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REQUEST FOR CREDIT RATING BENSUS INTERNATIONAL
BENSUS INTERNATIONAL 5000 CHEMIN ST. FRANCOIS MONTREAL, QUEBEC H4S 1J8 PHONE: 514-344-1616 FAX: 514-344-3961 REQUEST FOR CREDIT RATING COMPANY INFORMATION Name of company: _______________________________ Contact: ____________________ Address: ____________________________________ Title: __________________ City: __________________ Nature of business: _________________ Province: _____________ In business since: __ Postal code: ____________________ Number of employees: ________ Telephone: ________________ Federal tax number: ________________ Fax: ________________________ Provincial tax number: ______________ Email Address: ______________________________ BANK INFORMATION Name of Bank: ___________________ Telephone: ___________________ Address: ________________________ Transit #: __________ Account #: _________ REFERENCES OF SUPPLIERS Name of company: ____________________ Telephone: __________________ Address: ____________________ Contact: ___________________ Name of company: ____________________ Telephone: __________________ Address: ____________________ Contact: ___________________ Name of company: ____________________ Telephone: __________________ Address: ____________________ Contact: ___________________ I hereby, authorize Bensus International or its representatives to take all necessary information for the opening of my credit account. I hereby, declare all information given to be accurate and true. SIGNATURE OF CUSTOMER: _____________________________ DATE: _________________ PLEASE FAX BACK TO→ 514-344-3961 OR EMAIL TO [email protected] BENSUS INTERNATIONAL 5000 CHEMIN ST. FRANCOIS MONTREAL, QUEBEC H4S 1J8 PHONE: 514-344-1616 FAX: 514-344-3961 FORMULAIRE D'INFORMATION DE CRÉDIT L'INFORMATION DE COMPAGNIE Nom de la compagnie: ______________________________ Personne à contacter: ____________________ Adresse: ____________________________________ Titre: __________________ Ville: __________________ Nature de l'entreprise: _________________ Province: _____________ En affaire depuis: __ Code postale: ____________________ Nombre d'employés: ________ Téléphone: ________________ No de taxe fédérale: ________________ Télécopieur: ________________________ No de taxe provinciale: ______________ Courriel: ______________________________ INFORMATION BANCAIRE Nom de la banque: ___________________ Téléphone: ___________________ Adresse: ________________________ # Transit: __________ # compte: _________ L'INFORMATION DE COMPAGNIE Nom de la compagnie : ____________________ Téléphone: __________________ Adresse : ____________________ Nom du contact: ___________________ Nom de la compagnie : ____________________ Téléphone: __________________ Adresse : ____________________ Nom du contact: ___________________ Nom de la compagnie : ____________________ Téléphone: __________________ Adresse : ____________________ Nom du contact: ___________________ J'autorise Bensus International ou ses représentants, à prendre tous renseignements qu'ils jugeront nécessaires pour l'ouverture de mon compte. Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts. SIGNATURE DE CLIENT : __________________________________ DATE de: ________________ SVP ENVOYER DE NOUVEAU À→ 514-344-3961 OU COURRIEL À [email protected]
