Dossier de candidature - Université de Picardie Jules Verne

Photo
d'identité
DOSSIER DE CANDIDATURE
Année Universitaire 2011 - 2012
LICENCE PROFESSIONNELLE : INTERVENTION SOCIALE :
Spécialité : métiers de l’insertion et de l’accompagnement social
Parcours : Aide à l’insertion professionnelle
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
Nom patronymique.................................... ….Prénom …………………………………………………….
Nom d'usage (marital) .....................................
Sexe M
❒
F
❒
Date de naissance ..........................................Ville de naissance……………………………………….
N° S.S. ........................................... .................Nationalité (*)…………………………………………….
Situation de famille...........................................marié(e)
❒ célibataire ❒
.........................................................................divorcé (e)
❒
concubinage
veuf (ve)
❒
❒
Adresse personnelle ………………………………………………………………………………………….
Code Postal .............. Ville………………………………………….……………………………………..
Télécopie ………………………..Port ……………………………e.mail………………………………….
SITUATION DU CANDIDAT
Salarié ❒
Demandeur d'emploi ❒
autre ❒ (précisez)………………………
Qualification professionnelle………………………………………………………………………………….
Profession actuelle …………………………………………………………………………………………….
Employeur (raison sociale) …………………………………………………………………………………..
Adresse de votre employeur …………………………………………………………………………………
Code postal ..................... Ville .................................. …………………………………………………
Situation du candidat demandeur d'emploi
Sans emploi depuis le ……………………date d'inscription au pôle emploi…………………………….
Adresse complète et téléphone de votre agence ANPE :
…………………………………………………………………………………………………………………
Dernier emploi occupé ……………………………………………………………………………………..
Activité antérieure :
- Chef d'entreprise ou travailleur indépendant ❒
- Technicien, agent de maître ❒
- Employé, ouvrier ❒
- Cadre ou profession libérale ❒
- Autres professions intermédiaires ❒
Activité de l'entreprise ……………………………………………………………………………………..
Taille de l'entreprise en nombre de salariés……………………………………………………............
Etes vous bénéficiaire du RSA : oui ❒
non ❒
Percevez-vous des indemnités ASSEDIC ? oui ❒
non ❒
si oui, précisez : allocation de retour à l’emploi ❒
allocation de solidarité spécifique ❒
autre ❒
numéro identifiant ASSEDIC…………………...…………..
Situation du candidat salarié
Durée totale de l'activité professionnelle rémunérée et non rémunérée……………………………
Quel est l'emploi que vous occupez ? ………………………………………………………………….
Activité de l'entreprise ……………………………………………………………………………………
Taille de l'entreprise en nombre de salariés……………………………………………………..........
ETUDES ANTERIEURES
Baccalauréat :
Intitulé ……………………………………année…………………………mention…………………………..
Diplôme(s) présenté(s) pour l'entrée en formation
Bac +2 ❒
licence ❒
maîtrise ❒
autres ❒
Intitulé exact du diplôme ……….……………………………………………………………………………...
année………………………mention……………….……… spécialité……….……….…………………….
lieu d'obtention………………………………………………………………………………………………….
STAGE(S) DE FORMATION NON SANCTIONNE(S) PAR UN DIPLOME : attestations
recommandées (lieu, type d'établissement, durée…)
.............................................................................................................................................. …………
FORMATIONS COMPLEMENTAIRES: (Séminaires, journées d’étude, stages de formation ou de
perfectionnement,....)
.............................................................................................................................................. …………
FINANCEMENT ENVISAGE POUR LA FORMATION
Qui prend en charge les frais de formation ?
Personnel ❒
Votre employeur
❒
Autre
❒
Précisez (exemples : FONGECIF, ….) ………………………………………………………
Relevez-vous d'un dispositif de Formation professionnelle ?
Salarié : Plan de formation ❒
Congé individuel de formation ❒
Autre ❒
- Précisez : .......................................................................................................................... …
Nom et Adresse de l'organisme susceptible de prendre en charge le coût de la formation :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal ............................................ Ville ……………………………………………………………
............................................................ Télécopie ……………………………………………………..
Nom de la personne à contacter : ………………………………………………………………………….
COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT L'EXISTENCE DE LA DEP OU DE
LA FORMATION ?
❒ Publicité ❒ relation ❒ Internet ❒ organisme (lequel)………………………….......................
autre (précisez)………………………………………………………………………………………
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
1. Une lettre de motivation précisant les raisons pour lesquelles vous sollicitez une inscription au
diplôme de …………………………...…………………………………………………………………….
2. Copie de chaque diplôme ou attestation de diplôme
3. Attestation(s) de stage de formation accompagnée(s) du programme (le cas échéant)
4. Un curriculum vitae avec mention détaillée de votre expérience professionnelle
5. Copie de la carte nationale d'identité ou passeport ou livret de famille ou certificat de nationalité
6. 2 photos d'identité au format standard
7. 4 enveloppes timbrées, libellées à votre adresse (22,9 x 16,2)
8. Attestation de prise en charge par l’employeur dûment complétée et signée (imprimé joint au
dossier)
TOUT DOSSIER NON COMPLET NE SERA EXAMINE
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans le présent
dossier.
Nom & prénom ..…………………………… signature :
Date …………………………………………
DOSSIER DE CANDIDATURE A RETOURNER A :
Dossier reçu le
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
DIRECTION DE L'EDUCATION PERMANENTE
Secteur Santé Social
A l’attention de Sylvie STROH
10 rue Frédéric Petit - 80048 AMIENS CEDEX 1
03 22 80 69 20 - Fax : 03 22 80 84 11
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE :
Visa du Responsable pédagogique :
Visa de l'Ingénieur d'études :
AVIS : ❒ favorable
❒ défavorable
DATE ……………………………….
PDirection de l’Education Permanente
10, rue Frédéric Petit
80048 AMIENS Cedex 1
Tél : 03 22 80 81 39
Fax : 03 22 80 84 11
[email protected]
www.u-picardie.fr/dep
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Le soussigné : …………………………………………………………………………………………………...
Qualité : …………………………………………………………………………………………………………..
Etablissement : ………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Numéro de SIRET :...............................................................................................................................
ACCEPTE la prise en charge totale du coût de la préparation de la licence professionnelle intervention
sociale
De Mme, Melle, Mr : ……………………………………………………………………………………………
S’élevant à : 4202,00 + les droits d’inscription administrative à l’Université de Picardie Jules Verne pour
2010/2011 : 178,57 euros
FINANCEUR si différent de l’employeur :
Nom :……………………………………………………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Numéro de SIRET :……………………………………………………………………………………………..
Date de facture souhaitée : …………………………………………………………………………
Ou
Date (s) des échéances :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
En cas d’abandon, la totalité du coût reste dû, aucun remboursement ne sera effectué.
Fait à ………………………………………………, le………………………………………………………….
Signature et cachet (de l’entreprise qui prend en
charge la formation)
La convention de formation et la facture devront être adressées à :
……………………………………………………………………………………………………………………