Allergie aux Fruits à Coque: l`indispensable!!! A. JUCHET

Allergie aux Fruits à Coque: l’indispensable!!!
A. JUCHET
A. Juchet, A. Chabbert
Réunion ASPPIR, 16 Novembre 2012
Mais qu’est ce qu’un FAC?
 Fruits disposant d’une coque solide et imperméable
(Fruits « à écale »)
 Fruits secs indéhiscents ou akènes
Noisette
Noix de cajou
 Graines de fruits
Charnus: Amande
Ou moins charnus: Noix, Pistache
 Tree-nuts: FAC= Fruits secs oléagineux
 Nuts: FAC et Arachide
Les FAC appartiennent à des familles botaniques variées
Pinophyta
Pinus pinea
Noix de coco
Pignon de pin
Dilleniidae
Cocos
nucifera
Magnoliophyta
Magnoliopsida
Noix de
muscade
Rosidae
Hamamelidae
Lecythidales
Fabales
Protéales
Rosales
Sapindales
Lecythidaceae
Fabaceae
Proteaceae
Rosaceae
Anacardiaceae
Betulaceae
Bertholletia
excelsa
Noix du brésil
Miristica
fragans
Fagales
Juglandales
Fagaceae
Juglandaceae
Arachis
hypogaea
Macadamia
integrifolia
Prunus
dulcis
Anacardium
occidentale
Corylus
avellana
Castanea
sativa
Juglans
regia
Arachide
Noix de
Macadamia
Amande
Noix de
Cajou
Noisette
Châtaigne
Noix
Pistacia
vera
Caraya
illinoinensis
Pistache
Noix
de Pécan
Cas cliniques
 Océane, 2 ans ½
 Marine, 12 ans
 Toulousaine
 Toulousaine arrivant de la région  ATCD de DA modérée
 Urticaire généralisée, angio‐
œdème du visage et crise d’asthme à la crèche après avoir mangé une tartine de Nutella°
Lilloise
 ATCD de rhino‐conjonctivite de Février à Avril
 Prurit endo‐buccal à l’ingestion de chocolat à la noisette
Quel point commun? Quelle différence?
Les deux sont allergiques à la noisette!!!
 Océane
 Marine
 Sensibilisation par voie digestive
 Sensibilisation respiratoire
 Signes cliniques sévères
 Signes cliniques modérés: Sd Oral
 Pas de pollinose associée
 Pollinose associée
 AA de type 1
 AA de type 2
 Allergène résistant à la digestion
 Allergène détruit par la digestion
 Plus fréquente chez le jeune  Plus fréquente chez l’adulte
enfant
Sd Oral, allergie croisée bétulacées
Pas de pertinence
Doser Bet v1
Doser Broméline
PR10
Cor a1
Sucres
CDD
Protéines de stockage
Cora9
Cora11
Cor a14
Peu de pertinence
Doser Bet v2
Ou Phlp12
Profilines
Cor a2
LTP
Cora8
Doser Cor a8, Pru p3
Doser Arah1, 2, 3
AA sévère
Fruits cuits et crus
Allergie sévère, réaction fruits cuits
et crus
Cupines
Source
11 S légumines
7S vicilines
Prolamines
2S Albumines
LTP
Hom des pollens
Profiline
PR‐10
Oléosine
s
Autres
Noix de Cajou
Ana o 2
Ana o 1
Ana o 3
Pistache
Pis v 2
Pis v 5
Pis v 3
Pis v 1
Noisette
Cor a 9
Cor a 11
Cor a 14
Cor a 8
Cor a 2
Cor a 1
Amande
Pru du 6
Pru du congl
Pru du 2S
Pru du 3
Pru du 4
Pru du 1
Pru du TLP
Pru du 5
Noix
Jug r 4
Jug r 2
Jug r 1
Jug r 3
Noix du Brésil
Ber e 2
Cas s 1
Cas s 5
Cas s LTP
Noix de Pécan
Pis v 4
(SOD)
Cor a TLP
Ber e 1
Car i 1
Coc n
Noix de coco
Chataigne
Cor a 12
Cor a 13
Cas s 8
Les allergies croisées entre les FAC
 AA multiples fréquentes:
 63% allergie à un seul FAC, 22% à deux FAC, 15% > 2 FAC
Sicherer, pediatrics 1999
 1/3 allergie croisée avec Arachide
Ewan , BMJ 1996
 Parenté botanique:
 Noix de cajou et pistache
 Noix et noix de pécan
 Homologie moléculaire: Rouge, Rev Fr Allergol 2011
 Concordante avec la parenté botanique:
 Ana o1 et Pis v3
 Ou pas!!:
 Ara h2 et 6, Ana o3 et Cor a14: Albumines 2 S
Epidémiologie
 Allergies les plus fréquentes:
 France: noisette et noix de cajou, USA: noix et noix de
cajou, UK: Noix du Brésil
 4ème AA de l’enfant en France (CICBAA):




2,7% des AA entre 0 et 1 an
4,4% entre 1 et 3 ans
10,2% entre 3 et 15 ans
15,7 % chez l’adulte
 Anaphylaxie sévère (RAV):
 2002: 14% dues aux FAC
 2011: 22,4% (noix de cajou: 10% des cas déclarés)
Diagnostic de sensibilisation
Prick tests
•Extrait
•Ou Natif
IgE
spécifiques
Noix, noisette,
esde
amande, noix
cajou,
pistache
IgE spécifiques des allergènes
moléculaires
rCora1
rCora8
rBere1
ISAC 112
rAnao2, rBere1,
rCor a1.04
rCor a8 nCor a9
nJugr1, nJugr2,
nJugr3,
L’association de PT> à 8 mm avec des IgE> à 15 kU/l serait corrélée à 95%
de TPO positifs (Clark, Clin Exp Allergy 2003)
Diagnostic d’allergie
 Test de provocation oral
 Pour affirmer ou infirmer l’allergie en cas de sensibilisation
 Milieu hospitalier
 Même si les PT sont > à 8 mm et les IgE sont > à 15 kU/l
 Âge > 3 ans
 Parents et enfants motivés et acceptent l’idée de remanger l’aliment à l’issue du TPO
 S’il est négatif: sensibilisation sans allergie
 Continuer l’ingestion régulière de l’aliment
 S’il est positif, cela permet:
 D’adapter les conseils d’exclusion
 De fixer la dose réactogène
 De mettre en place une induction de tolérance
Adapter les conseils d’éviction
 Connaître les règles de l’étiquetage:
 Les FAC font partie des 14 aliments à étiquetage obligatoire en UE (Directive 2007/68/EC)
 Amande, noisette, noix, noix de cajou, noix de pécan, noix du Brésil, pistache, noix de macadamia, noix de Queensland
 Savoir ne pas tenir compte de « l’étiquetage de précaution »
 Connaître les situations à risque:
 Restaurants asiatiques
 Patisseries orientales
 Reconnaître le ou les FAC auquel on est allergique+++
Les différentes noix…
Que faut‐il savoir sur la noisette?
 La plus fréquente des allergies aux FAC en Europe
 Difficulté de reconnaissance du FAC+++
 Utilisée fraiche ou grillée
 Classique dichotomie Nord/Sud
 Allergie type 2 dans le Nord (PR10)
 Allergie type 1 dans le Sud (PS, LTP)
 Attention à ne pas restreindre le diagnostic au dosage Cor a1 et Cor a8
Et ça, c’est quoi???
La Noix de Cajou, bien sûr!!
 Famille des anacardiacées
 Allergie sévère:
 10% des cas déclarés RAV
 Touche surtout les enfants
 Allergène masqué
 Allergie croisée avec la pistache
 Si TPO positif à l’un des deux: inutile de tester l’autre..
Amande
 Famille des rosacées
 Allergie peu fréquente malgré une forte consommation ,
utilisée crue ou cuite
 Allergènes
 Majeur: amandine, légumine 11S (70% des prot)
 Autres prot de stockage, LTP, PR10, Profiline
 Sensibilisation possible par l’huile d’amande douce sur
dermatite atopique
L’avenir de la prise en charge
 9% de guérison spontanée seulement..
 L’éviction n’est pas la solution!!
 Désensibilisation sublinguale avec la noisette
Henrique, JACI 2005
 Induction de tolérance orale après TPO positif
 Parents et enfants motivés
 TU vérifiée
 Consommation quotidienne
ITO à la noisette
 TPO : dose réactogène
 Démarrer entre 1/5ème et 1/10ème de la dose
réactogène
 Puis augmenter progressivement à domicile jusqu’à la
moitié (ou plus!) de la dose réactogène
 Puis nouveau TPO 6 à 12 mois après
ITO à la noisette
 Utilisation de produits du commerce appréciés par les
enfants
 1 noisette pèse entre 800 mg et 1 gramme
 Si TPO positif: ITO avec les équivalences:




1 carré de chocolat au lait Milka: 40 mg de noisette
1 mikado aux éclats de noisette: 100 mg de noisette
1 chocobon de Kinder: 350 mg de noisette
Nutella°: contient 13% de noisette (1 c à c: environ 2 grammes
de noisette)
Utilisation possible de visuels à domicile
BJ Vlieg-Boerstra, Allergy 2008;63: 903-9
Informer les patients sur la quantité
réactogène…
L’éducation thérapeutique
 Objectifs variables en fonction de l’âge
 Référentiel de compétence du GRETAA (Rev Fr Allergol 2009; 49: 239-43)
 Dire que l’on a une allergie alimentaire et à quoi
 Montrer le ou les FAC auquel on est allergique
 Repérer les FAC interdits à la lecture des étiquettes
 Refuser un aliment suspect ou interdit en toutes circonstances
 Repérer les premiers signes d’allergie
 Prévenir un adulte référent, savoir ou est la trousse d’urgence
 Savoir utiliser la TU
 Manipuler l’Anapen Trainer, inhaler correctement son B2