PRIME A L`ACHAT D`UN BROYEUR DE VEGETAUX FORMULAIRE

PRIME A L’ACHAT D’UN BROYEUR DE VEGETAUX
FORMULAIRE DE DEMANDE
1- DONNEES RELATIVES AU DEMANDEUR
Nom, prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Compte bancaire n° : ……………………………………………………………………………………………………………………………
2- DONNEES RELATIVES AU BROYEUR DE VEGETAUX
Type de broyeur de végétaux acheté : ……………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Puissance : ……….……..Watts – Section diamètre intérieur : ……….... mm
– Label CE oui ou non ?
Prix d’achat TVAC : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Date d’achat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3- DOCUMENTS A JOINDRE
1.
Copie du ticket de caisse mentionnant l’article ou copie de la facture au nom du demandeur
2.
Copie de l’impression papier de la carte d’identité électronique du demandeur
Walhain, le …………………………..
Signature du demandeur :
A renvoyer à :
Service Environnement – Administration communale de Walhain - Place Communale, 1 - 1457 Walhain