fly board world cup doha 2012

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fly board world cup doha 2012
FLYBOARD WORLD CUP
Réservé à l'organisation
DUBAI
In December 4th to 6th 2014
FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM
A RETOURNER AVANT LE 26 OCTOBRE 2014 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 26 TH 2014
NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classements
NAME of the TEAM to be on classifications
INFORMATIONS / DATA
PILOTE / RIDER
Catégorie/Category :
Pro
Femmes/Ladies
Vétérans (plus de 40 ans)/Veterans (more than 40 years old)
PHOTO
Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier
Please add a picture on .jpg format or send it by mail
SEXE (Homme/Femme)
GENDER (Male/Female)
NOM
NAME
PRENOM
FIRSTNAME
ADRESSE
ADDRESS
CODE POSTAL
POSTAL CODE
VILLE
CITY
PAYS
COUNTRY
Téléphone domicile
Home telephone number
Téléphone bureau
Office telephone number
Fax
Fax
GSM
GSM
Email
Email
DATE DE NAISSANCE
DATE OF BIRTH
LIEU DE NAISSANCE
PLACE OF BIRTH
NATIONALITE
CITIZENSHIP
N° de PASSEPORT
PASSPORT N#
Lieu d'émission
Place of issue
Date d'émission
Date of issue
Date d'expiration
Expires on
Groupe sanguin / Rhésus
Blood group / Rhesus
CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
NOM / PRENOM
NAME / FIRSTNAME
LIEN DE PARENTE
RELATIONSHIP
TELEPHONE
TELEPHONE
PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST
PARTENAIRES / SPONSORS
Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engager
sur le la Coupe du Monde Fly Board 2014 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en cas
d’accident corporel.
I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact.
I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2014 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanating
from any accidents to persons.
NOM / NAME
Prénom / Firstname
DATE :
Signature / précédée de la
mention "Lu et approuvé"
Signature with the mention "read and approved"
ZAPATA RACING
39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE
Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45
Email : [email protected]
www.zapata-racing.com

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