formulaire inscription

INSCRIPTION AU SEMINAIRE :
Logiciel de gestion de Cabinet Médical
Groupe Medintux
Seront pris en charge la location de la salle, le repas, les collations, la location des
ordinateurs si besoin.
Pour vous inscrire merci de transmettre au plus tôt à notre secrétariat par courrier
postal :
- le formulaire d’inscription rempli,
- un cheque de caution de 200 euros qui vous sera restitué à votre arrivée
- impérativement une copie de attestation de cotisation au Fond d’Assurance
Formation auprès de l’URSSAF (envoyée en début d’année ou a réclamer à son
URSSAF),
- une feuille de soin barrée ou sa copie.
à l’adresse suivante :
MG Form Paca
Technopole du Moulin - Bât 3
Rond-point du Canet de Meyreuil
MEYREUIL 13590
Tel : 04 42 20 40 20
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU SEMINAIRE :
Logiciel de gestion de Cabinet Médical Groupe Medintux
Organisateur pour MG Form PACA : Giuly Didier
Intervenant : Dr Roland Sevin
Date : samedi 6 et dimanche 7 Décembre 2014
Lieu : Hotel Best Western de l’Isle sur Sorgues
NOM – PRENOM :
………………………………………………………………………………………………
ADRESSE :
…………………………………………………………………………………………………
……..
TELEPHONE : …………… EMAIL : ………….…… SPECIALITE : ………………….
□ Je participerai à la seule journée du samedi 6 décembre
□ Je participerai au samedi 6 et dimanche 7 decembre
□ Je souhaite un ordinateur
□ Je porterai mon ordinateur
□ Je souhaite une réservation d’hôtel pour le samedi 6 qui sera à ma charge
(tarif de groupe : 85 euros pour chambre simple)
□ Je ne souhaite pas de réservation d’hôtel
□ Je souhaite une réservation de repas le samedi soir (à ma charge)
□ Je ne souhaite pas de réservation de repas le samedi soir
DATE TAMPON SIGNATURE
LISTE DES ANTENNES DÉPARTEMENTALES URSSAF
POUR L’OBTENTION D’UNE ATTESTATION URSSAF
Contacter l’antenne URSSAF qui correspond à votre département et demander qu’il
vous soit adressé l’attestation de versement de la contribution au Fonds d'Assurance
Formation (FAF) pour l'année 2013.
URSSAF ALPES DE HAUTES PROVENCE (04)
04 92 30 24 02 Villa Chapultepec
12 rue Alphonse
Richard 04009
DIGNE LES BAINS Cedex
URSSAF HAUTES ALPES (05)
08 10 00 43 56 10
Boulevard Georges Pompidou
05000 Gap
URSSAF ALPES MARITIMES (06)
04 93 18 55 69
152 Avenue Californie
06200 Nice
URSSAF BOUCHES DU RHÔNE (13)
04 91 83 52 20
20 avenue Viton
13009 Marseille
URSSAF VAR (83)
04 94 41 86 86
42 Rue Emile Ollivier
83000 Toulon
URSSAF VAUCLUSE (84)
04 90 89 97 97
5 Rue François 1er
84000 Avignon