Antrag auf verkehrsbehördliche Anordnung zur
Transcription
Antrag auf verkehrsbehördliche Anordnung zur
Per E-Mail senden Stadt Seesen Ordnungs- u. Gewerbeabt. Marktstraße 1 38723 Seesen Formular drucken Sachbearbeitung und Auskünfte: Claudia Behnisch Tel. 05381/75-250 Fax 75-270 E-Mail: [email protected] Antrag auf verkehrsbehördliche Anordnung zur Sicherung von Arbeitsstellen Anmeldung einer Baumaßnahme im Rahmen der Dauergenehmigung für Tagesbaustellen Vom Antragsteller auszufüllen Lage der Arbeitsstelle ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Baumaßnahme _________________________________________________________ Antragsteller, Firma: _________________________________________________________ verantwortl. Bauführer/Polier (Nachweis der Fachkunde nach ZTV-SA 97): _________________________________________________________ Adresse, Handy-Nr. _________________________________________________________ Dauer der Arbeiten: _________________________________________________________ Auftraggeber: _________________________________________________________ Die Genehmigung des Straßenbaulastträgers / Grundeigentümers zur Durchführung der Arbeiten liegt vor liegt nicht vor Vom Antragsteller auszufüllen Erforderliche Sicherungsmaßnahmen: Gehweg/Radweg teilweise Sperrung Fahrbahn geringe Einengung Sperrung eines Fahrstreifens Sonstige Maßnahmen erforderlich Umleitung Ampelschaltung Beschilderung nach: Vollsperrung Vollsperrung __________________________________ RSA __________________________________________________ Beschilderungspläne sind dem Antrag beizufügen! Der beantragte Beschilderungsplan ist auf die tatsächliche, vorab gesichtete Örtlichkeit der Baustelle durch den Antragsteller/Firma abgestimmt wurden! -b.w.- -2- Es wird erklärt: Der Antragsteller bzw. die bauausführende Firma haftet für sämtliche Schäden, die durch die Ausübung der Befugnis aus der verkehrsbehördlichen Anordnung entstehen und entbindet den jeweiligen Straßenbaulastträger und die Stadt Seesen von jeglicher Haftung. Mir ist bekannt, dass die Einrichtung einer Arbeitsstelle im öffentlichen Straßenraum ohne entsprechende verkehrsbehördliche Genehmigung eine Ordnungswidrigkeit darstellt und mit Bußgeld geahndet werden kann. _______________________ Ort, Datum ________________________________ Unterschrift Antragsteller, Firmenstempel Bearbeitungsbogen der Verkehrsbehörde (nur von dieser auszufüllen) Anhörung / Beteiligung Dritter: Polizeikommissariat Seesen Frankfurter Straße 4 38723 Seesen mit der Bitte um Stellungnahme übersandt. Bemerkungen: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Nds. Landesbehörde f. Straßenbau und Verkehr Geschäftsbereich Goslar Am Stollen 16 38640 Goslar mit der Bitte um Stellungnahme übersandt. Bemerkungen: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Linienverkehr wird durch die Baumaßnahme betroffen. Absprache mit RBB / Fa. Pülm getroffen Information an Leitstelle Goslar und Rettungsdienst Krankenhaus Tageszeitung informieren Sonstiges: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________ (Datum, Handzeichen)