fly board world cup doha 2012
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FLYBOARD WORLD CUP Réservé à l'organisation DUBAI In December 4th to 6th 2014 FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM A RETOURNER AVANT LE 26 OCTOBRE 2014 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 26 TH 2014 NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classements NAME of the TEAM to be on classifications INFORMATIONS / DATA PILOTE / RIDER Catégorie/Category : Pro Femmes/Ladies Vétérans (plus de 40 ans)/Veterans (more than 40 years old) PHOTO Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier Please add a picture on .jpg format or send it by mail SEXE (Homme/Femme) GENDER (Male/Female) NOM NAME PRENOM FIRSTNAME ADRESSE ADDRESS CODE POSTAL POSTAL CODE VILLE CITY PAYS COUNTRY Téléphone domicile Home telephone number Téléphone bureau Office telephone number Fax Fax GSM GSM Email Email DATE DE NAISSANCE DATE OF BIRTH LIEU DE NAISSANCE PLACE OF BIRTH NATIONALITE CITIZENSHIP N° de PASSEPORT PASSPORT N# Lieu d'émission Place of issue Date d'émission Date of issue Date d'expiration Expires on Groupe sanguin / Rhésus Blood group / Rhesus CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY NOM / PRENOM NAME / FIRSTNAME LIEN DE PARENTE RELATIONSHIP TELEPHONE TELEPHONE PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST PARTENAIRES / SPONSORS Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engager sur le la Coupe du Monde Fly Board 2014 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en cas d’accident corporel. I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact. I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2014 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanating from any accidents to persons. NOM / NAME Prénom / Firstname DATE : Signature / précédée de la mention "Lu et approuvé" Signature with the mention "read and approved" ZAPATA RACING 39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45 Email : [email protected] www.zapata-racing.com