgée de 38 ans, G2P2 ayant comme facteur de
risque du cancer du sein une contraception orale pendant une année qui a consulté
pour une tumeur du sein gauche associé à des mastodynies évoluant depuis trois
mois et d’évolution rapidement progressive.
L’examen clinique a trouvé à l’inspection une asymétrie des deux seins avec
rougeur et un aspect en peau d’orange et à la palpation une tumeur diffuse à tout le
sein gauche, dure mal limitée, mobile par rapport au plan profond, fixe au plan
superficiel sans adénopathies palpables, l’examen général était normal.
La mammographie a objectivée plusieurs opacités confluentes, faisant 2 cm de
grand axe, sans spicules et sans rétraction cutanée ni microcalcifications et
l’échographie a montré un nodule tissulaire hypo-échogène hétérogène, mal limitée
du quadrant supéro-externe du sein gauche faisant 33mm sans adénopathies
axillaires.
La biopsie a mis en évidence un adénocarcinome lobulaire infiltrant grade II
SBR avec des récepteurs hormonaux positifs : RE : 70%, RP : 90%
Le bilan d’extension était normal.
La tumeur est classée T4d N0 M0 pev3
Cette patiente a bénéficié d’une chimiothérapie d’induction selon le protocole
AC60 à raison de 3 cures et l’évolution a été marquée par la non amélioration, ainsi,
la patiente a été mis sous paclitaxel 160mg. Malgré les taxanes, la patiente a
développé des localisations secondaires au niveau du rachis cervical et cotyle
gauche.
Ainsi, il a été décidé de continuer les taxanes à visée palliative associée à une
hormonothérapie à base de Tamoxifène 20mg/j pendant 5 ans.
La deuxième patiente est âgée de 47ans, G5P4, sans facteurs de risque qui a
consulté pour une tumeur du sein gauche avec rétraction mamelonnaire évoluant
depuis 6 mois d’évolution progressive.
72
L’examen clinique a objectivé un sein gauche rouge augmenté de volume avec
peau d’orange et rétraction mamelonnaire avec à la palpation une tumeur de
quadrant supéro-externe de sein gauche faisant 7cm, mal limitée dure, fixe au plan
superficiel associée a une adénopathie axillaire gauche d’allure maligne. L’examen
général est normal.
La mammographie a montré deux opacités stellaires au niveau du quadrant
supéro-externe de sein gauche une de 4cm et l’autre de 1cm à contours irréguliers
avec épaississement cutané circonférentiel du sein gauche.
A l’échographie on a une double localisation tumorale de QSE de sein gauche
une de 22mm/19mm et l’autre de 10mm tissulaires à contours irréguliers, de grand
axe perpendiculaire au plan cutané avec un paquet d’adénopathies axillaires
homolatérales gauches.
La biopsie était en faveur d’un adénocarcinome canalaire infiltrant grade II SBR
avec des récepteurs hormonaux positifs : RE : 30% ; RP :10%
Le bilan d’extension était marqué, à la scintigraphie, par deux foyers
hyperfixants un sur le sternum et l’autre sur la cotyle fémorale. La CA15-3 est
normal.
La tumeur est stadifiée T 4d N1 M1 pev2
La patiente a bénéficié d’une chimiothérapie à visée palliative selon le
protocole AC60 à raison de 6 cures suivie d’un traitement hormonal à base de
Tamoxifène 20 mg/J.
L’évolution est marquée par une amélioration clinique nette avec stabilisation
des lésions osseuses.
La troisième patiente est âgée de 33 ans, G2P1, ayant comme facteur de
risque du cancer du sein une contraception orale pendant 4ans qui a consulté pour
une tumeur du sein droit associée à des mastodynies avec rougeur évoluant depuis
11mois. L’examen clinique trouve une asymétrie des deux seins avec rougeur, une
73
tumeur
à
cheval
sur
les
quadrants
supérieurs,
mal
limitée
dure,
faisant
13mm/12mm fixe par au plan superficiel ; mobile par rapport au plan profond sans
adénopathies palpables.
L’examen général était normal.
La mammographie montre une opacité de QSE circonscrite et bien limitée.
L’échographie objective un nodule hypoéchogène hétérogène polylobée de
QSE de sein droit faisant 84mm/46mm avec renforcement postérieur témoignant de
son caractère kystique avec vascularisation périphérique associé à des adénopathies
axillaires droites dont la plus volumineuse est de 2cm.
La cytologie de nodule était maligne avec à la biopsie un adénocarcinome peu
différencié grade III SBR avec des RH+ : RE 20%, RP 100% et présence d’emboles
lymphatiques.
Cette patiente a bénéficié d’une chimiothérapie selon le protocole AC60 à
raison de 5 cures puis d’une intervention type Patey.
L’évolution était marquée par une récidive locale dont la biopsie était en
faveur d’un carcinome peu différencié et la patiente a développé pendant la
première année des métastases hépatiques au niveau de segment IV, des métastases
osseuses sur L4 et des métastases cérébrales découvertes devant le syndrome
d’hypertension intracrânienne.
Ainsi,
la
patiente
a
bénéficié
d’une
radiothérapie
cérébrale
avec
hormonothérapie à base de Tamoxifène.et deux cycles de chimiothérapie selon le
protocole CMF à visée palliative.
L’évolution était marquée par la progression sur le plan local avec apparition
de trois masses en regard de la cicatrice de Patey, une disparition du syndrome
d’hypertension intracrânienne avec persistance de troubles visuels.
74
La quatrième patiente est âgée de 49 ans, G1P0 ayant comme facteur de
risque du cancer du sein une contraception hormonale pendant deux mois et une
cousine décédée par cancer du sein.
Cette patiente a consulté pour tumeur de sein gauche isolée évoluant depuis 4
mois, rapidement progressive chez laquelle l’examen a trouvé une rétraction
mamelonnaire avec rougeur et peau d’orange sans masse palpable en plus,
l’examen a mis en évidence une adénopathie axillaire gauche de 15 mm mobile et
indolore.
L’examen général est sans particularité.
La mammographie a objectivé une opacité homogène, bien limitée faisant 3cm
à la jonction des quadrants inférieurs de sein gauche avec à l’échographie une
formation nodulaire hypodense non liquidienne pure et adénopathie axillaire
gauche.
La biopsie du nodule a objectivé un adénocarcinome canalaire invasif grade III
SBR avec récepteurs hormonaux négatifs et nécrose de plus de 90% de la tumeur.
La tumeur est classée T4d N1 M0 pev2 et la patiente a été mise sous 5 cures
d’AC60.
L’évolution a été marquée par une progression avec l’apparition de métastases
hépatiques.
Ainsi il a été décidé de mettre la patiente sous la Navelbine (Nolvadex) à visée
palliative. L’évolution a été marquée par la progression sous Nolvadex.
La cinquième patiente est âgée de 70ans, G0P0 (stérilité primaire), sans
facteur de risque qui a consulté pour une tumeur de sein gauche avec mastodynie et
rougeur associé à une altération de l’état général remontant à 4 mois.
A l’examen clinique, on trouve une asymétrie des deux seins avec rougeur et
peau d’orange, un sein douleureux à la palpation, une tumeur à cheval sur les deux
75
quadrants inférieurs à contours irréguliers, dure et sensible faisant 8cm de grand
axe, bien limitée et sans adénopathies axillaires.
L’échographie a objectivé une masse tissulaire hypoéchogène rétroaréolaire
gauche faisant 62 mm de grand axe avec de petites adénopathies axillaires gauches.
La biopsie de nodule était en faveur d’un carcinome médullaire.
Le bilan d’extension était normal
Au cours de la première hospitalisation pour cure de chimiothérapie, la
patiente avait un OMS à 4 et elle a bénéficié de soins intensifs. L’évolution a été
marquée par le décès.
La sixième patiente âgée de 40 ans, G10P9 6EV, ayant comme facteur de
risque une contraception hormonale pendant 7ans et une sœur ayant subi une
mastectomie bilatérale pour un carcinome canalaire infiltrant bilatéral grade I SBR.
La patiente a consulté pour une tumeur de sein droit avec rougeur évoluant
depuis 5 mois.
A l’examen on trouve une perte de substance de 6cm de grand axe et de 4cm
en profondeur surinfectés avec des zones de nécrose sur les quadrants internes du
sein droit et une adénopathie axillaire droite faisant 2cm ferme indolore et mobile
par rapport au deux plans.
La patiente a bénéficié d’emblée d’une biopsie en faveur d’un adénocarcinome
canalaire peu différencié du sein droit grade II SBR RH+.
Le bilan d’extension a comporté deux lésions suspectes sur le segment VII du
foie.
La tumeur est classée T4d N1 M1
76
La patiente a bénéficié d’une chimiothérapie à visée palliative à base de
protocole AC60 à raison de 6 cures.
L’évolution était favorable. En fait, l’examen à la sixième cure était OMS0 sans
signes généraux ni signes fonctionnels avec une amélioration locorégionale.
Les quatre patientes restantes ont eu une bonne évolution et leurs
caractéristiques cliniques, radiologiques, thérapeutiques et pronostiques sont
représentées sur tableau 10 :
77
Patiente 7
Patiente 8
Patiente 9
Patiente 10
30 ans, G1P1
30 ans, G1P1 Tumeur du
45ans, G2P2 Sœur
52 ans, G9P9 Contraception
hormonale pen
dant3 ans.
Clinique : Sein augmenté de
volume, chaud, douloureux
pour
sein.
Clinique : Tumeur de sein G
depuis 2mois avec sein chaud,
Contraception
Clinique : Sein
rouge
augmenté
de
volume
avec
peau d’orange
Clinique
et
rétraction
Sein droit depuis 5mois.
de 15 cm fixe au plan
superficiel
Adénopathie
axillaire droite mobile de
1cm.
Examen
normal
général
de
seinG
depuis deux mois
avec sein chaud
douloureux
rougeur,
et
peau
une
tumeur dure de
6cm fixe au plan
superficiel
dure,
hormonale pendant 3ans.
douloureux,
rougeur,
peau
d’orange et une tumeur mal
limitée à cheval sur les 2 QE de
seinG de 5cm, dure, mobile/ 2
plans
sans
adénopathies.
Examen général normal
et une
adénopathie
axillaire
gauche
adhérente à la
peau,
sans
dure
de
1cm
indolore mobile aux
adénopathies.
Examen
deux plans. Examen
général normal
général normal
Hyperdensité
glandulaire.
Opacité ovalaire mal limitée
QSE
de
10cm.
Lésion
Opacité mal limitée
spiculée 4/3cm QIE
Opacité homogène bien limitée
à contours irréguliers de 3cm
échogène.
Epaississement
composante
liquidienne
aréolaire
Epaississement
jonction des QE. Lésion de la
jonction de QE hypoechogène
Aspect hyper-
Radiologie
Tumeur
cancer
du
Clinique :
d’orange,
mamelonnaire,
tumeur
de
10cm,
mastectomisée
cutané.
Pas
d’adénopathies
axillaires.
Bilan
d’extension
volumineuse
cloisonnée
irréguliers
festonné.
à
double
tissulaire et
vascularisée
à
contours
avec
aspect
Quelques
adénopathies
axillaires
bilatérales.
normal
Bilan
d’extension normal
de sein G et sous
G.
du
tissu sous cutané.
Masse
hypoechogène
4/3cm QIE gauche
et sous aréolaire
avec
2
de grand axe au niveau de la
hétérogène, bien limitée à
contours irréguliers 28 mm.
Aires
axillaires
libres.
Bilan
grosses
adénopathies
axillaires G. Bilan
Adénocarcino
Histologie
Stadification
Traitement
Evolution et
pronostic
me
lobulaire
T4d
N0
grade III, RH+
pev 3
M0
Protocole
standard
Bonne
évolution
2ans
à
Carcinome médullaire grade
III, RE- RP+ 70%
Carcinome
canalaire
infiltrant
grade III, RE- RP
70%
Carcinome canalaire infiltrant
grade II, emboles lymphatiques
RE/RP : 10 à 20%
T4d N1 M0 pev 2
T4d N0 M0 pev 2
T4d N0 M0 pev2
Protocole standard
Protocole standard
Protocole standard
Bonne évolution à
une année
Bonne évolution à une année
Bonne
année
évolution
à
une
Tableau 10
78
H/facteurs pronostiques
I/ Les facteurs cliniques
1/ L’âge et le statut ménopausique
Influencent significativement la survie globale avec un risque élevé de rechute
et de décès chez les patientes en post ménopause. [136] Néanmoins d’autres
auteurs trouvent que ces deux facteurs n’affectent pas le pronostic. [137]
2/ La réponse à la chimiothérapie d’induction
La réponse à la chimiothérapie initiale est étroitement corrélée à la survie.
Ainsi dans la série de Palangie et al, lorsque les paramètres de la réponse
thérapeutique étaient inclus dans l’analyse multivariée, les 5 facteurs pronostiques
selon l’ordre d’importance seront : [138]
- Régression tumorale complète à la fin de chimiothérapie néoadjuvante (au
8ème mois)
- Régression
complète
des
signes
inflammatoires
après
3
mois
de
chimiothérapie néoadjuvante
- Erythème limité
- Et moins significativement :
- Régression complète des signes inflammatoires au 8ème mois
- Régression tumorale partielle au 3ème mois
En plus, dans la série de Chevallier et al. l’étendu des signes inflammatoires
et la taille tumorale après chimiothérapie primaire auront un impact profond sur la
survie. [139]
3/ Présence de métastases initiales
La survie à 5 ans des tumeurs avec métastases à distance est moins de 10%.
79
4/ Les signes inflammatoires
Parmi les signes inflammatoires, l’érythème est le signe le plus descriminatif,
en particulier, sa taille, ainsi, plus l’érythème est étendu plus la survie est courte.
[139]
5/ Atteinte ganglionnaire clinique
Les ganglions cliniques classés N1b N2 N3 avaient un mauvais pronostic que N0 en
opposition aux autres auteurs. [140 - 141]
II/ Les facteurs histopathologiques
1/ L’envahissement ganglionnaire histologique
Le statut ganglionnaire est le facteur pronostic le plus fort de cancer du sein, il
permet de prédire les rechutes métastatiques et la survie de la patiente. [142]
Le nombre de ganglions envahis est determinant. En fait trois groupes
pronostiques sont généralement admis :
- Pas d’atteinte ganglionnaire : pno ou N- 1à 3 ganglions atteints
- 4 ganglions atteints ou plus
La survie à cinq ans sera respectivement : 92%, 81%, 57%
2/ la taille tumorale
Hagelberg et al rapportaient une survie meilleure pour les patientes ayant une
tumeur discrète par rapport à celles ayant une tumeur diffuse. [143]
3/ Le grade histopronostique SBR
Le grade tumoral SBR est corrélé non seulement à la survie sans rechutes mais
aussi aux rechutes post survie. [144] Ainsi, le grade I est de bon pronostic, les
grades II etIII sont défavorables.
4/ Le groupe PEV
Plus le groupe PEV est supérieur, plus le pronostic est mauvais.
80
5/ Le type histologique
L’importance
de
type
histologique
n’est
pas
significative
vue
qu’approximativement 90% des tumeurs sont de type carcinome canalaire infiltrant.
Néanmoins, les types non communs à savoir les carcinomes tubuleux, papillaire et
médullaire sont de bon pronostic.
Les carcinomes lobulaires infiltrants sont de pronostic plus défavorable. Seuls
ceux de bas grade nucléaire et de faible densité cellulaire seraient associées à un
meilleur pronostic.
6/ Les emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques (LVTE)
Les patients avec invasion des lymphatiques de derme au cours de CIM,
avaient une probabilité importante de métastases ganglionnaires, en plus d’un
risque élevé de rechutes. [145]
Un système de stadifiacation a été proposé par Takahiro et al pour les LVTE,
montrant que le taux de récurrence et de mortalité augmente avec le grade des
emboles, indépendamment de statut ganglionnaire et de la taille tumorale. [146]
7/ Les marges d’exérèse
Les marges d’exérèse envahies augmentent le risque de récidive locale. Ceci est
évident à travers la série de Crucio et al citée précédemment, et qui ont rapporté
que l’obtention des marges négatives après chimiothérapie néoadjuvante est un
facteur de bon pronostic.
III/ Les facteurs biologiques
1/ Les récepteurs hormonaux
Il
est
répondu
que
l’expression
des
récepteurs
œstrogéniques
et
progestéroniques est corrélé à la survie au cours de cancer du sein, les tumeurs
exprimant moins ces récepteurs sont plus agressives et révèlent une mauvaise
réponse à l’hormonothérapie en plus d’une diminution de survie. [147]
81
2/ Les marqueurs de prolifération cellulaire : ki67 ou MIB1
Le marqueur ki67 est un antigène nucléaire exprimé uniquement sur les
cellules en phase de prolifération (fin G1, S, M, G2). Il est associé à un mauvais
pronostic. [148]
3/ Le marqueur Her2/neu ou cerb-B2
Le Her2/neu est un récepteur trans-membranaire de la famille des récepteurs
des facteurs de croissance (EGFR), il se trouve à la surface des cellules normales ou il
participe à la croissance et à la différenciation cellulaire, codé par le gène cerb-B2
ou Her2/neu qui est un proto-oncogène situé sur le bras long de chromosome 17.
Ainsi sa surexpression serait une des causes de transformation cancéreuse. En fait,
il joue un rôle à différents niveaux du processus tumoral, sa détection fait appel à
des méthodes d’immunihistochimie. [149]
Sa surexpression est retrouvée dans 15 à 30% des cancers du sein, toutefois il
n’est pas spécifique de ce cancer.
Plusieurs études ont montré que la présence d’une surexpression et/ou d’une
amplification de HER2 dans les cancers du sein est un signe de mauvais pronostic.
En effet, les tumeurs qui surexpriment initialement HER2 sont plus agressives,
douées d’un potentiel métastatique plus important et sont moins sensibles aux
traitements hormonaux et/ou à la chimiothérapie. [150]
En plus, une méta-analyse rapporte une augmentation de 12% de risque
récurrence si Her2 +. [151]
En matière de CIM, la surexpression de Her2/neu est deux fois plus fréquente
que les autres cancers non inflammatoires. Néanmoins, il n’y a pas de publications
montrant la corrélation entre le pronostic de CIM et surexpression de Her2/neu mais
son incidence élevée et le mauvais pronostic de ce cancer pourrait améliorer, à
travers des essais cliniques, les thérapies ciblant cette molécule. [152]
82
4/ Le gène suppresseur p53
p53 est un gène suppresseur de la tumeur, sa mutation est la plus commune
des cancers humains puisqu’elle constitue une étape primordiale dans la
carcinogenèse.
La
surexpression
de
la
protéine
p53est
rapportée
dans
approximativement 30 à 60% des carcinomes mammaires.
Elle était associée à plus d’agressivité tumorale, des métastases précoces et
une résistance aux anthracyclines et une survie courte à long terme. [153]
Sa prévalence
est élevée au cours de CIM (57% vs 30% labc). C’est un
déterminant majeur de la réponse histologique à la chimiothérapie, en plus de son
rôle dans la chimiorésistance. (154-155) Malgré que le rôle pronostic de la mutation
p53 au cours de CIM ne soit pas clairement établi, Faille et al. rapporte que la
mutation p53 était significativement associée à une taille tumorale élevée et à des
métastases, de même certains suggèrent que les cas de CIM p53+ avaient un
pronostic moins favorable (survie globale courte). [156-157]
Bref, le facteur pronostic le plus important pour la survie au cours de CIM est
la
réponse
histopathologique
après
chimiothérapie
d’induction
(p53)
essentiellement, tous les cas de récurrence et de décès avaient apparu dans le
groupe p53+ ce qui suppose que les CIM surexprimant p53 représentent une forme
particulièrement agressive par contre les patientes n’ayant pas une dysfonction p53
avaient un pronostic meilleur lorsqu’ils sont traitées par un traitement optimal
systémique et locorégional. [157]
5/ Nouveaux marqueurs pronostiques (les chémorécepteurs)
L’interaction des chemorécepteus (CXCR4, CCR7) avec leurs ligands au cours
des cancers de sein joue un rôle dans la dissémination et la progression tumorale.
CXCR4 a été identifié comme médiateur lors de la néoangiogenèse, son expression
est augmentée par VEGF, pourtant CCR7 joue un rôle clé dans la différenciation des
83
cellules T, en plus qu’il est associé à une tendance métastatique ganglionnaire.
[158-159-160]
Récemment, des taux élevés de CXCR4 et de CCR7 ont été retrouvés chez
patientes avec CIM (41% et 47,7% respectivement) avec un risque élevé de récurrence
et de décès chez ces patientes ce qui génère encore des supports à promouvoir les
thérapies ciblées visant aussi bien CXCR4 et
EGFR pouvant ainsi affecter le
processus de croissance d’invasion et le potentiel métastatique de CIM. [161]
6/ Les marqueurs d’angiogenèse
a/ La densité microvasculaire (DMV)
Le
CIM
est
une
maladie
hautement
vasculaire
puisqu’il
est
associé
significativement à un taux intratumoral élevé de DMV (51% versus 14% pour les
carcinomes non inflammatoires). [162]
Une DMV élevé prédit significativement une mauvaise survie, son intensité a
été établie comme un indicateur pronostic péjoratif indépendant, en plus qu’elle est
corrélée à l’agressivité de cancer du sein. [163-164-165]
b/ VEGF (vascular endothélial growth factor)
Un taux élevé de VEGF est un indicateur de mauvais pronostic. [166]
7/ Les marqueurs d’invasion
a/ La cathepsine D
Un taux diminué de cette enzyme était associé à une réduction de 37 à 47%
de risque de récurrence en comparaison avec des taux élevés. [167]
b/ UPA (urokinase plasminogen activator)
Des taux élevés de UPA étaient associés à un mauvais pronostic. [168]
8/ Les marqueurs sériques
Le taux de CA15-3 au moment de diagnostic avait une valeur pronostique
significative mais sa faible sensibilité a limité son utilisation comme
marqueur
pronostique. [169]
84
I/conduite à tenir pratique devant cancer inflmmatoire du sein [170]
Signs of Inflammation
Rapid Progression
No discrete tumour mass
Clinical Diagnosis of IBC
Fine Needle Aspiration
Core Needle Biopsy
Histopathological Confirmation
Staging (chest radiograph, liver ultrasound, bone scan)
Neo-Adjuvant Chemotherapy
Anthracycline-based or
Anthracycline / Taxane combination
Response
Surgery (??? Reconstruction)
+ / - Adjuvant Chemotherapy
(Anthracycline / Taxane in
sequence or combination)
No-response
Radiotherapy
(If inoperable)
Surgery (If
operable)
Adjuvant Hormonal
Treatment
(If ER positive)
Radiotherapy
(postsurgery)
Radiotherapy (postsurgery)
85
Surveillance et pronostic de cancer
inflammatoire du sein
I/ Objectifs de la surveillance
La surveillance régulière pour le cancer inflammatoire du sein permet de
rassurer les patientes mais reste sans valeur préventive ou thérapeutique.
√ Le dépistage, le diagnostic et la prise en charge précoce des récidives
locales ou d’un cancer contrelatéral
√ L’évaluation des résultats à long terme d’une stratégie thérapeutique
√ Le diagnostic et la prise en charge des complications iatrogènes
√ Le dépistage des difficultés psychologiques
II/ Méthodes et rythmes de la surveillance
Une surveillance intensive est inutile voire néfaste car anxiogène. En effet,
découvrir précocement des métastases ne confère aucun bénéfice, ni de survie, ni de
qualité de vie et le traitement n’est plus efficace.
Une surveillance clinique tous les trois à six mois les trois premières années
puis tous les 6 à 12mois est habituellement conseillée.
Les examens complémentaires ne sont demandés qu’en fonction des signes
d’appel.
86
III/ Pronostic du cancer inflammatoire du sein
L’introduction
des
modalités
thérapeutiques
combinées
a
affecté
profondément le pronostic de carcinome inflammatoire du sein, ainsi, la survie à 5
ans a passé de 5% à des taux compris entre 32 et 42% à 3ans.[171]
En comparaison avec les autres cancers du sein de même stade, la moyenne
de survie globale est de 2,9 à 4,2 ans avec des taux de survie diminués chez les
femmes de race noire et celles avec ER-. [172] De nouveaux agents thérapeutiques
comme trastuzumab et lapatinib peuvent améliorer le pronostic de CIM. [173].
87
CONCLUSION
Le cancer inflammatoire du sein constitue la forme rare et la plus agressive de
l’ensemble des cancers du sein, caractérisé par les traits cliniques et biologiques
d’une maladie systémique par excellence, rapidement proliférative tendant à la
récidive locale et à la dissémination métastatique rapide d’où son pronostic réservé.
Sur le plan biologique, le carcinome inflammatoire présente des traits
phénotypiques particuliers à savoir : un statut hormonal négatif, surexpression Her
2/neu et EGFR et une altération du gène p53 en plus d’une augmentation de la
densité des microvaisseaux intratumoraux ce qui le rend hautement angiogénique.
Le contrôle thérapeutique du CIM a changé profondément les trois dernières
décennies. En fait, la chimiothérapie d’induction représente une étape fondamentale
du traitement multidisciplinaire. Aussi, les thérapies locorégionales y compris la
radiothérapie avec/ou sans chirurgie continuent à jouer un rôle majeur après un
traitement systémique approprié. Leur séquence dépend étroitement de la réponse
objective à la chimiothérapie primitive. Dans la majorité des cas, après rémission
optimale, les patientes sont candidates à un geste chirurgical et une mastectomie
radicale modifiée est recommandée suivie d’une radiothérapie.
Les anthracyclines et les taxanes constituent les agents cytotoxiques les plus
efficaces et leur importance a été démontrée aussi bien pour le cancer du sein à un
stade précoce que pour
le carcinome inflammatoire. L’utilisation du mode
séquentiel consistant en un régime contenant une anthracycline suivi d’une taxane
est associée à une probabilité élevée de rémission objective et peut être utilisée ainsi
comme traitement standard.
Avec l’avènement des thérapies ciblées, grâce aux progrès en matière des aspects
biologiques et phénotypiques du CIM à savoir les régimes combinant des
88
modulateurs angiogéniques comme Tie 2 kinase inhibitor, FTIs (farnesyl transferase
inhibitors) inhibant la Rhoc GTPase, a procuré de grands espoirs pour le contrôle
médical du CIM. Aussi, l’utilisation des agents ou des modalités pouvant restaurer la
fonction p53 peut énormément améliorer la réponse objective.
89
RESUME
Le cancer inflammatoire du sein représente une entité clinique particulière
caractérisée par sa rareté, son allure évolutive rapide et son pronostic péjoratif.
Les auteurs présentent une série rétrospective de 45 cas de cancer
inflammatoire du sein dont 34 non métastatiques d’emblée, parmi lesquelles 36
évaluables, ayant consulté au service de gynécologie obstétrique de FES de
professeur BANANI, durant la période comprise entre 1/1/2001 et 31/9/2007.
Les auteurs rapportent les résultats suivants :
⇒
La cancer inflammatoire du sein représente, notre série, 17.1% de l’ensemble
des tumeurs malignes mammaires
⇒ Le taux de métastases au moment de diagnostic était estimé à 24,4% avec
prédilection hépatique et un statut ganglionnaire clinique positif chez 77,7%
des patientes.
⇒ l’age moyen de nos malades est de 42,6% (23 – 70 ans) avec 64% des
patientes âgées de 40 ans et plus.
⇒ Les signes cliniques les plus retrouvés sont : la peau d’orange dans 72% des
cas, la rougeur dans 69% des cas, et une tumeur diffuse à la palpation dans
44% des cas.
⇒ Une anomalie mammographie
est retrouvée dans 97% des cas, avec
prédominance de masse ou asymétrie de densité dans 80,5% des cas, associé
à un épaississement cutané dans 30,5% des cas.
⇒ Une masse est détectée à l’échographie chez 80,5% des patientes, multifocale
ou multicentrique dans 16,6% des cas, avec épaississement cutané dans
55,5% des cas et des adénopathies axillaires dans 77,7% des cas.
⇒ Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique prédominant (69%
des cas), avec grade SBRII ou III dans 97% des cas et un statut hormonal
négatif dans 56% des cas.
90
⇒ Le protocole thérapeutique adoptée dans notre série était :
v Une
chimiothérapie
néoadjuvante
associant
adriamycine
60
mg/m2+cyclophosphamide 600 mg/m2 (AC 60), qui était exclusive pour
les patientes métastatiques
v Une mastectomie radicale type Patey effectuée chez toutes les patientes
non Métastatiques de notre série.
v Une radiothérapie externe adjuvante et une chimiothérapie selon le même
protocole.
v Une hormonothérapie à base de tamoxifène 20mg à raison de 1cp/j
pendant 5ans chez les patientes ayant un statut hormonal positif.
⇒ Aucune patiente n’a bénéficiée d’un dosage de marqueur Her2, ainsi la thérapie
ciblée n’était pas de mise dans notre série.
⇒ Les facteurs de mauvais pronostiques dans notre série étaient :
v Le statut ganglionnaire clinique positif chez 77,7% des patientes.
v Le grade SBR élevé (II ou III) chez 97% des patientes.
v Mastite carcinomateuse (pev3) chez 33% des patientes.
v Présence d’emboles lymphatiques chez 36% des patientes
v Le statut hormonal négatif chez 56% des patientes
⇒ L’évolution appréciée seulement chez 10 patientes, vu que les autres étaient
perdues de vue. Elle est marquée par :
- localisations osseuses secondaires pendant la première année, malgré les
Taxanes dans un cas
- récidive locale, avec localisations secondaires hépatiques, osseuses et
Cérébrales pendant la première année dans un cas
-
localisation hépatique secondaire avec progression sous la navelbine dans un
Cas.
- un cas de décès.
- l’évolution dans les autres cas dont deux métastatiques, était favorable.
91
ABSTRACT
The inflammatory breast cancer represents a clinical entity particular
characterized by its scarcity, its rapid evolutionary pace and poor prognosis.
The authors present a retrospective series of 45 cases of inflammatory breast cancer
including 34 non-metastatic from the outset, with 36 evaluable, having consulted in
the department of gynaecology-obstetrics of FES of the professor BANANI during the
period between 1/1/2001 and 31/9/2007.
The authors report the following results:
⇒ Inflammatory breast carcinoma represents , in our series,17.1% of all breast
cancers.
⇒ The rate of metastases at the time of diagnosis was estimated at 24.4% with
favoured status in liver and clinical positive lymph node 77.7% of patients.
⇒ The average age of our patients is 42.6% (23 - 70 years) with 64% of patients
aged 40 year and older.
⇒ The clinical signs are found the most: the orange peel in 72% of cases, the
redness in 69% of cases, and diffuse tumor on palpation in 44% of cases.
⇒ A mammogram abnormality was found in 97% of cases, with predominance of
mass or asymmetry of density in 80.5% of cases associated with skin
thickening in 30.5% of cases.
⇒ A mass ultrasound was detected in 80.5% of patients, multifocal or
multicentric in 16.6% of cases, with skin thickening in 55.5% of cases and
axillary lymphadenopathy in 77.7% of cases.
⇒ Infiltrating ductal carcinoma is the predominant histologic type (69% of cases),
with SBRII or III grade in 97% of cases and a negative hormonal status in 56%
of cases.
92
⇒ The treatment protocol adopted in our series was:
v Neoadjuvant
chemotherapy
combining
Adriamycin
60
mg/m2
+
cyclophosphamide 600 mg/m2 (AC 60), which was exclusive for metastatic
patients.
v A type Patey radical mastectomy performed in non metastatic patients in
our series. An external beam radiotherapy and adjuvant chemotherapy
using the same protocol.
v Hormone-based tamoxifen 20mg at a rate of 1CP / day for 5 years in
patients with positive hormonal status.
⇒ No patient has benefited from a mix of Her2 marker, thus the targeted therapy
was not used in our series.
⇒ The poor prognostic factors in our series were:
v The positive clinical nodal status in 77.7% of patients.
v The high SBR grade (II or III) in 97% of patients.
v Mastitis carcinomatous (pev3) in 33% of patients.
v Presence of lymphatic emboli in 36% of patients
v The negative hormonal status in 56% of patients
⇒ The evolution appreciated only at 10 patients, seen that the others were lost
of view. It is marked by:
- Secondary bony locations during the first year, in spite of taxanes in a case
- Local recurrence, with secondary hepatic, bony and cerebral locations during
the first year in a case
-secondary hepatic location with progress under the navelbine in a case.
-an event of death in a case
-the evolution in other cases of which two métastatiques, was favourable.
93
‫ﻣﻠﺨ ﺺ اﻷﻃﺮوﺣ ﺔ‬
‫ﯾﻌﺘ ﺒﺮ ﺳ ﺮﻃﺎن اﻟﺜ ﺪي اﻹﻟﺘﮭ ﺎﺑﻲ وﺣ ﺪة ﺳ ﺮﯾﺮﯾﺔ ﺧﺎﺻ ﺔ‪،‬ﺗﺘﻤﯿﺰ ﺑﻨ‬
‫ﺪرﺗﮭﺎ‪،‬ﺑﺘﻄﻮرھﺎ اﻟﺴ ﺮﯾﻊ وﺑﺘﻮﻗ ﻊ ﺣ ﺎط‪.‬‬
‫وﻗﺪ ﻗﺎم اﻟﻤﺆﻟﻔﻮن ﺑﺪراﺳﺔ اﺳﺘﯿﻌﺎدﯾﺔ ﺣﻮل ‪ 45‬ﺣﺎﻟﺔ ﺳﺮﻃﺎن اﻟﺘﮭﺎﺑﯿﺔ ﻣﻨﮭﺎ ‪ 34‬ﺣﺎﻟﺔ ﻏﯿﺮ ﻧﻘﯿﻠﯿﺔ‪ 36.‬ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘﻂ ﻛﺎﻧﺖ‬
‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺪراﺳﺔ‪.‬‬
‫ﻛﻞ ھﺪه اﻟﺤﺎﻻت ﺗﻢ ﺗﺸﺨﯿﺼﮭﺎ ﺑﺠﻨﺎح أﻣﺮاض اﻟﻨﺴﺎء و اﻟﺘﻮﻟﯿﺪ ‪ I‬ﺑﻔﺎس ‪ ,‬اﻟﺘﺎﺑﻊ ﻟﻸﺳﺘﺎد ﺑﻨﺎﻧﻲ ﻓﻲ اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2001/1/1‬و‬
‫‪.2007/9/31‬‬
‫وﻗ ﺪ ﺗﻮﺻ ﻞ اﻟﻤﺆﻟﻔ ﻮن إﻟ ﻰ اﻟﻨﺘ ﺎﺋﺞ اﻟﺘﺎﻟﯿ ﺔ‪:‬‬
‫•‬
‫ﯾﻤﺜﻞ ﺳﺮﻃﺎن اﻟﺜﺪي اﻻﻟﺘﮭﺎﺑﻲ ‪ 17.1%‬ﻣﻦ ﻣﺠﻤﻮع اﻷورام اﻟﺜﺪﯾﯿﺔ اﻟﺨﺒﯿﺜﺔ‬
‫•‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﻨﻘﺎﺋﻞ ﻓﻲ و ﻗﺖ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ وﺻﻞ ءاﻟﻰ ‪ %24.4‬ﻣﻊ وﻟﻮع ﻛﺒﺪي وﺗﻀﺨﻢ ﻋﻘﺪي ﺳﺮﯾﺮي ﻟﺪى ‪ 77.7%‬ﻣﻦ اﻟﻤﺮﯾﻀﺎت ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ اﻟﻤﺮﯾﻀﺎت ھﻮ ‪ 42.6‬ﺳﻨﺔ )‪ 70-23‬ﺳﻨﺔ ( ‪ %64.‬ﻣﻨﮭﻦ ﻧﺎھﺰ ﻋﻤﺮھﻦ ‪ 40‬ﺳﻨﺔ ﻓﻤﺎ ﻓﻮق ‪.‬‬
‫•‬
‫اﻻﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ اﻻﻛﺜﺮ ﺗﻮاﺗﺮا ھﻲ ‪ :‬ﺟﻠﺪ اﻟﺒﺮﺗﻘﺎﻟﺔ ﻓﻲ ‪ % 72‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬اﺣﻤﺮار ﻓﻲ ‪69‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬ورم ﻣﻨﺘﺸﺮ ﻋﻨﺪ‬
‫اﻟﺠﺲ ﻓﻲ ‪ 44%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺼﻮرة اﻻﺷﻌﺎﻋﯿﺔ ﺗﻢ اﻟﻌﺜﻮر ﻋﻠﻰ ﺷﺪود ﻓﻲ‪ 97 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﻊ ھﯿﻤﻨﺔ اﻟﻜﺘﻠﺔ وﻋﺪم ﺗﻤﺎﺛﻞ اﻟﻜﺜﺎﻓﺔ ﻓﻲ ‪%80.5‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﺗﺜﺨﯿﻦ ﺟﻠﺪي ﻓﻲ‪30.5 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬
‫•‬
‫ﺗﻢ اﻟﻜﺸﻒ ﺑﺎﻟﻤﻮﺟﺎت ﻓﻮق اﻟﺼﻮﺗﯿﺔ ﻓﻲ‪ 80.5 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﺘﻌﺪدة اﻟﺒﺆر او اﻟﻤﺮاﻛﺰ ﻓﻲ ‪ 16.6‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻣﻊ ﺗﺜﺨﯿﻦ‬
‫ﺟﻠﺪي ﻓﻲ ‪ 55.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت واﻋﺘﻼل ﻋﻘﺪي ﻟﻤﻔﻲ اﺑﻄﻲ ﻓﻲ‪ 77.7 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻣﺜﻞ ﺳﺮﻃﺎن اﻻﻗﻨﯿﺔ اﻻرﺗﺸﺎﺣﻲ اﻟﻨﻮع اﻟﺘﺸﺮﯾﺤﻲ اﻻﻛﺜﺮ ﺗﻮاﺗﺮا )‪ (69%‬ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﻦ اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﺜﺎﻧﯿﺔ او اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ) ‪ ( 97%‬ﻣﻊ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ ھﺮﻣﻮﻧﯿﺔ ﺳﻠﺒﯿﺔ ﻓﻲ‪ 56%‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬
‫•‬
‫ﺗﻀ ﻤﻦ اﻟﻌ ﻼج اﻟﻤﻌﺘﻤ ﺪ ﻓ ﻲ دراﺳ ﺘﻨﺎ‪:‬‬
‫ـ ﻣﻌﺎﻟﺠ ﺔ ﻛﯿﻤﯿﺎﺋﯿ ﺔ أوﻟﯿ ﺔ ﻣ ﻦ ﻧ ﻮع ‪:AC60‬‬
‫‪Adriamycine 60mg/m2+cyclophosphamide 600mg/m2‬‬
‫وﻗ ﺪ اﻗﺘﺼ ﺮﻧﺎ ﻋﻠ ﻰ ھ ﺬا اﻟﻌ ﻼج ﻓ ﻲ اﻟﺤ ﺎﻻت اﻟﻨﻘﯿﻠﯿ ﺔ‬
‫ـ اﺳﺘﺌﺼ ﺎل ﺟ ﺬري ﻟﻠﺜ ﺪي ﻓ ﻲ ﺟﻤﯿ ﻊ اﻟﺤ ﺎﻻت اﻟﻐ ﯿﺮ اﻟﻨﻘﯿﻠﯿ ﺔ‬
‫ـ ﻋ ﻼج ﻣﺴ ﺎﻋﺪ ﺑﺎﻷﺷ ﻌﺔ اﻟﺨﺎرﺟﯿ ﺔ‪،‬ﺛﻢ ﻣﻌﺎﻟﺠ ﺔ ﻛﯿﻤﯿﺎﺋﯿ ﺔ ﺛﺎﻧﯿ ﺔ ﻋﻠ ﻰ ﻏ ﺮار اﻷوﻟ ﻰ‬
‫ﻋﻼج ھﺮﻣﻮﻧﻲ ﻟﺪى اﻟﻤﺮﯾﻀﺎت اﻟﻤﺘﻮﻓﺮات ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻘﺒﻼت ھﺮﻣﻮﻧﯿﺔ ﻣﻮﺟﺒﺔ ‪.‬ﻣﻜﻮن ﻣﻦ ﺗﺎﻣﻮﻛﺴﺎﻓﯿﻦ ‪ 20‬ﻣﻊ ﺑﻤﻌﺪل ﺟﺮﻋﺔ ﻓﻤﻮﯾﺔ‬‫ﯾﻮﻣﯿﺎ ﻟﻤﺪة ﺧﻤﺲ ﺳﻨﻮات ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻟ ﻢ ﯾﺘ ﻢ اﻟﺒﺤ ﺚ ﻋ ﻦ اﻟﻤﻮرﺛ ﺔ اﻟﻤﺴ ﺮﻃﻨﺔ ﻋﻨ ﺪ أﯾ ﺔ ﻣﺮﯾﻀ ﺔ ﻣﻤ ﺎﻟﻢ ﯾﻤﻜ ﻦ ﻣ ﻦ اﺳ ﺘﻌﻤﺎل اﻟﻌ ﻼج اﻟﻤﻮﺟﮫ ‪.‬‬
‫•‬
‫اﻟﻌﻮاﻣ ﻞ اﻟﻤﺤ ﺪدة ﻟﻺﻧ ﺬار ﻓ ﻲ دراﺳ ﺘﻨﺎ‪:‬‬
‫ اﯾﺠﺎﺑﯿﺔ اﻟﻮﺿﻊ اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻟﻌﻘﺪي ﻓﻲ ‪ %77.7‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬‫ ارﺗﻔﺎع درﺟﺔ اﻟﻮرم ) اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﺜﺎﻧﯿﺔ او اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ( ﻓﻲ‪ 97 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬‫اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺜﺪي اﻟﺴﺮﻃﺎﻧﻮي ﻓﻲ‪ 33 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬‫‪94‬‬
‫وﺟﻮد ﺻﻤﺎت ﻟﻤﻔﯿﺔ ﻓﻲ ‪ %36‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬‫ﺣﺎﻟﺔ ھﺮﻣﻮﻧﯿﺔ ﺳﻠﺒﯿﺔ ﻓﻲ‪ 56 %‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬‫•‬
‫ﺗﻢ ﻣﻌﺮﻓﺔ ﺗﻄﻮر ﻋﺸﺮ ﻣﺮﯾﻀﺎت ﻧﻈﺮا ﻻﺧﺘﻔﺎء اﻟﺒﻘﯿﺔ ﻋﻦ اﻻﻧﻈﺎر ‪ .‬وﻗﺪ ﺗﻤﯿﺰ ھﺪا اﻟﺘﻄﻮر ﺑﻤﺎﯾﻠﻲ‬
‫ـ ﻧﻘﺎﺋ ﻞ ﻋﻈﻤﯿ ﺔ ﺛﺎﻧﻮﯾ ﺔ ﺧ ﻼل اﻟﺴ ﻨﺔ اﻷوﻟ ﻰ ﻋﻠ ﻰ اﻟ ﺮﻏﻢ ﻣ ﻦ ﻣ ﺪاواة ﻣ ﻦ ﻧ ﻮع ﺗﺎﻛﺴ ﺎن ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ واﺣ ﺪة‪.‬‬
‫ـ ﻋ ﻮد ﻣﺤﻠ ﻲ‪،‬ﻣﻊ ﻧﻘﺎﺋ ﻞ ﺛﺎﻧﻮﯾ ﺔ ﻛﺒﺪﯾﺔ‪،‬ﻋﻈﻤﯿ ﺔ و دﻣﺎﻏﯿ ﺔ ﺧ ﻼل اﻟﺴ ﻨﺔ اﻷوﻟ ﻰ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ واﺣ ﺪة‪.‬‬
‫ﻧﻘﺎﺋﻞ ﻛﺒﺪﯾﺔ ﺛﺎﻧﻮﯾﺔ وﺗﻄﻮر ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ ﻣﺪاواة ﻣﻦ ﻧﻮع ﻧﺎﻓﻠﺒﯿﻦ ‪.‬‬‫ـ ﺣﺎﻟ ﺔ وﻓ ﺎة ‪.‬‬
‫ـ‬
‫‪95‬‬
‫ﺗﻄﻮرإﯾﺠ ﺎﺑﻲ ﻓ ﻲ اﻟﺤ ﺎﻻت اﻷﺧﺮى‪،‬ﺑﻤ ﺎ ﻓ ﻲ ذاﻟ ﻚ ﺣ ﺎﻟﺘﯿﻦ ﻧﻘﯿﻠﯿﺘﯿ ﻦ ‪.‬‬
FICHE
D’EXPLOITATION
Identité
Nom …………………………………………………………………..
Age ……………………………………………………………………
Profession …………………………………………………………….
Mariée ………………………………………………………………..
Niveau socio-économique ……………………………………………
Mutualiste ……………………………………………………………..
Antécédants et facteurs du risque
1/ Gynéco-obstétricaux
-Age du ménarche :
<12ans :
-Gestité :
>12ans :
parité :
-Fausse couche :
-Age de la première grossesse :
-Mode d’allaitement :
maternel :
Durée :
Artificiel :
-Contraception : ¤ hormonal : oui :
non :
Durée :
¤ Autres :
-Age de ménopause :
<55ans :
>55ans :
-Traitement hormonal substitutif : oui :
-Mastopathie connue : oui :
non :
Type :
2/ Médicaux :
-Néoplasie connue : oui :
type :
Non :
-Notion de radiothérapie : oui :
non :
-Notion d’accouchement récent : oui :
non :
-Notion de contage tuberculeux : oui :
non :
-Graisses animales : oui :
non :
96
-Tares connus : oui :
non :
Lesquels :
3/Chirurgicaux : oui :
non :
type :
4/ Familiaux : cancer du sein familial : oui :
non :
Type :
Mère :
sœur :
Autres :
Diagnostic positif
A/Diagnostic clinique :
1/ Interrogatoire :
Motif : -sein droit :
- sein gauche :
- Tumeur :
- Mastodynie :
- Modifications cutanées : rougeur :
Peau d’orange :
-Ecoulement mammelonnaire :
- Adénopathie axillaire :
- Gros bras :
- Autres :
Evolution :
-début
-allure évolutive :
2/Examen clinique :
Inspection :- modification des contours du sein
-Asymétrie des seins :
- Asymétrie des mamelons :
-Signes inflammatoires : rougeur :
Peau d’orange :
Autres :
Palpation :
1/signes inflammatoires :
Chaleur :
douleur :
2/Siège :
3/limites : mal limitée :
Bien limitée :
97
4/Consistance :
5/mobilité : Oui :
Non :
6/Nombre :
7/Écoulement :
oui :
non :
Caractères :
8/Adénopathies :
oui :
non :
Siège :
Caractères :
3/Examen général :
-Pleuro-pulmonaire : normal
Anomalies
-Abdominal
: normal
Anomalies
-Osseux
: normal
Anomalies
B/Diagnostic paraclinique :
1/ Radiologie :
¤Mammographie
Opacité :
oui
non
Caractères :
Microcalcifications
oui
non
Caractères :
Autres:
Conclusion : opacité suspecte :
Oui :
¤Échographie mammaire :
non :
oui
ACR :
non
Anomalies :
Caractéristiques échographiques :
¤Autres :
Conclusion : opacité suspecte :
Oui :
non :
ACR :
98
2/ Histologie :
¤Cytologie mammaire :
Cellules malignes :
¤Résultats de la biopsie :
nodule
adénopathie
oui :
non :
maligne :
bénigne
-Caractère infiltrant :
oui
non
-Type :
-récepteurs hormonaux :
oui
- HER2-neu : positif
non
négatif
3/Marqueurs tumoraux :
Bilan d’extension
- Radiographie pulmonaire : normale :
Anomalies :
- Échographie abdominale : normale :
Anomalies :
- AUTRES:
Stadification
TNM :
PEV :
Facteurs pronostiques
- Taille :
- Statut ganglionnaire :
-Grading SBR :
-Embols lymphatiques et nécrose tumorale :
Non :
Oui :
-Récepteurs hormonaux :
-Age : <35ans :
oui
non
oui
non
- Ménopausée : oui :
non :
Pronostic :
Traitement
*Chirurgie :
type de chirurgie :-
En première intention :
en second intention :
*Chimiothérapie :
99
En première intention :
en 2ème intention :
*Radiothérapie :
*Hormonothérapie : oui :
Non :
Surveillance
100
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Copie de thèse sur le cancer inflammatoire du sein4

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