Exemple de certificat médical en français et en - af

BOITE A OUTILS
Association Française des Polyarthritiques
& des Rhumatismes Inflammatoires Chroniques
EXEMPLE DE CERTIFICAT
MEDICAL POUR LE TRANSPORT
DES SERINGUES OU STYLOS
9, rue de Nemours - 75011 Paris
E-mail : [email protected] - www.polyarthrite.org
Tél. : 01 400 30 200 - Fax : 01 400 30 209
Si vous devez voyager avec votre matériel d'injection, il peut
vous être demandé un certificat médical justifiant le transport de
seringues ou de stylos injecteurs nécessaires à votre traitement.
Vous trouverez ci-dessous un exemple de certificat médical, à
faire faire par votre médecin avant votre départ.
Si vous devez voyager en avion, nous vous suggérons de
contacter quelques jours avant votre départ la compagnie
aérienne afin de savoir quelle procédure est appliquée pour le
transport du matériel piquant (en soute, à confier au personnel
de cabine,…) et celui de vos anti-TNF alpha.
EXEMPLE DE CERTIFICAT MEDICAL EN FRANÇAIS
Dr Michel M.
Adresse et Tel
Je soussigné, Dr Michel M., certifie que Madame,
Mademoiselle, Monsieur….. (Nom, Prénom) est polyarthritique
et a besoin du matériel d'injection ainsi que du traitement
suivant :… (nom du médicament).
Date et signature
EXEMPLE DE CERTIFICAT MEDICAL EN ANGLAIS
Dr Michel M.
Adresse et Tel
I, the undersigned, Doctor Michel M., certify that Mrs, Miss,
Mr ......(Surname and Name) has rheumatoid arthritis and is
treated with .... (nom du médicament).
For his treatment he must carry syringes.
Date et signature