Formulaire de demande de Prime pour l`achat d`un broyeur de

Formulaire de demande de Prime
pour l’achat d’un broyeur de
végétaux
1- DONNEES RELATIVES AU DEMANDEUR
Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Compte bancaire n° : …………………………………………………………………………………………………………….
2- DONNEES RELATIVES AU BROYEUR DE VEGETAUX
Type de broyeur de végétaux acheté : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Puissance : ……….……..Watts – Section diamètre intérieur : ……….... mm
Label CE : oui ou non ?
Prix d’achat TVAC : …………………………………………………………………………………………………………………
Date d’achat : …………………………………………………………………………………………………………………………
3- DOCUMENT A JOINDRE
1. Copie de la facture originale laquelle précisant le type exact de broyeur de
végétaux et son prix.
Waterloo, le …………………………..
Signature du demandeur :
A renvoyer à
Service Eco-conseil – Administration communale de Waterloo – Rue François Libert 28 –
1410 Waterloo